廣西TB/HIV雙重感染篩查與診療管理現(xiàn)況分析*

林定文，崔哲哲，劉飛鷹，蘇華斌，譚廣杰

(廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028)

·調(diào)查報告·

廣西TB/HIV雙重感染篩查與診療管理現(xiàn)況分析*

林定文，崔哲哲，劉飛鷹，蘇華斌，譚廣杰

(廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028)

目的分析2010-2015年廣西結(jié)核分枝桿菌(TB)/HIV雙重感染篩查與治療監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估防治現(xiàn)況及發(fā)展趨勢。方法收集2010-2015年TB/HIV雙重感染年度監(jiān)測報表，導(dǎo)出相應(yīng)年份的結(jié)核病和獲得性免疫缺陷綜合征(簡稱艾滋病)專報數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進行比對和趨勢分析。結(jié)果2010-2015年，廣西結(jié)核病患者中的HIV檢測接受率和HIV感染/艾滋病患者的結(jié)核病相關(guān)篩檢接受率呈逐年上升趨勢(P<0.05)；雙向篩查的陽性檢出率呈逐年下降趨勢(P<0.05)；TB/HIV雙重感染患者主要集中在廣西中部地區(qū)；年度監(jiān)測TB/HIV雙重感染防治工作年度監(jiān)測報表數(shù)據(jù)與專報系統(tǒng)的雙向登記篩查數(shù)趨于一致，但仍有誤差；TB/HIV雙重感染患者接受抗結(jié)核和抗病毒聯(lián)合治療率較低，在20%～60%波動；治療成功率雖然逐年提高，但仍受到死亡、丟失和其他轉(zhuǎn)歸的影響。結(jié)論廣西地區(qū)TB/HIV雙重感染疫情隨著雙重感染防治工作的全面推進，已取得一定的效果。

分枝桿菌,結(jié)核；HIV；雙重感染；趨勢

結(jié)核病是HIV感染者和獲得性免疫缺陷綜合征(簡稱艾滋病)患者最常見的可治愈的機會性感染疾病，同時也是在沒有得到規(guī)律抗結(jié)核治療下，最容易致死的原因之一。結(jié)核分枝桿菌(TB)/HIV雙重感染是廣西結(jié)核病和艾滋病防治工作面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。結(jié)核病目前仍在全球范圍內(nèi)廣泛流行[1-2]。艾滋病疫情處于特定人群和局部地區(qū)流行嚴重的態(tài)勢。2010年，原衛(wèi)生部下發(fā)《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案(試行)》，同年，廣西壯族自治區(qū)原衛(wèi)生廳也出臺了廣西TB/HIV雙重感染防治工作方案，要求各地持續(xù)開展TB/HIV社會支持性環(huán)境的建立，結(jié)核病和艾滋病雙向轉(zhuǎn)介篩查，對TB/HIV進行綜合治療管理，感染控制和信息監(jiān)測等工作。本研究對2010-2015年廣西TB/HIV雙重感染雙向篩查監(jiān)測和治療進展進行分析，以評估廣西雙重感染防治現(xiàn)況及發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 收集2010-2015年廣西所有市、縣的艾滋病防治機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)上報的TB/HIV雙重感染防治工作年度監(jiān)測報表(以下簡稱手工報表)；分別導(dǎo)出2010-2015年結(jié)核病和艾滋病信息管理系統(tǒng)(以下簡稱結(jié)核病和艾滋病專報)篩查數(shù)據(jù)。

1.2方法

1.2.1雙向篩查與治療方法 在艾滋病隨訪和治療機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員主動向隨診的HIV感染者和艾滋病患者提供結(jié)核病的相關(guān)篩檢，包括結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查、胸部影像學(xué)檢查和3份痰標本(即時痰、夜間痰和晨痰)的細菌學(xué)檢查(痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)或TB基因檢測)。確診肺結(jié)核病主要依據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果；確診肺外結(jié)核主要依靠組織學(xué)病理活檢。在結(jié)核病防治機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員積極動員新診斷結(jié)核病患者接受HIV抗體初篩試驗。初篩試驗陽性者進一步進行確證試驗復(fù)核。確診的TB/HIV感染患者由主診醫(yī)師(主要是艾滋病防治機構(gòu)醫(yī)生)根據(jù)衛(wèi)生與計劃生育委員會階段性更新的《艾滋病診療指南》和《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》制訂抗結(jié)核和抗病毒方案并實施治療管理。結(jié)核病防治機構(gòu)定期向患者的治療管理機構(gòu)提供國家規(guī)定的免費抗結(jié)核藥物，并對檢查和治療結(jié)果進行登記。

