改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)在嚴重跟骨骨折畸形愈合中的應(yīng)用

王春明,陳勝,劉躍飛

(1.南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215228;2.蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院足踝外科,江蘇 蘇州 215104)

改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)在嚴重跟骨骨折畸形愈合中的應(yīng)用

王春明1,陳勝1,劉躍飛2

(1.南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215228;2.蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院足踝外科,江蘇 蘇州 215104)

目的分析改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)在嚴重跟骨骨折畸形愈合中的作用。方法選取嚴重跟骨骨折畸形愈合患者25例，均予以改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，術(shù)后早期適當給予踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察手術(shù)前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及足部功能改善情況；術(shù)后定期隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后12個月，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。術(shù)后隨訪(19.6±5.7)個月，患者切口均一期愈合，未見切口感染、皮緣壞死、跟骨骨質(zhì)外露等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，患者足部功能優(yōu)13例，良9例，差3例，優(yōu)良率高達88.0%。結(jié)論改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)具有入路安全、顯露清晰、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為嚴重跟骨骨折畸形愈合的良好選擇。

改良外側(cè)入路;畸形愈合;跟骨骨折;距下關(guān)節(jié);融合術(shù)

跟骨骨折通常由高處墜落或交通事故所致，約占全身骨折的1%～2%，其中75%存在距下關(guān)節(jié)損傷[1-2]。跟骨骨折后手法復(fù)位效果不佳或未復(fù)位往往造成跟骨畸形愈合，伴距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、后跟增寬、中足弓塌陷、跟腓撞擊等癥狀，可引起足跟腫脹、疼痛、行走困難，對患者生活質(zhì)量造成一定影響[3]。目前，臨床多采用跟骨外側(cè)入路截骨、距下融合等方式治療跟骨骨折畸形愈合，但因手術(shù)較為復(fù)雜，切口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥問題導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到限制。本研究通過對25例嚴重跟骨骨折畸形愈合患者實施改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2015年12月南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的嚴重跟骨骨折畸形愈合患者25例，其中男性18例，女性7例；年齡25～64歲，中位年齡42.8歲；高處跌傷19例，交通事故6例；右足14例，左足11例；Stephens-Sanders分型[4]：II 型14例，III 型11例；后足內(nèi)翻畸形15例，外翻畸形10例。

1.2 方法

所有患者均予以改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，具體操作如下：①腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，使患者取健側(cè)臥位，沿跟腱外緣和外踝后緣中線從踝關(guān)節(jié)上方6 cm處至外踝尖與足底連線中點做一縱行切口，長約6～8 cm；②骨膜下剝離在切口遠端處進行，以使跟骨外側(cè)壁顯露，跟骨外側(cè)壁的增寬畸形用骨刀去除，向前至跟骰關(guān)節(jié)，見圖1；③距下關(guān)節(jié)走行明確后，采用椎板撐開器使其撐開，跟骨上方和距骨下方壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面采用骨刀和刮匙去除。將距下關(guān)節(jié)間隙于距骨后緣水平撐開至1～2 cm，確保距骨第一跖骨角、距骨跟骨角在C型臂X線機透視下分別接近0°和30°，根據(jù)此高度對同側(cè)髂骨的髂嵴邊寬度進行修整；④將髂骨塊修整為內(nèi)側(cè)高外側(cè)低、前低后高的雙楔形狀后，在跟骨水平面中線偏內(nèi)側(cè)的距下關(guān)節(jié)面處將其置入。在距骨體外側(cè)擰入1～2枚空心釘導(dǎo)針，使距下關(guān)節(jié)固定；⑤位置確定后，擰入直徑為6.5 mm的空心釘，為使骨外側(cè)緣接近距骨，可適度加壓。經(jīng)植骨塊擰入另1枚空心釘，以使距下關(guān)節(jié)妥善固定。將松質(zhì)骨屑填滿于植骨塊前方及外側(cè)的距下關(guān)節(jié)中，跟骨外側(cè)壁創(chuàng)面用骨蠟進行封閉，若腓骨長短肌脫位，應(yīng)在外踝外側(cè)、跟骨外側(cè)壁進行充分切除；若腓骨長短肌黏連，應(yīng)對腓骨肌腱進行松解；若肌腱復(fù)位后仍脫位，可予以軟組織修補術(shù)。最后，放置引流管，逐層縫合并包扎傷口，見圖2。

