胸腰段青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸遠端融合椎選擇的分析研究

羅志強，張海鴻，李宏偉，康學(xué)文

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730030)

論著·臨床研究

胸腰段青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸遠端融合椎選擇的分析研究

羅志強，張海鴻，李宏偉，康學(xué)文

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730030)

目的探討胸腰段青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)遠端融合椎(LIV)新的選擇標準。方法納入融合胸腰彎且經(jīng)過1.5年以上隨訪的患者52例，患者均符合新的AIS選擇標準，即術(shù)前站立正位X線片骶正中線(CSVL)在側(cè)凸遠端接觸到的第1椎體為觸及椎(TV)，且該TV應(yīng)符合以下要求：Nash-Moe旋轉(zhuǎn)度小于或等于Ⅱ度；凹側(cè)Bending像上CSVL位于TV兩側(cè)椎弓根之間；不存在胸腰段及腰段后凸畸形；CSVL距離TV 3～4 mm的患者也列入研究范圍。所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師實施手術(shù)，均采用后路全椎弓根釘內(nèi)固定矯形融合。術(shù)前、術(shù)后即刻、終末隨訪均測站立位脊柱全長正側(cè)X線片、臥位左右Bending像，并測量主彎Cobb角、冠狀面軀干偏移(TS)、LIV傾斜度(LIVT)、LIV尾側(cè)椎間盤角度(LIVA)，觀察TV、穩(wěn)定椎等位置，記錄并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果所有患者均隨訪18個月以上，平均(23±3)個月。術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪主彎Cobb角分別為(49.32±11.37)°、(9.08±6.78)°、(10.65±6.68)°，LIVT分為(21.76±4.68)°、(5.17±4.09)°、(5.16±3.08)°，LIVA分別為(7.19±5.16)°、(3.16±2.78)°、(4.17±3.28)°，術(shù)后即刻、末次隨訪時上述各項指標與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前軀干失代償患者27例，末次隨訪時5例患者并發(fā)軀干失代償，未較術(shù)前增加。將TV作為LIV與采用穩(wěn)定椎做LIV相比，前者可以節(jié)省(1.42±0.45)個融合節(jié)段。結(jié)論采用新標準進行胸腰段AIS手術(shù)治療比目前臨床上常用的方法節(jié)省融合節(jié)段。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸；脊柱融合術(shù)；遠端融合椎

近年來研究顯示，越來越多的外科醫(yī)師開始關(guān)注觸及椎(TV)的作用。TV即為骶正中線(CSVL)，位于側(cè)凸遠端接觸到的第1個椎體[1]。很多學(xué)者開始探索與討論TV和遠端融合椎(LIV)的相關(guān)性，而部分研究者認為，在某種條件下，TV可以用來當做LIV[2]。融合范圍的選擇是否準確，這關(guān)系到矯形的效果，而且與失代償、腰背疼痛等癥狀也有一定的關(guān)系[3-6]。融合范圍需適中，若是融合節(jié)段太長，每個融合節(jié)段增多1個椎體，那么融合椎體下部沒有融合的椎間盤所受到壓力就會增加，且這些沒融合的椎間盤退變加速并能夠引發(fā)腰背疼痛等問題[7]。而在腰椎部位融合節(jié)段增多會造成腰椎活動范圍減小[8]。當然，融合節(jié)段太短則會影響矯正效果，還能引起LIV傾斜度變大，繼而引發(fā)椎間盤退變等風(fēng)險。所以，在確定融合范圍過程中，應(yīng)在爭取較好的矯形效果與維持軀干平衡能力的前提下，盡量保留較多的運動節(jié)段[9-11]?；谝陨侠碚?，本研究采用新的標準選取青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)患者，治療并評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，根據(jù)新的AIS選擇標準納入本院2010年5月至2013年8月收治的融合胸腰彎且經(jīng)過1.5年以上隨訪的患者52例，男11例，女41例；手術(shù)時年齡為10～20歲，平均(14.3±2.39)歲。新的AIS選擇標準：(1)在接受立姿前后位脊柱全長X線片拍攝過程中，CSVL在側(cè)凸遠端接觸到的第1椎體為TV；(2)TV的Nash-Moe旋轉(zhuǎn)度角度小于或等于Ⅱ度；(3)位于凹側(cè)Bending像上，CSVL應(yīng)該是位于兩邊椎弓根之間；(4)不存在胸腰段及腰段后凸畸形；(5)CSVL距離TV 3～4 mm的患者也列入研究范圍。所有患者均隨訪18個月以上，平均隨訪時間為(23±3)個月。根據(jù)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院(PUMC)分型劃分：2例患者為Ⅰa，6例患者為Ⅰb，5例患者為Ⅰc，4例患者為Ⅱa，2例患者為Ⅱb1，4例患者為Ⅱc1，3例患者為Ⅱc3，16例患者為Ⅱd1，3例患者為Ⅱd2，3例患者為Ⅲa，4例患者為Ⅲb。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標準，并得到蘭州大學(xué)倫理委員會的批準，取得患者知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 手術(shù)均選用標準的后路椎弓根螺釘矯形技術(shù)，確保遠、近端交匯處棘上韌帶與棘間韌帶的完整度。采取徒手椎弓根螺釘技術(shù)固定脊柱側(cè)凸病變部位。矯形時選擇直接去旋轉(zhuǎn)技術(shù)，采取適度凹側(cè)撐開的輔助方式，對凸側(cè)加壓，盡可能讓LIV保持水平。