1.2.2數(shù)據(jù)填報 手工報表由各級結(jié)核病和艾滋病防治機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員共同收集和填寫，由本級結(jié)核病防治機構(gòu)統(tǒng)一匯總并于次年1月15日前上報自治區(qū)級；專報由各級艾滋病防治機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)的疫情人員在登記和篩查當日或次日核實后錄入系統(tǒng)。

1.2.3數(shù)據(jù)處理與分析 自治區(qū)級統(tǒng)計人員匯總和整理監(jiān)測報表，并導(dǎo)出對應(yīng)年份的專報系統(tǒng)雙向篩查數(shù)據(jù)進行一致率比對；按年份分析雙向篩查接受率、陽性檢出率，雙重感染患者的地區(qū)分布、聯(lián)合治療接受率和治療轉(zhuǎn)歸。綜合評價廣西TB/HIV雙重感染疫情及防治工作質(zhì)量。

1.3觀察指標 (1)結(jié)核病患者中HIV抗體檢測接受率=接受HIV抗體檢測服務(wù)的結(jié)核病患者例數(shù)/該時間段該地新登記的結(jié)核病患者例數(shù)×100%；(2)接受HIV抗體檢測結(jié)核病患者的陽性檢出率=受檢者中確認HIV陽性例數(shù)/該時間段該地所有接受HIV抗體檢測的結(jié)核病患者例數(shù)×100%；(3)HIV感染者和艾滋病患者中結(jié)核病篩查接受率=開展結(jié)核病篩查的HIV感染與艾滋病患者例數(shù)/該時間段該地新登記和既往可隨訪HIV感染者與艾滋病患者例數(shù)×100%；(4)HIV感染與艾滋病患者患者中的結(jié)核檢出率=受檢HIV感染與艾滋病患者中診斷為結(jié)核病患者例數(shù)/該時間段該地接受結(jié)核相關(guān)篩檢的HIV感染與艾滋病患者例數(shù)×100%；(5)手工報表與專報登記一致率=專報系統(tǒng)導(dǎo)出的登記或篩查數(shù)/該時間段該地手工報表登記數(shù)或篩查數(shù)×100%；(6)TB/HIV雙重感染患者聯(lián)合治療率=符合條件且同時接受抗結(jié)核和抗病毒治療的TB/HIV雙重感染患者例數(shù)/該時間段該地登記治療管理的TB/HIV雙重感染患者例數(shù)×100%；(7) TB/HIV雙重感染患者治療轉(zhuǎn)歸率(包括成功治療率、病死率、治療失敗率、丟失率、其他類型比率)=雙重感染患者中各類治療轉(zhuǎn)歸例數(shù)/該地上年同期登記管理的TB/HIV雙重感染患者例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2007進行數(shù)據(jù)的審核、匯總和清理；用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；用Map-Info制作各年度雙重感染患者分布專題地圖。

2 結(jié) 果

2.1TB/HIV雙向篩查情況

2.1.1雙向篩查和檢出率 2010-2015年全區(qū)TB/HIV雙重感染防治年度監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：6年間共登記結(jié)核病患者226 681例，接受HIV抗體檢測157 570例，篩查接受率69.51%，新檢出HIV抗體陽性1 773例，陽性檢出率1.12%。趨勢χ2檢驗顯示，篩查接受率有上升趨勢(趨勢χ2=11 457.08，P=0.000)，而檢出率有下降趨勢(趨勢χ2=411.376，P=0.000)。截至2015年12月31日，艾滋病應(yīng)隨訪檢測64 388人，6年共開展結(jié)核病相關(guān)篩查268 191人次，篩查接受率為85.71%，檢出活動性結(jié)核病患者7 837例，陽性檢出率為2.92%。趨勢χ2檢驗顯示，篩查接受率有上升趨勢(趨勢χ2=47 496.72，P=0.000)，而檢出率有下降趨勢(趨勢χ2=1 126.422，P=0.000)。篩查與檢出結(jié)果見表1、2。

