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    踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及修復(fù)對關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力的影響

    2018-01-06 02:32:26王守赟萬葉阮文禮王慶華
    山東醫(yī)藥 2017年48期
    關(guān)鍵詞:距骨鉚釘踝關(guān)節(jié)

    王守赟,萬葉,阮文禮,王慶華

    (大連市第二人民醫(yī)院,遼寧大連116011)

    踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及修復(fù)對關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力的影響

    王守赟,萬葉,阮文禮,王慶華

    (大連市第二人民醫(yī)院,遼寧大連116011)

    目的探討踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及修復(fù)對關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力的影響。方法將正常踝關(guān)節(jié)標(biāo)本100個隨機(jī)分為五組,每組10個。A組保留原本的踝關(guān)節(jié)韌帶;B組切斷下脛腓聯(lián)合前韌帶;C組切斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶和下脛腓聯(lián)合前韌帶;D組在C組處理基礎(chǔ)上,用螺絲固定下脛腓聯(lián)合損傷韌帶,采用縫合鉚釘修復(fù)三角韌帶;E組在C組處理基礎(chǔ)上,僅用螺絲固定下脛腓聯(lián)合損傷韌帶。采用QX-W400生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)檢測各組在背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力。結(jié)果背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積由大到小依次為A、D、E、B、C組,關(guān)節(jié)面應(yīng)力由小到大依次為A、D、E、B、C組,組間比較P均<0.05。結(jié)論踝關(guān)節(jié)韌帶損傷時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積減少、關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加,且損傷越嚴(yán)重上述變化越明顯;及時(shí)修復(fù)受損傷韌帶包括三角韌帶,可減少應(yīng)力面積,改善其生物力學(xué)環(huán)境。

    踝關(guān)節(jié)損傷;韌帶損傷;韌帶修復(fù);關(guān)節(jié)面受力面積;關(guān)節(jié)面應(yīng)力

    踝關(guān)節(jié)由距骨、脛骨及腓骨構(gòu)成,是軀體與地面接觸的重要部位。踝關(guān)節(jié)依靠韌帶保持穩(wěn)定,韌帶發(fā)生斷裂或扭傷則破壞踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)韌帶由外側(cè)向內(nèi)側(cè)分別為外側(cè)韌帶、前后脛腓下聯(lián)合韌帶、骨間韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶(即三角韌帶)。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷在臨床上較為常見,其中大部分為外側(cè)韌帶損傷(約85%),多個韌帶同時(shí)損傷的情況較少。韌帶損傷未及時(shí)恰當(dāng)處理,將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[1~3]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)韌帶部分甚至全部受損時(shí),踝關(guān)節(jié)在背伸、內(nèi)翻、外翻、跖屈和中立位時(shí)均可出現(xiàn)生物力學(xué)改變,直接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)超越其生理范圍的活動,導(dǎo)致踝穴擴(kuò)大,距骨在踝穴內(nèi)移動,出現(xiàn)外旋傾斜及外移,持續(xù)加重的骨組織損傷可能導(dǎo)致退行性變。韌帶損傷的類型不同,對關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響亦不同。2016年3~ 5月,我們觀察了踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及修復(fù)對關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 材料與方法

    1.1 材料 ①踝關(guān)節(jié)標(biāo)本:人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本100個(浸泡于10%甲醛溶液中),由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部解剖教研室提供;通過X光片及肉眼觀察,踝關(guān)節(jié)外觀良好,無感染或骨折。標(biāo)本來源尸體男48例、女52例,年齡17~68歲,體質(zhì)量48~69 kg。②主要儀器:QX-W400生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)(上海企想檢測儀器有限公司),電子壓力傳感器(K-Scan 4000,TeKscan,Inc,USA),X光機(jī)(GE,Brivo XR385,USA),手術(shù)器械、解剖器具等(和弘手術(shù)器械上海有限公司)。

    1.2 標(biāo)本分組及處理 將踝關(guān)節(jié)標(biāo)本置于20~25 ℃環(huán)境中12 h[4,5]。隨機(jī)分為五組,每組10個。五組標(biāo)本來源者的性別、年齡均具有可比性。A組保留原本的踝關(guān)節(jié)韌帶;B組(韌帶部分損傷)切斷下脛腓聯(lián)合前韌帶[6];C組(韌帶全部損傷)切斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶和下脛腓聯(lián)合前韌帶[7];D組(三角韌帶修復(fù))在C組處理基礎(chǔ)上,用螺絲固定下脛腓聯(lián)合損傷韌帶,采用縫合鉚釘修復(fù)三角韌帶,將錨釘植入韌帶撕脫的距骨或內(nèi)踝處,在其尾部預(yù)置高強(qiáng)度不可吸收線進(jìn)行縫合,編織縫合斷端;E組(三角韌帶不修復(fù))在C組處理基礎(chǔ)上,僅用螺絲固定下脛腓聯(lián)合損傷韌帶。

    1.3 關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力檢測 將各組踝關(guān)節(jié)標(biāo)本固定于QX-W400生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī),切開皮膚顯露關(guān)節(jié)腔,置入電子壓力傳感器,注意避免損傷關(guān)節(jié)、肌腱和韌帶[8~11]。將電子壓力傳感器按照操作規(guī)范從關(guān)節(jié)腔部位置入,檢測過程中向標(biāo)本噴灑生理鹽水,減少組織損傷[12]。分別檢測各組在背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力[13,14]。試驗(yàn)重復(fù)3次,取平均值。

    2 結(jié)果

    2.1 各組關(guān)節(jié)面受力面積比較 背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積由大到小依次為A、D、E、B、C組,組間比較P均<0.05。見表1。

