肝癌合并肝硬化門靜脈高壓行TACE聯(lián)合TIPS治療的安全性與療效

周思佳，羅小平，劉 曦，何明菊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 400010)

論著·臨床研究

肝癌合并肝硬化門靜脈高壓行TACE聯(lián)合TIPS治療的安全性與療效

周思佳，羅小平△，劉 曦，何明菊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 400010)

目的評價原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓者行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)術(shù)的安全性及療效。方法收集該院2011年1月至2015年1月因肝癌合并肝硬化門靜脈高壓失代償行TACE聯(lián)合TIPS的患者22例作為聯(lián)合組，篩選僅行TACE治療而未行TIPS治療的肝癌合并肝硬化患者28例作為對照組。觀察兩組患者的治療療效及預(yù)后。結(jié)果TIPS治療手術(shù)成功率為100%，術(shù)前門靜脈壓力為(38.4±7.6)cm H2O，術(shù)后門靜脈壓力為(28.4±7.7)cm H2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前門靜脈直徑為(16.2±2.5)mm,術(shù)后門靜脈直徑為(13.3±1.8)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年支架通暢率為95%，2年通暢率為90%。對照組1年及2年再出血率分別為60.7%及78.5%，而聯(lián)合組為9.1%、13.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組1年累計生存率為81%，2年累計生存率為68%，中位生存時間為53個月；對照組1年累計生存率為78%，2年累計生存率為15%，中位生存時間為17個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肝癌合并門靜脈高壓行TACE聯(lián)合TIPS治療能安全、有效地控制腫瘤發(fā)展，減少甚至消除門靜脈高壓癥候群，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

肝腫瘤；高血壓，門靜脈；動脈化療栓塞；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流

原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓癥非常常見，尤以肝硬化門靜脈高壓(cirrhosis portal hypertension，CPH)最常見。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過90%的肝癌患者具有肝硬化的背景[1]；約80%原發(fā)性肝癌患者同時合并門靜脈高壓，且有接近30%的患者死于門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血[2-3]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)技術(shù)為治療門靜脈高壓提供了一種選擇。肝癌合并門靜脈高壓患者大多僅針對肝癌進(jìn)行治療，對肝硬化失代償癥狀常采取內(nèi)科保守治療，而經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合TIPS治療的療效及預(yù)后少有報道。筆者回顧性對比分析于本院行TACE聯(lián)合TIPS治療與同期僅行TACE治療的肝癌合并門靜脈高壓癥患者資料，以進(jìn)一步探討其安全性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2011年1月至2015年1月因原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓失代償行TACE聯(lián)合TIPS治療的患者36例(聯(lián)合組)，以及僅行TACE治療聯(lián)合內(nèi)科支持治療的患者68例(對照組)。所有手術(shù)患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部病例診斷均符合2011年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范；(2)出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀及體征者，包括上消化道出血或者中度以上腹水。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝功能嚴(yán)重衰竭者；(2)術(shù)前已發(fā)生肝性腦病者；(3)術(shù)前已確診肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。聯(lián)合組：36例手術(shù)患者術(shù)前已確認(rèn)轉(zhuǎn)移2例，預(yù)防性手術(shù)2例，行TIPS時尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤者8例，失訪者2例，最終納入22例；且患者均在TIPS術(shù)前經(jīng)CT/磁共振成像(MRI)證實腫瘤不在TIPS穿刺道上；患者行TIPS治療前接受TACE治療1次者15例，2次者5例，大于或等于3次者2例；其中TACE治療同期行TIPS者14例，TIPS術(shù)后再行TACE治療1次者4例、2次者2例、3次者1例。對照組：篩選僅行TACE治療而未行TIPS治療的肝癌合并肝硬化患者，滿足納入及排除標(biāo)準(zhǔn)外，入組病例與聯(lián)合組進(jìn)行匹配，匹配條件包括：年齡、Child-Pugh-Turcotte(CPT)評分、終末期肝病模型(MELD)評分、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、巴塞羅那(BCLC)分級、門靜脈高壓相關(guān)癥狀、肌酐、總膽紅素等，兩組上述臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。對照組最終剔除40例，納入28例。