2.1.2手工報表與專報系統(tǒng)一致率比對 結(jié)核病和艾滋病手工報表與結(jié)核病、艾滋病專報系統(tǒng)的雙向篩查數(shù)據(jù)進行比對。結(jié)核病與艾滋病的登記數(shù)一致率較高；2010年手工報表和結(jié)核病專報系統(tǒng)的接受HIV抗體篩查數(shù)一致率較低，手工報表上報的篩查數(shù)為12 587例，僅9 649例(76.66%)錄入了專報系統(tǒng)。到2015年錄入工作質(zhì)量有所提高，2010-2015年，兩系統(tǒng)篩查數(shù)趨于一致(趨勢χ2=8 262.339，P=0.000)，登記及篩查數(shù)據(jù)比較結(jié)果見表3。

表1 2010-2015年新登記結(jié)核病患者開展 HIV抗體檢測情況

2.1.3檢出TB/HIV雙重感染患者地區(qū)分布 2010-2015年度發(fā)現(xiàn)TB/HIV雙重感染患者主要分布在廣西中部和西北部地區(qū)。歷年來發(fā)現(xiàn)病例數(shù)最高的是南寧(2 024例)，其次為柳州(1 640例)、來賓(996例)和貴港(697例)；河池病例數(shù)有上升趨勢(從2010年的8例增至2014年的110例和2015年的95例)，見圖1。

表2 2010-2015年可隨訪HIV感染或艾滋病患者開展結(jié)核篩查情況

表3 手工報表與結(jié)核病專報、艾滋病專報篩查數(shù)據(jù)比對

*：2010年和2014年艾滋病專報系統(tǒng)修改和升級，未能生成相關(guān)數(shù)據(jù)

圖1 2010-2015年廣西登記TB/HIV雙重感染患者分布

2.2TB/HIV雙重感染患者治療情況

2.2.1TB/HIV雙重感染患者接受治療率 6年間登記的9 610例TB/HIV雙重感染患者中，同時接受抗結(jié)核和抗HIV病毒聯(lián)合治療者3 951例，占41.11%。2011年的接受聯(lián)合治療百分比最低(27.91%)，2013年最高(57.10%)，各年度的聯(lián)合治療百分比在20%～60%區(qū)間波動，見圖2。

圖2 2010-2015年廣西登記TB/HIV雙重感染患者接受聯(lián)合治療情況

圖3 2010-2015年廣西登記治療TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

2.2.2TB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸 6年間有登記轉(zhuǎn)歸的6 887例TB/HIV雙重感染患者中，治愈及完成療程者5 299例，治療成功率76.94%；死亡510例(結(jié)核死亡66例，非結(jié)核死亡444例)，占7.41%；治療失敗40例，占0.58%；丟失235例，占3.41%；其他(未完成療程、藥物不良反應(yīng)、拒治等)803例，占11.66%，見圖3。從2010年以來治療成功率有上升趨勢(P<0.05)，病死率、丟失率和其他類型百分比有下降趨勢(P<0.05)，治療失敗率無上升或下降趨勢(P=0.078)，見表4。

表4 2010-2015年TB/HIV雙重感染患者結(jié)核病轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

在全球范圍內(nèi)，疾病監(jiān)測已被廣泛認同為了解當?shù)丶膊×餍汹厔莶⒅朴喯鄳?yīng)有效策略的一項重要活動[3]，是評價當前TB/HIV感染流行狀況并預(yù)測未來變化趨勢的有效工具。在HIV感染/艾滋病患者和結(jié)核病患者中開展有效的兩病監(jiān)測，可以直接衡量結(jié)核病和艾滋病相互影響的嚴重程度。同時，建立和完善TB/HIV雙向篩查和治療管理監(jiān)測系統(tǒng)，可在提高TB/HIV雙重感染篩查能力的同時，及時采取聯(lián)合治療和關(guān)懷等干預(yù)措施[4-6]。廣西于2010年開始啟動了結(jié)核病專報、艾滋病專報和TB/HIV雙重感染防治工作年度監(jiān)測報表的常態(tài)化上報工作。在各種研究和流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上推行了具有廣西特色的篩查與治療管理模式[7]。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，雙向篩查的接受率呈逐年上升的趨勢(P<0.05)，結(jié)核病患者中的HIV檢出率在逐年下降(P<0.05)。2010年廣西開始實施艾滋病攻堅戰(zhàn)，疫情呈現(xiàn)下降趨勢[8]。TB/HIV雙重感染檢出率的下降符合這一大趨勢，防治成效初顯。從地區(qū)分布看，近年來TB/HIV雙重感染患者主要在艾滋病疫情較高的中部地區(qū)，西北部地區(qū)隨著結(jié)核病的高發(fā)和艾滋病的流行有增長趨勢。應(yīng)加強對雙重感染高發(fā)地區(qū)的防治資源投入和督導(dǎo)管理，做好感染控制措施，避免雙重感染疫情的播散。

