剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)的適宜方法探討

靳麗潔

（沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110001）

剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)的適宜方法探討

靳麗潔

（沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110001）

目的分析剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期的適宜引產(chǎn)方法。方法回顧性分析在我院實(shí)施引產(chǎn)的135例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕中期孕婦的資料，其中有80例孕婦采用米非司酮結(jié)合依沙吖啶引產(chǎn)，作為甲組，剩余55例使用米非司酮結(jié)合米索前列醇引產(chǎn)，作為乙組，對(duì)比兩組的引產(chǎn)效果及產(chǎn)后情況。結(jié)果乙組的總產(chǎn)程短于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的引產(chǎn)成功率差異不顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲組的胎盤滯留率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲組的刮宮率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)后2h的出血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論米非司酮結(jié)合米索前列醇引產(chǎn)的產(chǎn)程更短，米非司酮結(jié)合依沙吖啶引產(chǎn)的胎膜滯留率和刮宮率更低，對(duì)于可正常行羊膜腔依沙吖啶引產(chǎn)的孕婦應(yīng)將米非司酮結(jié)合依沙吖啶作為首選引產(chǎn)方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠；孕中期引產(chǎn)；依沙吖啶；米索前列醇

剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟以及我國二胎政策的開放，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的發(fā)生率不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的引產(chǎn)率隨之提高。以往對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦多采用剖宮產(chǎn)取胎，但是剖宮產(chǎn)取胎后仍有較大幾率再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠，引產(chǎn)逐漸成為剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦終止妊娠的主要方式[1]，本次研究對(duì)在我院行孕中期引產(chǎn)的135例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)的適宜方法進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月～2017年1月期間在我院實(shí)施引產(chǎn)的135例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕中期孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，135例孕婦均具有引產(chǎn)指征。其中有80例采用米非司酮結(jié)合依沙吖啶引產(chǎn)，作為甲組，剩余55例予以米非司酮結(jié)合米索前列醇引產(chǎn)，作為乙組。甲組年齡22～36歲，平均（30.2±3.5），孕周17～26周，平均（20.2±4.0）周，距離上次妊娠時(shí)間1～5年，平均（3.0±0.5）年。乙組年齡23～36歲，平均（30.5±3.6）歲，孕周14～27周，平均（20.5±4.0）周，距離上次妊娠時(shí)間1～6年，平均（3.1±0.5）年。兩組的以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組孕婦在引產(chǎn)前均行B超、心電圖、血常規(guī)、肝腎功及婦科檢查，確定無引產(chǎn)禁忌癥。

甲組：在入院當(dāng)天于羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶（生產(chǎn)廠家：江蘇迪賽諾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32024696）100 mg，在術(shù)后服用米非司酮片（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010633）溫水送服25 mg/次，服藥后空腹3 h，早晚各1次，連續(xù)服用2 d。

乙組：入院第1 d和入院第二天早晚間隔12 h空腹服用米非司酮50 mg，入院后第3d早晨空腹服用米索前列醇（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000668）600 μg，觀察3 h根據(jù)孕婦子宮收縮的實(shí)際情況適當(dāng)增加劑量，單日服用最大劑量不超過1.6 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的引產(chǎn)效果，包括產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率。另外對(duì)比兩組的產(chǎn)后情況，主要比較胎盤滯留率、刮宮率、產(chǎn)后2 h的出血量。引產(chǎn)成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，甲組：依沙吖啶注射后72 h內(nèi)娩出胎兒為引產(chǎn)成功，否則為失敗。乙組：最后一次服用米索前列醇后24 h內(nèi)娩出胎兒為引產(chǎn)成功，否則為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 引產(chǎn)效果比較

甲組中有76例成功引產(chǎn)，其引產(chǎn)成功率為95.0%，乙組中成功引產(chǎn)的有52例，其引產(chǎn)成功率為94.5%，甲乙兩組的引產(chǎn)成功率比較差異無顯著差異（x2=0.014，P＞0.05）。甲組的總產(chǎn)程為（9.3±2.0）h，乙組的總產(chǎn)程為（4.5±2.3）h，乙組的總產(chǎn)程顯著短于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.884，P＜0.05）。

2.2 引產(chǎn)后情況比較

甲組的胎盤滯留率為3.8%，低于乙組的14.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲組的刮宮率為3.8%，低于乙組的14.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲組產(chǎn)后2h的出血量與乙組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組引產(chǎn)后的情況比較（±s，%）