1.2設(shè)備與器材 1250MA DIGTEX PREMIER VC X射線機(日本島津公司)；INFINIX 8000V X射線機(日本東芝公司)；5F RH導(dǎo)管、4F YASHIRO 超滑導(dǎo)管，2.7F progreat微導(dǎo)管(日本泰爾茂公司)；Lipidol超液態(tài)碘化油(法國加伯公司)；聚乙烯醇(PVA)微粒(美國賽昂公司)，大小150～350 μm；Cobra C2導(dǎo)管(美國Cook公司)，Cook RUPS-100穿刺套件，Cook 6～20 mm彈簧圈，Rival 6～8 mm球囊導(dǎo)管(美國巴德公司)；Flency Plus 6～8 mm鎳鈦合金覆膜支架(美國巴德公司)，支架直徑7～10 mm，長度40～80 mm；E.Lumingexx 8～12 mm(支架直徑7～12 mm，長度60～120 mm)網(wǎng)狀自膨支架。

1.3方法

1.3.1TACE 采用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下置入5F RH導(dǎo)管，造影證實肝內(nèi)有腫瘤染色后以2.7F微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤滋養(yǎng)動脈，根據(jù)病灶大小及血供情況予以適量碘化油/超液態(tài)碘油(3～20 mL)及化療藥物：吡柔比星/表柔比星(10～40 mg)，順鉑/洛鉑(20～50 mg)，博來霉素(15～30 mg)，雷替曲塞(1.5～3.0 mg)制成碘油乳劑經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤區(qū)域術(shù)后見碘油沉積，后用適量PVA顆粒栓塞腫瘤血供，再次造影顯示原腫瘤染色區(qū)血供消失，拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺點加壓包扎、制動。

1.3.2TIPS 采用Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈成功后，置入Cook tips專用鞘及穿刺器材，經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈上部、右前，進(jìn)入右側(cè)肝靜脈距離0.5～3.0 cm，在透視下依據(jù)CT提示穿刺門靜脈左右分支或分叉部。成功后置入多側(cè)孔導(dǎo)管至脾靜脈或門靜脈主干測定門靜脈壓力并造影，選擇性插管并栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈、脾胃腎分流靜脈。以6～8 mm球囊導(dǎo)管擴張分流道后，于門靜脈至右肝靜脈間分別植入覆膜支架，或先以覆膜支架覆蓋穿刺通道再以裸支架植于門靜脈與肝靜脈下腔靜脈口之間，再次測定門靜脈壓力并造影，證實降壓成功、分流通暢、胃冠狀靜脈栓塞成功后，結(jié)束手術(shù)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3.3對照組 出血患者采用藥物止血、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎等治療，頑固性腹水采用補蛋白、利尿、穿刺引流、腹水濃縮回輸?shù)戎委煛?/p>

1.4觀察指標(biāo) TIPS患者記錄其分流道開通前后門靜脈壓力；術(shù)前及術(shù)后門靜脈直徑、術(shù)后門靜脈灌流，隨訪其術(shù)后支架通暢情況(以彩超或CT增強)。所有患者均隨訪止血情況(治療后有無嘔血黑便，術(shù)后1周復(fù)查隱血，術(shù)后1～2個月復(fù)查血象)，腹水消退情況，治療后再出血率、再發(fā)腹水增多、肝性腦病發(fā)生率及患者生存率。隨訪時間為患者出院后1周及1、3、6、12個月，之后每年隨訪1次，結(jié)束時間為患者死亡、肝移植或截止到2017年2月。隨訪方式為來院隨訪或電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1TIPS治療結(jié)果 TIPS手術(shù)操作成功率為100%(22/22)。TIPS術(shù)后臨床癥狀和體征明顯緩解，緩解率為100%(22/22)?；颊咝g(shù)后門靜脈壓力明顯降低，出血患者止血效果明顯，見表2。腹水患者術(shù)后B超或CT復(fù)查可見腹水均明顯減少，腹水消失者7例，較術(shù)前減少但仍有少量腹水者2例。術(shù)后3、6、12、24個月患者彩超或增強CT復(fù)查支架通暢情況，術(shù)后1年支架通暢率為95%(21/22)，2年通暢率為90%(20/22)。

