社區(qū)慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

蔡敏霞

310000浙江省杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：探討社區(qū)慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇在本社區(qū)建立疾病檔案的老年高血壓患者138例，隨機(jī)分兩組。對照組予常規(guī)管理及宣教，觀察組接受社區(qū)慢性病管理模式干預(yù)，比較兩組臨床療效。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組用藥依從率81.16%，明顯高于對照組的65.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：老年高血壓管理中應(yīng)用社區(qū)慢性病管理模式可以有效提高患者的治療依從性，改善血壓控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

高血壓；慢性病管理；社區(qū)

高血壓是最常見的老年心血管疾病之一，我國成人高血壓患病率在2010年已高達(dá)33.5%[1]。高血壓具有發(fā)病率高、病程長的特點(diǎn)，是導(dǎo)致老年人發(fā)生心腦血管事件的主要危險(xiǎn)因素，對患者的健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。良好的血壓控制不僅依靠常規(guī)降壓藥物，患者的治療依從性、日常保健措施等均具有重要意義。因此，社區(qū)管理在高血壓的宣教、血壓控制及并發(fā)癥防治方面的作用越來越被重視[2]。本研究探討了社區(qū)慢性病管理模式在老年高血壓管理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5-12月收治在本社區(qū)建立疾病檔案的老年高血壓患者138例，男76例，女62例；年齡60～79歲，平均(67.9±9.2)歲；病程2～38年，平均(17.2±6.8)年；高血壓Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)80例；均符合《高血壓防治指南》中制定的高血壓診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，即收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并心臟瓣膜病、心肌病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤及肝腎功能衰竭的患者；③不能完成隨訪者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各69例。兩組年齡、性別、病程及高血壓等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：兩組均根據(jù)血壓情況接受口服藥物降壓治療。對照組進(jìn)行常規(guī)管理及宣教。觀察組接受社區(qū)慢性病管理模式干預(yù)，內(nèi)容如下：①完善臨床信息及管理系統(tǒng)：調(diào)查患者的臨床信息，如年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系方式、治療藥物、并發(fā)癥情況；由社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士對患者進(jìn)行全面評(píng)估，制訂具體管理計(jì)劃，如調(diào)整患者的治療方案，定期測量血壓，建立與上級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科的雙向轉(zhuǎn)診制度，血壓波動(dòng)大、病情惡化的患者及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。②社區(qū)每個(gè)月舉辦1次健康教育講座：主要講解內(nèi)容包括高血壓病相關(guān)知識(shí)，如高血壓的原因、常見并發(fā)癥及血壓控制目標(biāo)、控制血壓達(dá)標(biāo)的臨床意義、影響血壓控制的危險(xiǎn)因素等，并強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的必要性；指導(dǎo)患者及患者家屬了解藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)急處理方法，如服藥后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀則應(yīng)立即平臥并及時(shí)就醫(yī)；指導(dǎo)患者及患者家屬采用正確的方法對血壓進(jìn)行測量，告知其血壓自我測量的重要意義，為醫(yī)生調(diào)節(jié)降壓藥物提供客觀依據(jù)；同時(shí)對患者進(jìn)行心理健康教育，助患者疏導(dǎo)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，樹立康復(fù)的信心。③對患者的飲食、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)管理：指導(dǎo)患者飲食注意少食含鈉過多及脂肪、膽固醇含量較高的食物；保持良好的生活習(xí)慣，戒煙并避免過度飲酒；教育患者進(jìn)行輕量的有氧運(yùn)動(dòng)，但是應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④每月對患者進(jìn)行回訪：了解患者的藥物治療情況，督促其按醫(yī)囑用藥，并糾正其治療不規(guī)范情況。干預(yù)時(shí)間12個(gè)月。

觀察指標(biāo)：兩組均進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者治療前后收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)(BMI)、尿微量白蛋白等指標(biāo)。同時(shí)采用Morisky等編制的原發(fā)性高血壓患者服藥依從性量表評(píng)價(jià)患者服藥依從性[4]，從以下4個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查：可有曾經(jīng)忘記服藥情況；可有不注意服藥情況；當(dāng)您自覺癥狀獲得改善時(shí)，可曾停止服藥；當(dāng)您服藥后自覺癥狀變差時(shí)，可否曾停止服藥。如有1個(gè)問題回答為“是”則為依從性差，如患者回答均為“否”則判斷為依從好。