    表1 各組關(guān)節(jié)面受力面積比較

    注:同體位下各組關(guān)節(jié)面受力面積比較,P均<0.05。

    2.2 各組關(guān)節(jié)面應(yīng)力比較 背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)面應(yīng)力由小到大依次為A、D、E、B、C組,組間比較P均<0.05。見表2。

    表2 各組關(guān)節(jié)面應(yīng)力比較

    注:同體位下各組關(guān)節(jié)面應(yīng)力比較,P均<0.05。

    3 討論

    人體自身的重量傳達(dá)到地面時(shí),主要經(jīng)過踝關(guān)節(jié)進(jìn)行傳遞,踝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、受力面積和關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力具有較好的穩(wěn)定性[15]。踝關(guān)節(jié)韌帶出現(xiàn)異常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力發(fā)生異常,且隨著關(guān)節(jié)活動的加劇而不斷加重和累積。如關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力增大、接觸面積減小、關(guān)節(jié)液流動情況改變時(shí)則引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損和營養(yǎng)不良,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損。

    本研究通過切斷下脛腓聯(lián)合前韌帶建立韌帶部分損傷模型,通過切斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶和下脛腓聯(lián)合前韌帶建立韌帶全部損傷模型,采用生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)檢測踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)即關(guān)節(jié)面受力面積及應(yīng)力。結(jié)果顯示,踝關(guān)節(jié)韌帶部分和全部損傷模型在背伸10°、內(nèi)翻20°、外翻10°、跖屈20°及中立位時(shí)關(guān)節(jié)受力面積均較正常對照A組減小,關(guān)節(jié)面應(yīng)力均較A組增加,且全部損傷模型變化更顯著;提示踝關(guān)節(jié)韌帶損傷造成關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。

    內(nèi)踝尖部、體部或距骨內(nèi)側(cè)發(fā)生撕裂時(shí)會導(dǎo)致三角韌帶嚴(yán)重?fù)p傷,其中距骨內(nèi)側(cè)面撕裂發(fā)生概率最高[16]。臨床發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)損傷后只有恢復(fù)三角韌帶的形態(tài)和張力,才能避免出現(xiàn)距骨外旋傾斜及向外移位,進(jìn)而保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;三角韌帶在損傷初期若未及時(shí)、恰當(dāng)處理,將嚴(yán)重影響后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]。但目前對于三角韌帶損傷的修復(fù)方法尚無定論。淺層的三角韌帶損傷多發(fā)生于中部橫行或內(nèi)踝前丘附著處,很少發(fā)生在扇形分布范圍以下的附著處。目前臨床常采用手術(shù)修復(fù)斷裂的內(nèi)側(cè)三角韌帶,修復(fù)工具主要是縫線或細(xì)鋼絲,縫合方法包括端端縫合和錨釘縫合[18]。首先經(jīng)距骨體部和頸部鉆孔以到達(dá)距骨竇,然后將縫線或細(xì)鋼絲經(jīng)骨孔穿出打結(jié)。深層撕裂部位發(fā)生在內(nèi)踝尖部,可以對內(nèi)踝部位進(jìn)行鉆孔,一般為兩個骨孔,將縫合完韌帶的修復(fù)工具由骨孔穿出;撕裂部位為體部時(shí),直接在其體內(nèi)進(jìn)行縫合即可。但上述傳統(tǒng)修復(fù)方式存在較大的弊端,縫線或細(xì)鋼絲易斷裂或折斷,對韌帶造成二次損傷;尤其是撕裂部位為距骨內(nèi)側(cè)面時(shí),對其進(jìn)行修復(fù)不僅對韌帶造成巨大創(chuàng)傷,且由于過長的骨孔使穿線比較繁瑣。隨著縫合鉚釘在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用,其適用范圍逐漸擴(kuò)大,對于韌帶損傷的修復(fù)亦取得較好的效果??p合鉚釘是鈦釘?shù)囊环N,末端帶尾線。與傳統(tǒng)修復(fù)方式相比,縫合鉚釘具有操作簡便、不需二次手術(shù)取出、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)。錨釘相比較于縫線和細(xì)鋼絲沒有任何刺激性,埋入軟骨組織不會對其造成影響,無需取出;錨體埋入時(shí)不需外側(cè)切開,對韌帶的損傷較小;錨體能夠牢固抓持骨質(zhì),促進(jìn)韌帶恢復(fù);縫合錨尾端4股不吸收線具有重建三角韌帶深層的作用,即使由于某些原因造成韌帶未能良好愈合,縫合鉚釘中至少2股尾線可以永遠(yuǎn)起到代替三角韌帶深層的作用。本研究對踝關(guān)節(jié)韌帶全部損傷模型采用縫合鉚釘修復(fù)三角韌帶,結(jié)果顯示修復(fù)三角韌帶組關(guān)節(jié)受力面積較未修復(fù)關(guān)節(jié)增加,關(guān)節(jié)面應(yīng)力較未修復(fù)關(guān)節(jié)減小;提示修復(fù)三角韌帶能改善距骨傾斜角,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

    綜上所述,踝關(guān)節(jié)韌帶損傷時(shí)關(guān)節(jié)面受力面積減少、關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加,且損傷越嚴(yán)重上述變化越明顯;及時(shí)修復(fù)受損傷韌帶包括三角韌帶可減少應(yīng)力面積,改善其生物力學(xué)環(huán)境,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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    王慶華(E-mail: yingkai1975@163.com)

    10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.024

    R684.7

    B

    1002-266X(2017)48-0072-03

    2017-06-30)

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