基本判斷廣西TB/HIV雙重感染疫情具有下降的可能，但結(jié)核病新診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用對雙重感染疫情防治及進一步評估仍然意義重大。隨著HIV與TB的協(xié)同作用，以及免疫系統(tǒng)的崩潰，機體可能同時受到多種病原體感染。此時臨床癥狀表現(xiàn)越來越復(fù)雜多樣且病變發(fā)展較快，結(jié)核病的臨床表現(xiàn)可能會失去原有的特征，給診斷帶來困難。有報道顯示，7%～14%的TB/HIV雙重感染患者影像學(xué)檢查未見異常[9]。目前，廣西乃至我國大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于衛(wèi)生資源和人力技術(shù)相對不足，艾滋病患者的TB篩查還停留在癥狀、影像學(xué)檢查和痰涂片的基礎(chǔ)上，沒有推廣和應(yīng)用γ-干擾素[10]、結(jié)核病分枝桿菌液體培養(yǎng)[11]和Xpert-MTB[12]等敏感性較高的實驗室診斷技術(shù)，沒能及時發(fā)現(xiàn)一些隱匿較深的肺結(jié)核病灶，從而錯過患者最佳的診斷治療時機。因此，歷年報告檢出率低于專題流行病學(xué)調(diào)查和薈萃分析[13]，且呈逐年下降趨勢(P<0.05)，對TB/HIV雙重感染疫情控制極為不利。目前大部分免疫和分子診斷設(shè)備及試劑盒來源與國外，費用昂貴且操作復(fù)雜，不適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位推廣。因此，建議加快推進國內(nèi)自主研發(fā)的，低成本的，操作簡易的，敏感性高的診斷技術(shù)，運用到結(jié)核病的診斷中。

由于在廣西逐步推行和完善結(jié)核病和艾滋病兩個監(jiān)測系統(tǒng)的整合和完善，手工報表和專報系統(tǒng)的登記和篩查數(shù)趨于一致，但仍有細微波動，個別地區(qū)存在漏登專報和漏報手工報表的現(xiàn)象。目前結(jié)核病和艾滋病登記和篩查信息共享渠道存在盲區(qū)，且缺乏有效的TB/HIV雙重感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的核查和監(jiān)督機制。因此，建議定期組織專項督導(dǎo)，對數(shù)據(jù)填報質(zhì)量進行核查；國家層面應(yīng)在監(jiān)測系統(tǒng)中增加數(shù)據(jù)核查功能。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，各年度的聯(lián)合治療比率在20%～60%區(qū)間波動。該結(jié)果提示部分結(jié)核病和艾滋病的診療機構(gòu)在雙重感染患者的治療環(huán)節(jié)溝通不足或欠缺治療知識，沒有按照世界衛(wèi)生組織和我國的艾滋病治療指南要求[14]，早期啟動抗結(jié)核和抗病毒聯(lián)合治療，直接影響了患者的轉(zhuǎn)歸和總體疫情的控制。雖然成功治療率逐年有所提高，但仍低于普通結(jié)核病患者[15]。在治療過程中的病死、丟失和藥物不良反應(yīng)、拒治等其他轉(zhuǎn)歸發(fā)生率雖然呈現(xiàn)逐年下降趨勢，但仍占有一定的百分比，影響了總體的轉(zhuǎn)歸率。因此，建議結(jié)核病防治機構(gòu)應(yīng)參與艾滋病防治機構(gòu)對結(jié)核病例的治療管理，在做好感染控制等條件允許的情況下實施艾滋病與結(jié)核病“一站式服務(wù)”的診療管理模式，在同一個門診接受抗結(jié)核和抗病毒治療及隨訪管理。

[1]World Health Organization．Global tuberculosis report 2015[R/OL]．(2015-04-20)[2017-07-12]．http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2015_executive_summary.pdf?ua=1.