結(jié) 果

兩組干預(yù)后用藥依從性比較：觀察組用藥依從性好56例(81.16%)，對照組45例(65.22%)，觀察組用藥依從性明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組干預(yù)后臨床指標(biāo)比較：干預(yù)后，兩組BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組干預(yù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

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討 論

原發(fā)性高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓升高為特征的常見心血管慢性疾病，研究認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、飲食、吸煙、酗酒、精神心理及神經(jīng)內(nèi)分泌因素等多種原因有關(guān)[5]。高血壓不僅給患者的腦、心、腎等重要器官的功能帶來傷害，同時(shí)也是誘發(fā)心腦血管意外的重要危險(xiǎn)因素。高血壓一般需要終身降壓治療，積極控制高血壓可以有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用支出并使患者保持良好的生活質(zhì)量[6]。因此，患者治療依從性的好壞直接影響血壓控制水平的好壞、生活質(zhì)量的高低及生存時(shí)間的長短。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，高血壓患者需要長期在綜合醫(yī)院心內(nèi)科就診、隨訪及復(fù)查，但?？漆t(yī)生無法對社區(qū)患者提供充分的宣教、監(jiān)測和治療方案的調(diào)整。近年來，在國家政策的大力支持下，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作均有了長足進(jìn)步，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理及運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)模式均仍在探索中[7，8]。

本研究對高血壓患者探索應(yīng)用社區(qū)慢性病管理模式，能夠?qū)颊邆€(gè)體化情況及病情進(jìn)行全方位、規(guī)范化的管理。通過健康知識(shí)講座使患者建立正確的生活方式及血壓測量方法；加強(qiáng)心理健康教育，使患者以積極的心態(tài)面對疾病；每月對患者進(jìn)行回訪，提高患者的用藥依從性。通過社區(qū)醫(yī)師的共同參與以增強(qiáng)高血壓患者對疾病及治療的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而加強(qiáng)血壓控制[9]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組用藥依從性明顯好于對照組，且觀察組患者收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明社區(qū)慢性病管理模式對提高老年高血壓患者治療依從性、改善血壓控制水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率有利。

[1]劉文斌.社區(qū)老年人高血壓流行病學(xué)調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(3):300-302.

[2]袁華,李文濤,彭歆,等.我國社區(qū)高血壓健康教育評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,15(35):4190-4193.

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[4]許衛(wèi)華,王奇,梁偉雄.Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評(píng)價(jià)[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2007,15(5):424-426.

[5]安全宇,凌騰愿,劉玉紅.健康教育對中老年高血壓患者血壓波動(dòng)及依從性的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(9):174-176.

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[7]王增武,王馨,王文,等.中國部分省市社區(qū)高血壓患者血壓控制狀況及影響因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(9):903-906.

[8]邵英,石青萍,肖義澤.社區(qū)高血壓規(guī)范化管理效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(12):3011-3013.

[9]李震宇,易春濤,朱莉珍,等.社區(qū)全科醫(yī)生慢性病管理不同模式探索與研究[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(4):280-282.

Application valueanalysisofcommunitychronicdiseasemanagementmodelin elderlyhypertension management

Cai Minxia
Nanxing Street Community Health Service Center of Shangcheng District,Hangzhou City,Zhejiang Province 310000

Objective:To investigate the application value of community chronic disease management model in elderly hypertension management.Methods:138 elderly patients with hypertension in our community were selected.They were randomly divided into the two groups.The control group was given routine management and propaganda,while patients in the observation group

intervention from the community chronic disease management mode.The clinical efficacy of the two groups was compared.Results:After the intervention,the compliance rate of patients in the observation group was 81.16%,higher than that of the control group of 65.22%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The systolic blood pressure,diastolic blood pressure,urinary albumin in the observation group were significantly lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The application of community chronic disease management mode in elderly hypertension management can effectively improve the treatment compliance,improve the blood pressure control level,reduce complications,and improve the clinical efficacy.

Hypertension;Chronic disease management;Community

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.95