術(shù)后一般不需石膏制動，引流管于48 h內(nèi)撤除。根據(jù)患者病情，術(shù)后早期適當給予踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。非負重性踝關(guān)節(jié)活動訓練可于術(shù)后第1天開始，2次/d，10 min/次；電動站立床訓練可于術(shù)后第3～6周開始，1次/d，30 min/次；通過助步器于術(shù)后第5～6周使患足不著地行走；電動站立床下負重訓練可于術(shù)后第7周開始，負重依次由體質(zhì)量1/10、1/5、1/4、1/3、1/2、2/3、4/5、100%依次進行，10 min/次；患足負重體質(zhì)量的1/10可于術(shù)后第7～10周開始，且負重于3～5個月內(nèi)逐漸增加，以增強植骨塊的抗應(yīng)力能力，加速關(guān)節(jié)愈合。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及足部功能改善情況，術(shù)前及術(shù)后12個月，分別對患側(cè)跟骨側(cè)位和軸位、負重側(cè)位和軸位進行X線片拍攝，距骨跟骨角通過負重側(cè)位X線片進行測量；術(shù)后，門診定期隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 判定標準

足部功能改善情況采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)進行評估，總分100分，評分越高表明足部功能恢復(fù)越好。優(yōu)：跖行足，踝-后足排列正常；良：跖行足，踝-后足明顯排列成角，無癥狀；差：非跖行足，嚴重排列紊亂，有癥狀[5]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS評分比較

與術(shù)前比較，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS評分均于術(shù)后12個月改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

時間距骨跟骨角(°)距骨第1跖骨角(°)AOFAS評分(分)術(shù)前16．2±2．917．1±2．734．2±8．0術(shù)后12個月22．8±2．1?8．4±2．3?82．6±7．7?

*P<0.01，與術(shù)前比較。

2.2 隨訪情況

本組患者術(shù)后共隨訪12～30個月，平均(19.6±5.7)個月，無1例發(fā)生失訪。患者切口均一期愈合，未見切口感染、皮緣壞死、跟骨骨質(zhì)外露等并發(fā)癥發(fā)生，見圖3。術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有4例患者腓骨肌腱嵌頓于跟骨外側(cè)壁內(nèi)，經(jīng)對跟骨外側(cè)壁部分突出進行切除、腓骨肌腱進行分離后疼痛明顯改善，且未見腓骨肌腱脫位發(fā)生。術(shù)后6個月，X線片示本組患者融合處均骨性愈合，未見內(nèi)固定物斷裂或松動發(fā)生，見圖4及圖5。

末次隨訪時，采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)對25例患者的足部功能改善情況進行評估，結(jié)果顯示優(yōu)13例，良9例，差3例，優(yōu)良率88.0%。

3 討論

跟骨骨折是一種復(fù)雜的后足骨折，在跗骨骨折中最常見。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療失敗或非手術(shù)治療不當在很大程度上可導(dǎo)致跟骨骨折后畸形愈合。距下關(guān)節(jié)面不平整、跟骨內(nèi)外翻、高度丟失及增寬等均為跟骨骨折畸形愈合的主要病理變化，這些變化通過改變后足運動軸而使踝關(guān)節(jié)和足跟部各關(guān)節(jié)關(guān)系發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致功能障礙[8]。患者行走時，前踝局部、跟骨外側(cè)及外踝前下方凹陷處可發(fā)生疼痛，行走困難，嚴重影響患者的生活和工作。

跟骨外側(cè)“L”形切口是跟骨骨折的傳統(tǒng)入路方式，對小隱靜脈屬支損傷較小，且在切口皮緣牽拉時張力較小，但在皮膚縫合時張力較高，術(shù)后容易引發(fā)切緣壞死[9-10]。這可能在于距下關(guān)節(jié)撐開術(shù)后皮膚切口的縫合張力增大，且非直線形切口尤其是“L”形轉(zhuǎn)角處張力分布不均，影響皮瓣的血液供應(yīng)[11]。信維偉等[12]通過比較外側(cè)斜形和“L”形切口治療跟骨骨折的療效，發(fā)現(xiàn)外側(cè)“L”形切口愈合較差，且切口并發(fā)癥發(fā)生率高達22.2%。本研究采用改良外側(cè)入路方式，即沿跟腱外緣和外踝后緣中線從踝關(guān)節(jié)上方6 cm處至外踝尖與足底連線中點做一縱行切口，長約6～8 cm，術(shù)中皮下組織不分離，以避免損傷腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱。與外側(cè)“L”形切口入路相比，改良外側(cè)入路具有以下優(yōu)點：①可使距下關(guān)節(jié)清晰顯露，同時對周圍軟組織損傷較?。虎诟峭鈧?cè)軟組織皮膚剝離較少，有助于減少皮緣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生；③距下關(guān)節(jié)容易被撐開，跟骨上方和距骨下方壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面也容易顯露，便于手術(shù)操作；④距下關(guān)節(jié)和跟骨問題可在同一切口進行解決，同時對腓骨長短肌黏連者可行腓骨肌腱松解；⑤術(shù)后一般不需石膏制動，早期可適當予以踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免了因長期臥床所致的并發(fā)癥；⑥關(guān)于撐開植骨的高度，皮膚切口要求不高。