表2 TIPS治療結(jié)果

2.2兩組治療后出血、腹水復(fù)發(fā)率及肝性腦病發(fā)生率比較 治療后，聯(lián)合組患者再出血率、腹水復(fù)發(fā)率及肝性腦病發(fā)生率均低于對照組，其中兩組1年、2年再出血率及2年腹水復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者生存率比較 兩組患者生存時間均從首次發(fā)現(xiàn)肝癌后開始計算，最長隨訪時間為72個月。聯(lián)合組1年累計生存率為81%，2年累計生存率為68%，中位生存時間為53個月;對照組1年累計生存率為78%，2年累計生存率為15%，中位生存時間為17個月,TACE聯(lián)合TIPS治療較單純TACE治療能夠有效提高肝癌合并門靜脈高壓失代償患者的生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.75，P=0.00)。生存曲線見圖1。

表3 兩組治療后再出血率、腹水復(fù)發(fā)率及肝性腦病發(fā)生率比較[n(%)]

圖1 兩組患者生存曲線

2.4典型病例 典型病例1：男，39歲，AFP>1 210 μg/L，見圖2。典型病例2：男，51歲，CT提示原發(fā)性肝癌，術(shù)前AFP 151 μg/L，見圖3。

A：CT增強掃描動脈期示肝內(nèi)團(tuán)片樣強化；B：門靜脈期強化程度降低，同時見門靜脈右支癌栓(如箭頭所示)；C：超選擇性插管見腫瘤染色及癌栓顯影(如箭頭所示)；D.TACE術(shù)后腫瘤染色影消失；E：術(shù)后CT示病灶區(qū)碘油沉積；F：TIPS術(shù)前造影門靜脈明顯增粗伴側(cè)枝(食管胃底)形成門靜脈壓力為38.5 cm H2O；G：術(shù)后造影提示分流道通暢，門靜脈灌流良好，增粗的側(cè)枝消失，門靜脈壓力為21.5 cm H2O；H：術(shù)后2年患者復(fù)查CT，碘油沉積區(qū)域較前縮小，門靜脈期示支架內(nèi)造影劑充填，分流道通暢

圖2典型病例1 CT增強及DSA造影

A：CT增強掃描動脈期見右下葉強化結(jié)節(jié)；B：DSA示肝右下葉結(jié)節(jié)狀腫瘤染色；C：術(shù)后造影示腫瘤染色消失；D：術(shù)后CT示原腫瘤區(qū)域碘油沉積，術(shù)后AFP 90 μg/L；E：術(shù)前造影門靜脈明顯增粗伴側(cè)枝(食管胃底)形成；F：TIPS術(shù)后門靜脈下腔靜脈分流良好，側(cè)枝血管栓塞良好；G：術(shù)后19個月增強CT提示腫瘤復(fù)發(fā)可能性大(如箭頭所示)；H：同月DSA見腫瘤染色，證實腫瘤復(fù)發(fā)；I：TACE術(shù)后見腫瘤染色消失

圖3典型病例2術(shù)前、術(shù)后CT及DSA表現(xiàn)

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報道,合并肝硬化的肝癌患者達(dá)90%，且伴有不同程度的門靜脈高壓癥。門靜脈高壓患者中食管靜脈曲張發(fā)生率可達(dá)27.0%～35.7%。上消化道出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，首次出血病死率即可達(dá)48%～54%[4]。分析肝癌合并門靜脈高壓的常見原因：(1)肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，肝硬化可引起門靜脈高壓；(2)瘤體內(nèi)形成動靜脈瘺可增加門靜脈負(fù)荷；(3)門靜脈通暢性受損，如癌栓形成或腫瘤壓迫導(dǎo)致門靜脈狹窄，加大了血流阻力[5]。