表1 兩組引產(chǎn)后的情況比較（±s，%）

組別 n 胎膜滯留率 刮宮率 產(chǎn)后2h出血量（mL）甲組 80 3（3.8） 3（3.8） 65.5±20.3乙組 55 8（14.5） 8（14.5） 62.0±18.4 t / x2 5.075 5.075 1.022 P 0.024 0.024 0.309

3 討 論

孕中期的剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦子宮的彈性較差，宮頸未成熟，且剖宮產(chǎn)史導(dǎo)致孕婦子宮瘢痕部位的纖維斷裂，彈性小，在行引產(chǎn)時(shí)的產(chǎn)程較長(zhǎng)，并且容易發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后大出血、宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成影響。以往臨床多通過剖宮產(chǎn)手術(shù)取胎，該方式對(duì)孕婦造成的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，且術(shù)后仍會(huì)形成疤痕，可增加再次發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的幾率，因此尋求一種安全有效的引產(chǎn)方式非常重要[2]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)前超聲檢查對(duì)子宮瘢痕的厚度及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可作出準(zhǔn)確評(píng)估，在嚴(yán)密的檢測(cè)下實(shí)施藥物引產(chǎn)逐漸成為孕中期引產(chǎn)的主要方式。本次的研究中甲組和乙組分別使用米非司酮結(jié)合依沙吖啶引產(chǎn)和米非司酮結(jié)合米索前列醇引產(chǎn)，結(jié)果顯示乙組的總產(chǎn)程短于甲組，胎膜滯留率和刮宮率高于甲組，兩組引產(chǎn)成功率及產(chǎn)后2 h出血量指標(biāo)比較無明顯差異。提示兩種引產(chǎn)方式的效果相當(dāng)，應(yīng)用米索前列醇的產(chǎn)程更短，應(yīng)用依沙吖啶的胎膜殘留率更低，從而降低刮宮率，減少了創(chuàng)傷，具有更高的安全性。米非司酮的引產(chǎn)機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性的與內(nèi)源性孕酮受體結(jié)合，減少宮頸的膠原合成物，誘導(dǎo)宮頸擴(kuò)張軟化，從而促進(jìn)分娩。依沙吖啶主要是通過羊膜腔的注射作用于胎盤，促進(jìn)細(xì)胞的分裂壞死，使胎兒剝離退膜死亡，并可通過影響退膜組織中的前列腺素，引起宮縮，在與米司非司酮合用的情況下可使宮縮和宮頸軟化相互協(xié)調(diào)，提高引產(chǎn)的成功率[3]。依沙吖啶經(jīng)羊膜腔內(nèi)注藥不良反應(yīng)輕，且須在妊娠16周以后，因此該引產(chǎn)方法不適合孕周較短且羊水較少的孕婦[4]。米索前列醇是合成的前列素E1類似物，其藥理作用是興奮子宮平滑肌，促進(jìn)宮頸纖維組織的軟化，使宮頸快速成熟，且在與米非司酮合用的情況下可使宮頸更快成熟，從而縮短產(chǎn)程，但是目前尚無對(duì)米索前列醇的應(yīng)用指南，導(dǎo)致用藥及觀察不規(guī)范，胎盤滯留率較高，且胎盤滯留需行刮宮，對(duì)孕婦的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重[5]。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期有引產(chǎn)指征孕婦使用米非司酮結(jié)合依沙吖啶與米非司酮結(jié)合米索前列醇的效果相當(dāng)，但米非司酮結(jié)合米索前列醇引產(chǎn)的產(chǎn)程更短，米非司酮結(jié)合依沙吖啶的胎膜滯留率及刮宮率更低，安全性更好，因此對(duì)于可正常行羊膜腔依沙吖啶引產(chǎn)的孕婦應(yīng)將米非司酮結(jié)合依沙吖啶作為首選引產(chǎn)方法。

[1] 屈在卿,馬潤(rùn)玫,杜明鈺,等.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)方法的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(1):77-79.

[2] 焦海寧,劉 華,劉 延.瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)方式的探討[J].中國醫(yī)師雜志,2017,19(3):407-410.

[3] 尹智敏,欒 婷,余晨瑩,等.米非司酮配伍雷夫諾爾在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的效果分析[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(17):1952-1953.

[4] 楊紅英,蔡 群,唐 超,等.UAE在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(12):1692-1694.

[5] 徐素君,陳 敏,陳立新,等.米非司酮配伍卡前列甲酯、乳酸依沙吖啶和水囊在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的可行性比較[J].中國性科學(xué),2017,26(1):112-115.

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ISSN.2095-8803.2017.27.044.02