腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的臨床療效觀察

謝建平,龐再林,毛紅朝

(巴中市中心醫(yī)院普外科，四川 巴中 636000)

腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的臨床療效觀察

謝建平,龐再林,毛紅朝

(巴中市中心醫(yī)院普外科，四川 巴中 636000)

目的對比分析腹腔鏡與開腹低位直腸癌根治術(shù)的近期療效，探討總結(jié)腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價值。方法回顧性分析本院收治的經(jīng)手術(shù)治療的低位直腸癌患者128例，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)為觀察組共62例；傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)為對照組共66例。對比分析兩組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、保肛率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總體經(jīng)濟(jì)費用支出。結(jié)果觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間方面明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生率(7/62)11.3%，明顯低于對照組(17/66)25.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組中患者保肛率82.3%，對照組患者保肛率65.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在經(jīng)濟(jì)費用支出方面，觀察組患者平均住院費用較對照組明顯增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)安全、可靠，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡,直腸癌,臨床療效

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一[1-3]，由于其發(fā)病的解剖位置較深，鄰近組織關(guān)系復(fù)雜，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)視野暴露不充分，不能完整切除直腸系膜，難以徹底、有效清除病灶，術(shù)后并發(fā)癥較多，且低位保肛困難，成為臨床治療的困難之一[4]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，通過放大效果，更清晰的顯示手術(shù)視野，更完整的切除直腸系膜，且對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，在大型綜合醫(yī)院開展良好[5]，但由于對腹腔鏡操作技術(shù)的高要求，在地市級等普通三級醫(yī)院開展仍存在諸多困難。本文通過回顧性分析本院腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，并與開腹直腸癌根治術(shù)對比，總結(jié)分析腹腔鏡下低位直腸癌根治的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取巴中市中心醫(yī)院2015年6月至2016年12月收治并行手術(shù)治療的直腸癌患者128例，按手術(shù)方式不同分為觀察組(腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)組)62例，對照組(開腹直腸癌根治術(shù)組)66例；所有患者均經(jīng)纖維電子結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查診斷明確為低位直腸癌(腫瘤位置距肛緣≤7 cm)，術(shù)前檢查均無腹腔局部轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無心肺功能障礙等嚴(yán)重合并癥。觀察組中，男性38例，女性24，年齡34～72歲，平均年齡(56.90±9.96)歲；腫瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期17例，Ⅲ期26例，Ⅳ期4例；對照組中，男性43例，女性23，年齡39～82歲，平均年齡(67.18±9.61)歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期25例，Ⅳ期8例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采取全身麻醉，觀察組取雙腿分開呈“人”字位，開腹組患者取截石位，均行頭低足高，向右傾斜15°。觀察組患者實施腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：患者成功建立氣腹后，取臍下緣作10 mm橫行切口為觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c作15 mm切口為主操作孔，取右鎖骨中線平臍面行5 mm輔助操作孔，于左下腹反麥?zhǔn)宵c行5 mm輔助操作孔；導(dǎo)入操作器械，應(yīng)用超聲刀，經(jīng)腸系膜下血管根部沿Toldt筋膜層面分離至盆底肛提肌層面，完整分離并切除直腸系膜，常規(guī)在腫瘤下方約20 mm處進(jìn)行裸化腸管并切除，于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c行闌尾切口約40 mm左右取出腸段，距腫瘤上緣約100 mm處切斷乙狀結(jié)腸之后，實施腸道吻合，同時對盆腔應(yīng)用氟尿嘧啶實施創(chuàng)面灌洗處理。對照組患者實施開腹直腸全系膜切除手術(shù)治療：于患者下腹部正中處實施手術(shù)切口，將皮膚、皮下脂肪逐層切開，并鈍性分離筋膜與肌肉組織，對腸系膜下方動脈與靜脈進(jìn)行結(jié)扎，并使用電刀游離切除腸系膜，將直腸暴露，同時將直腸患病部位切除后送至病理科室實施檢查。

1.3 觀測指標(biāo)

比較分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間等手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)；同時比較分析兩組患者保肛率，術(shù)后切口感染、術(shù)后出血(腹腔內(nèi)出血/吻合口出血)、吻合口瘺、腸梗阻、術(shù)后排尿功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率及總體經(jīng)濟(jì)費用支出情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)的的比較

觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間方面明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)時間方面的比較中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)n≤30時，與同期開腹直腸癌患者比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，當(dāng)n>30時，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率(7/62)11.3%，明顯低于對照組(17/66)25.8%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；然而，在單項分析結(jié)果中可見，兩種手術(shù)方式在術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.524)(表2)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.3 兩組患者保肛率的比較

在保留患者肛方面，觀察組中保肛率82.3%，對照組患者保肛率65.2%；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者保肛率比較

2.4 兩組患者經(jīng)濟(jì)費用支出的比較

在經(jīng)濟(jì)費用支出方面，觀察組患者平均住院費用(45 013.26±2 478.84)元，對照組患者平均住院費用為(35 194.68±3 393.58)元，兩組比較，觀察組費用有明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，產(chǎn)生費用差別較大的原因主要考慮為腹腔鏡下微創(chuàng)耗材的應(yīng)用(表4)。