距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)操作較為安全，能有效緩解疼痛，但術(shù)前需確認患者局部血管皮膚良好，且無其他相關(guān)疾病[13]。X線片上距骨跟骨角、距骨跟骨高度等均可作為評估足部功能的重要影像學指標。李逸群等[14]報道，癥狀的改善與畸形指標的矯正密切相關(guān)。本研究采用改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴重跟骨骨折畸形愈合患者，結(jié)果顯示與術(shù)前比較，患者距骨跟骨角、距骨第 1 跖骨角及AOFAS評分均于術(shù)后12個月改善；切口均一期愈合，未見感染、皮緣壞死、跟骨骨質(zhì)外露等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時，患者足部功能改善優(yōu)良率高達88.0%。這些研究結(jié)果均提示，改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)具有入路安全、顯露清晰、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為嚴重跟骨骨折畸形愈合的良好選擇。

[1] Swords MP,Penny P.Early fixation of calcaneus fractures[J].Foot Ankle Clin,2017,22(1):93-104.

[2] 李毅,趙宏謀,梁曉軍,等.改良小L形入路距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合治療陳舊性跟骨骨折距下關(guān)節(jié)炎[J].中國骨傷,2014,27(7):536-539.

[3] Clare MP,Crawford WS.Managing complications of calcaneus fractures[J].Foot Ankle Clin,2017,22(1):105-116.

[4] Stephens HM,Sanders R.Calcaneal malunions: results of a prognostic computed tomography classification system[J].Foot Ankle Int,1996,17(7):395-401.

[5] 梁曉軍,李毅,趙宏謀,等.關(guān)節(jié)融合術(shù)治療中足骨折脫位致平足癥的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(3):207-211.

[6] Stapleton JJ,Belczyk R,Zgonis T.Surgical treatment of calcaneal fracture malunions and posttraumatic deformities[J].Clin Podiatr Med Surg,2009,26(1):79-90.

[7] Atkins RM.The treatment of calcaneal malunion[J].Foot Ankle Clin,2014,19(3):521-540.

[8] 李逸群,吳峰,陳志維,等.跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的療效[J].廣東醫(yī)學,2013,34(2):215-218.

[9] 施忠民,鄒劍,顧文奇,等.經(jīng)跗骨竇間隙與外側(cè)“L”形切口治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2013,33(4):298-303.

[10] Li Y,Bao RH,Jiang ZQ,etal.Complications in operative fixation of calcaneal fractures[J].Pak J Med Sci,2016,32(4):857-862.

[11] 潘文杰,雷文淼,肖琳,等.經(jīng)后外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合治療陳舊性跟骨骨折畸形愈合[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(4):366-368.

[12] 信維偉,董英海,程光齊,等.外側(cè)斜形和L形切口治療跟骨骨折的應(yīng)用對比[J].臨床骨科雜志,2009,12(5):513-515.

[13] 李瑩,武勇,王巖,等.距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合5例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(4):44-46.

[14] 李逸群,包杭生,吳峰,等.跟骨骨折畸形愈合治療現(xiàn)狀與展望[J].中國矯形外科雜志,2011,19(8):643-645.

Applicationofsubtalarjointfusionthroughmodifiedlateralapproachinthetreatmentofseveremalunionaftercalcanealfractures

WANG Chun-ming1,CHEN Sheng1,LIU Yue-fei2

(1.DepartmentofOrthopaedics,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228;2.DepartmentofOrthopedicFootAnkle,RuihuaAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215104,Jiangsu,China)

Objective：To analyze the effect of subtalar joint fusion through modified lateral approach in the treatment of severe malunion after calcaneal fractures.MethodsTotally 25 patients with severe malunion after calcaneal fractures were selected,and were all treated with subtalar joint fusion through modified lateral approach.Ankle functional training was given at the early stage after surgery.The improvement of astragalus-calcaneus angle,first metatarsal angle of calcaneus and foot function was observed before and after surgery.The follow-up visits were implemented regularly,and complications were recorded.Results12 months after surgery,the astragalus-calcaneus angle,first metatarsal angle of calcaneus and scores of American Orthopedic Foot Ankle Society (AOFAS) were all improved when compared with pre-surgery (P<0.01).The follow-up time after surgery was (19.6±5.7) months.All incisions had primary healing.No complications,such as incisional infection,flap margin necrosis and calcaneal bone exposure,occurred.At the last follow-up visit,the foot function of 13 patients was excellent,9 good,3 bad,and the excellent and good rate came up to 88.0%.ConclusionThe improved lateral approach arthrodesis has many advantages,such as safe approach,clear exposure,high healing rate and few complications,it can be used as a good choice for severe malunion after calcaneal fractures.

Modified lateral approach;Malunion;Calcaneal fractures;Subtalar joint;Fusion

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.027

2017-06-11

王春明(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:3799610@qq.com

劉躍飛，E-mail:liuyuefei2007@163.com

時間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.054.html

1005-3697(2017)06-0900-03

R683.4

A

(學術(shù)編輯：陳路)