[2]王黎霞，成詩明，周林，等．結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術(shù)指導(dǎo)手冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：20-23．

[3]World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS．Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance:selection,evaluation and implementation[S]．Geneva,Switzerland：World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，2001．

[4]World Health Organization．Tuberculosis and HIV:a framework to address TB/HIV co-infection in the Western Pacific Region[EB/OL]．[2017-07-22]．http://www.wpro.who.int/publications/pub_9290610913.htm．

[5]Uyei J，Coetzee D，Macinko J，et al．Integrated delivery of HIV andtuberculosis services in sub-Saharan Africa:a systematic review[J]．Lancet Infect Dis，2011，11(11) ：855-867．

[6]崔哲哲，馮啟明，林玫，等．2010～2013年廣西TB/HIV雙重感染監(jiān)測數(shù)據(jù)分析與評價[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(3)：364-367．

[7]楊艷，周月姣，孟琴．廣西第二輪全國艾滋病綜合防治示范區(qū)艾滋病流行特點分析[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(9)：1258-1261．

[8]Post FA，Wood R，Pillay GP．Pulmonary tuberculosis in HIV infection:radiographicappearance is related to CD4+T-lymphocyte count[J]．Tuber Lung Dis，1995，76(6)：518-521．

[9]Lalvani A，Pareek M．Interferon gamma release assays:principles and practice[J]．Enferm Infecc Microbiol Clin，2010，28(4)：245-252．

[10]Cruciani M，Scarparo C，Malena M，et al．Meta-analysis of BACTECMGIT 960 and BACTEC 460 TB,with or without solid media,for detectionof mycobacteria[J]．J Clin Microbiol，2004，42(5)：2321-2325．

[11]Rachow A，Zumla A，Heinrich N，et al．Rapid and accurate detection of mycobacteriumtuberculosis in sputum samples by cepheid XpertMTB/RIF assay-a clinical validation study[J]．PLoS One，2011，6(6)：e20458.

[12]Gao L，Zhou F，Li X，et al．TB/HIV co-infection in mainland China:a meta-analysis[J]．PLoS One，2010，5(5)：e10736．

[13]World Health Organization．Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV[R]．Geneva,Switzerland：World Health Organization，2015．

[14]成詩明，周林，賴鈺基．結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防控策略應(yīng)用研究[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：6．

[15]林定文，黃敏瑩．結(jié)核病防治績效評價體系及模型的建立[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(9)：1262-1265．

AnalysisonstatusquoofTB/HIVdualinfectionscreeninganddiagnosisandtreatmentmanagementinGuangxi*

LinDingwen，CuiZhezhe，LiuFeiying，SuHuabin，TanGuangjie

(GuangxiZhuangAutonomousRegionCenterforDiseasePreventionandControl,Nanning,Guangxi530028,China)

ObjectiveTo analyze the data of TB/HIV dual infection screening and treatment monitoring in Guangxi during 2010-2015 and to evaluate the prevention and treatment status quo and development trend.MethodsThe annual monitoring report forms of TB/HIV dual infection during 2010-2015 were collected for deriving the special data of AIDS in corresponding years.Then the data were conducted the comparison and trend analysis.ResultsThe acceptance rates of HIV detection among Guangxi TB patients and the acceptance rate of TB related screening detection in patients with HIV infection /AIDS showed the increasing trend year by year (P<0.05);the positive detection rate of two-way showed the decreasing trend year by year (P<0.05).The patients with TB/HIV dual infection were mainly concentrated in the central area of Guangxi.The annual monitoring report table data in annual monitoring TB/HIV dual infection prevention and treatment work trended to be consistent with the two-way registration and screening data in the special report system,but the errors still existed;the rate of receiving anti-TB and anti-viral combined therapy in the patients with TB/HIV dual infection was lower,which was fluctuated from 20% to 60%;the treatment success rate was still elevated year by year,but which was affected by death,lose and other outcomes.ConclusionThe TB/HIV dual epidemic situation has already obtained a certain effect along with comprehensively promoting the dual infection prevention and control work in Guangxi area.

Mycobacterium tuberculosis；HIV； dual infection；tendency

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.028

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項目(S201559，S201406)。

林定文(1969-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事結(jié)核病流行病學(xué)研究。

R512.91;R52

A

1671-8348(2017)35-4987-04

2017-07-15

2017-09-21)