腫瘤的存在導(dǎo)致肝癌合并門靜脈高壓患者的外科手術(shù)風(fēng)險極高，故以往針對此類患者主要采取以緩解門靜脈高壓癥狀為主的治療，但常規(guī)的藥物保守治療、血管套扎等方法療效并不理想，患者預(yù)后很差。TIPS是在肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈分支之間建立通道以降低門靜脈高壓的方法，其創(chuàng)傷及風(fēng)險均明顯低于外科分流手術(shù)，作為有效、微創(chuàng)方法已得到學(xué)界普遍認(rèn)同。臨床研究表明，即使存在肝惡性腫瘤等手術(shù)相對禁忌證，發(fā)生致命性的上消化道大出血時，TIPS的搶救成功率仍大于95%。因此，TIPS已經(jīng)成為門靜脈高壓上消化道出血二級預(yù)防及治療難治性腹水的推薦措施[6]。本研究中聯(lián)合組包含7例急性出血患者，均通過TIPS手術(shù)成功止血，搶救成功率為100%。TIPS治療組1年及2年再出血率分別為9.1%、13.6%，對照組患者采取常規(guī)藥物治療及血管套扎，1年及2年再出血率分別為60.7%及78.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

TIPS術(shù)后較高的分流道再狹窄率和肝性腦病發(fā)生率限制并影響了TIPS手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效的。因此，臨床主要將TIPS技術(shù)用于藥物不能控制及手術(shù)不耐受的患者。并且，對于肝癌患者，TIPS有導(dǎo)致腫瘤病灶破裂出血、腫瘤遠(yuǎn)處種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險，使得TIPS的開展受到一定的限制。文獻(xiàn)報道單純門靜脈高壓患者TIPS術(shù)后1～3年的再出血發(fā)生率分別可達(dá)7.1%、12.5%、16.1%，肝性腦病的發(fā)生率為10%～30%[7-8]；國內(nèi)目前關(guān)于TIPS的共識認(rèn)為肝性腦病的發(fā)生率與患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關(guān)，因此應(yīng)該盡量選擇Child-Pugh分級C級以下的患者擇期手術(shù)，在支架直徑的選擇方面也應(yīng)該慎重[9-10]。Hausegger等[11]報道裸金屬支架和直徑10 mm的覆膜支架在肝性腦病的發(fā)生率上無明顯差異，而使用直徑8 mm的覆膜支架，患者肝性腦病的發(fā)生率則明顯降低[12]。由此可見適度的分流是減少TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的一個主要因素。臨床經(jīng)驗認(rèn)為，對肝性腦病易發(fā)患者[老年(特別是老年女性)、消瘦、糖尿病者]，使用6 mm直徑支架可降低TIPS術(shù)后患者肝性腦病的發(fā)生[13]。本組研究中術(shù)者憑借豐富的經(jīng)驗，根據(jù)患者的自身情況及手術(shù)需要等多方面因素進(jìn)行綜合評估后選取適合患者的支架直徑，并盡可能使用覆膜支架，必要時聯(lián)合使用覆膜支架及裸支架，并配合一系列的術(shù)后預(yù)防措施，患者術(shù)后1年肝性腦病發(fā)生率僅4.5%，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此筆者認(rèn)為，經(jīng)過術(shù)前良好的評估及術(shù)中準(zhǔn)確地把控，肝臟腫瘤并不是應(yīng)用TIPS技術(shù)解決嚴(yán)重門靜脈高壓的禁忌證，這與Wallace等[14]學(xué)者的研究相符。