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)費用支出比較

3 討論

手術(shù)切除是直腸癌治療的主要方式。切除腫瘤，保留良好功能的肛門，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命是每一位外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來，隨著檢查手段的普及，直腸癌的發(fā)病率逐漸增高。由于直腸的解剖位置特殊，處于盆腔深部，外面包繞腸系膜，與膀胱、輸尿管，前列腺及子宮等組織位置相近，在實施開腹手術(shù)的過程中，對手術(shù)視野的暴露造成較大的阻礙，往往僅主刀醫(yī)師能夠看到手術(shù)視野全貌，對助手的觀察與配合造成較大影響；特別是隨著肥胖人群的增加，手術(shù)視野暴露更顯困難。因此，在實施直腸全系膜切除時易導(dǎo)致直腸系膜破損，手術(shù)清除癌組織的療效不甚理想，術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)[6-8]。

早在1991年，Jacobs等[9]便應(yīng)用腹腔鏡完成世界首例乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，得到較好的治療效果，受到廣泛關(guān)注。隨著直腸癌全系膜切除理念的提出，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。近年來，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于消化道惡性腫瘤的根治性切除當(dāng)中，目前已經(jīng)發(fā)展成為臨床中直腸癌主要的治療手段，因其較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小而備受青睞。但腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)應(yīng)用于低位、超低位的直腸癌患者中的臨床效果是否與高位直腸癌獲得的臨床效果一致，目前還存在爭議。傅衛(wèi)等[10]通過對比腹腔鏡下直腸全系膜切除與傳統(tǒng)開腹直腸全系膜切除的臨床效果，證實了腹腔鏡在低位直腸癌患者直腸全系膜切除手術(shù)中能獲得良好的臨床療效，雖然在保肛率方面與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，但住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量更少，創(chuàng)傷更小。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，大部分縣市級基層醫(yī)院也逐漸開展腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，由于對腹腔鏡操作技術(shù)的高要求，手術(shù)的安全性及腫瘤根治的效果備受關(guān)注。吳云樺等[11]通過對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究，總結(jié)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)的三個階段。韓利江等[12]通過對基層醫(yī)院開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的研究，證實了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在基層醫(yī)院開展安全、可靠。本研究通過總結(jié)分析本院62例經(jīng)腹腔鏡下行低位直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，并與同期開腹直腸癌根治術(shù)患者66例對比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下實施直腸全系膜切除手術(shù)的患者的術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后排氣時間明顯短于應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這主要得益于腹腔鏡的放大效果下，對解剖層次的顯示更為清晰，對微血管的解剖更為精準(zhǔn)化。在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的第一階段，手術(shù)時間較開腹時間長，但隨著對手術(shù)解剖的認(rèn)識和腹腔鏡操作技術(shù)的提高，手術(shù)時間明顯縮短，特別是對于盆腔狹小，開腹難以暴露的患者，腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢尤為突出。腹腔鏡下實施直腸全系膜切除手術(shù)患者的保肛率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，使得廣大低位直腸癌患者保肛獲得更大的信心，雖然兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮實驗本身樣本量的影響，需臨床大樣本研究進(jìn)一步證實。在并發(fā)癥發(fā)生方面，腹腔鏡組發(fā)生率(11.3%)明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(25.8%,P<0.05)，與既往研究結(jié)果基本一致[13]，腹腔鏡下的精準(zhǔn)操作，有效降低了手術(shù)的副損傷，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥，同時也再次證實了低位直腸癌應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)同樣具有良好的臨床效果。實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的住院費用較開腹患者明顯增多，微創(chuàng)耗材占有較大比例，為基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的開展普及產(chǎn)生了一定的阻力。但是，隨著國內(nèi)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步開發(fā)，國產(chǎn)腹腔鏡微創(chuàng)耗材逐步應(yīng)用于臨床，可有效降低使用材料的費用，造福于更多的直腸癌患者。

綜上所述， 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌安全、有效，可在一定程度上提高低位直腸癌患者的保肛率，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Theinvestigationofcurativeeffectoflaparoscopicresectionforlowerrectalcarcinoma

XIE Jian-ping,PANG Zai-lin,MAO Hong-chao

(DepartmentofGeneralSurgery，BazhongCentralHospital,Bazhong636000,Sichuan,China)

Objective：Compare the curative effect of laparoscopic rectal cancer resection and abdominal rectal cancer radical for low rectal cancer,to discussion the value of laparoscopic rectal cancer resection.MethodsThe clinical data of 128 patients with low rectal cancer

surgical treatment at our hospital were retrospectively analyzed.62 cases in the observation group were treated with laparoscopic rectal cancer resection,and 68 cases in the control group were treated with routine abdominal rectal cancer resection.The normal information, operative time,the blood loss, the anal exhaust time of postoperative,the hospitalization time,the sphincter preservation rate,the incidence of complications of the postoperative and economic expenses were recorded and compared.ResultsThe blood loss,the anal exhaust time of postoperative,the hospitalization time in the observation group were significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The rate of complications of the postoperative in the observation group(11.3%) was lower than the control group(25.8%),the difference was statistically significant. But there had no statistical for the sphincter preservation rate in the observation group(82.3%) compared with the control group(65.2%).The economic expenses in the observation group was more than the control group,the difference was statistically significant.ConclusionLaparoscopic radical resection of rectal cancer is safety and reliable,the small incision,rapidly recovery and the lower incidence of complications for each patient,received the exact effect,and worthy to be popularized.

Laparoscopic；Rectal cancer；Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.025

2017-06-20

謝建平(1974-),男 ,副主任醫(yī)師。E-mail：1192815827@qq.com

時間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.050.html

1005-3697(2017)06-0893-04

R735.3

A

(學(xué)術(shù)編輯：全信保)