本組患者的1年及2年累積生存率分別為81%、68%，中位生存時間為53個月，高于文獻(xiàn)報道值，這可能與以下因素相關(guān)：(1)本組病例嚴(yán)格超選擇性插管栓塞而盡可能保護(hù)殘肝功能；(2)完全性栓塞癌灶肝內(nèi)外腫瘤血供而使腫瘤較徹底壞死；(3)均使用覆膜支架并嚴(yán)格控制門-體分量；(4)病例數(shù)相對偏少等。由此可見，TACE聯(lián)合TIPS治療能有效提高肝癌合并門靜脈高壓患者的生存率。褚建國等[15]研究認(rèn)為，擇期TIPS術(shù)者應(yīng)先行TACE治療使肝內(nèi)腫塊縮小，以留出TIPS術(shù)中穿刺空間，從而避免穿刺針穿過肝癌腫塊。肝癌病灶可以直接浸潤門靜脈,從而形成肝動脈-門靜脈瘺,加重門靜脈高壓的程度。TACE的實施,在治療肝癌的同時由于肝動脈-門靜脈瘺被栓塞,阻斷肝動脈血向門靜脈的分流,從而降低門靜脈壓力,加之TIPS術(shù)的分流及胃冠狀靜脈的斷流作用使CPH靜脈曲張出血得到有效的控制(圖2)。本組中有14例在TACE同期實施了TIPS治療，腫瘤治療及消化道出血同時得到有效治療，而結(jié)果表明其風(fēng)險并未增加。因此，TACE與TIPS能夠同時進(jìn)行，該技術(shù)方法為肝癌合并門靜脈高壓急診出血患者提供了更為安全、有效的治療方案，使患者在術(shù)后生活質(zhì)量及生存率方面均有獲益。國外已有研究證明了重復(fù)性的TACE治療對于TIPS術(shù)后患者的安全有效性。本組研究中，TIPS術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)者，仍成功實施TACE治療，治療效果良好，由此可見TIPS治療并不會影響肝癌患者后續(xù)的腫瘤治療。

本研究因病例數(shù)相對偏少，隨訪時間較短，缺乏大宗病例及中長期隨訪結(jié)果，有待后續(xù)進(jìn)一步研究補充。但是，現(xiàn)有資料已明確證實TACE聯(lián)合TIPS治療臨床效果顯著、安全。綜上所述，肝癌合并肝硬化失代償者行TACE治療控制腫瘤發(fā)展后行TIPS及急診出血者同時行TACE及TIPS治療均安全、有效，術(shù)前行CT、MRI增強檢查評估腫瘤的大小、位置、門靜脈情況，有助于提高手術(shù)成功率。該技術(shù)方法能明顯改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

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SafetyandefficacyofTACEcombinedwithTIPSfortreatingprimaryhepaticcarcinomacomplicatinglivercirrhosisportalhypertension

ZhouSijia，LuoXiaoping△，LiuXi，HeMingju

(DepartmentofRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE ) combined with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the patients with primary liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension.MethodsTwenty-two cases of TACE combined with TIPS due to decompensation of liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension in this hospital from January 2011 to January 2015 were collected as the combined group and 28 cases of liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension treated only by TACE without conducting TIPS were screened out as the control group.The curative effect and prognosis of the two groups were observed.ResultsThe success rate of TIPS was 100%,the preoperative portal pressure was (38.4±7.6) cm H2O and the postoperative portal pressure was (28.4±7.7)cm H2O,the difference was statistically significant (P<0.05);the preoperative portal vein diameter was (16.2±2.5)mm and postoperative portal vein diameter was (13.3±1.8)mm,the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative 1-year stent patency rate was 95% and 2-year stent patency rate was 90%.The postoperative 1-year and 2-year re-bleeding rates in the control group were 60.7% and 78.5% respectively,which in the combined group were 9.1% and 13.6% respectively,the differences were statistically significant (P<0.05).The 1-year accumulated survival rate in the combined group was 81%,2-year accumulated survival rate was 68%,and the median survival time was 53 months,while the 1-year accumulated survival rate in the control group was 78%,2-year accumulated survival rate was 15%,and the median survival time was 17 months,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionConducting TACE combined with TIPS in the patients with primary liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension can safely and effectively control the tumor development,reduce and even eliminate the portal hypertension syndrome,and increase the life quality and survival rate.

liver neoplasms；hypertension，portal；arterial chemoembolization；transjugular intrahepatic portosystemic shunt

周思佳(1991-)，在讀碩士，主要從事腫瘤影像診斷及血管介入治療方面的研究。△

，E-mail:luoxiaoping123@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.019

R735．7

A

1671-8348(2017)35-4958-05

2017-06-20

2017-09-18)