1.2.2影像學(xué)評價 (1)主彎Cobb角：術(shù)前以立姿拍攝前后位X線片，上端椎上終板和下端椎下終板形成的開角。(2)額狀面平衡：分析軀干偏移的距離，>2 cm時可以視為軀干失代償。(3)主彎Cobb角矯正率：手術(shù)前主彎Cobb角減去術(shù)后即刻、終末隨訪主彎Cobb角，然后除以術(shù)前主彎Cobb角，再乘以100%。(4)LIV傾斜度(LIVT)：LIV下終板與骨盆兩側(cè)髂嵴最高點連線構(gòu)成的開角。(5)LIV尾側(cè)椎間盤開角(LIVA)：LIV下終板和其遠端相鄰椎體上終板構(gòu)成的開角。LIVA超凹側(cè)開角用“+”記錄，超凸側(cè)則用“-”記錄。(6)LIVT矯正率：即手術(shù)前LIVT角度減去術(shù)后即刻、終末隨訪LIVT角度，再除以術(shù)前LIVT角度，最后乘以100%。(7)LIV相對于骨盆矯正率：即術(shù)前LIV和骨盆之間形成的開角減去術(shù)后即刻、終末隨訪LIV和骨盆之間的開角，除以術(shù)前LIV與和骨盆之間的開角，最后乘以100%。

2 結(jié) 果

在本組患者中，TV均處于穩(wěn)定椎(SV)近端1～2個椎體。TV為SV近端1個椎體者(TV=SV-1) 24例，占46.2% (24/52)；TV為SV近端2個椎體者(TV=SV-2)28例，占53.8%(28/52)。使用TV作為LIV，比使用SV作為LIV平均節(jié)省(1.42±0.45)個椎體。特殊病例：女，17歲，PUMC Ⅰc型，術(shù)前站立前正、側(cè)位像示(圖1A、B)，冠狀面軀干偏移(TS)為16.02 mm，TV為腰椎節(jié)段3(L3)，SV為腰椎節(jié)段5(L5)，LIVA為8°，LIVT為0°，Cobb角為54.5°； Bending像示(圖1C、D)：左屈Cobb角45.2°，右屈Cobb角78.2°；術(shù)后即刻站立正、側(cè)位像示(圖1E、F)：Cobb角5°，TS為7.8 mm，鉛垂線向CSVL偏移8 mm；術(shù)后終末隨訪，站立正、側(cè)位像示(圖1G、H)：Cobb角10.6°，TS為16.8 mm。

A、B：術(shù)前站立前正、側(cè)位像；C、D：Bending像；E、F：術(shù)后即刻站立正、側(cè)位像；G、H：術(shù)后終末隨訪，站立正、側(cè)位像

圖1特殊病例X線片

術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪患者主彎Cobb角、TS、LIVT和LIVA的變化見表1。術(shù)前、術(shù)后即刻主彎Cobb角、TS、LIVT和LIVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意(t=27.96、0.626、26.453、4.718，P<0.05)；末次隨訪與術(shù)前上述指標比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(t=25.66、7.121、23.068、3.626，P<0.05)。術(shù)后主彎Cobb角矯正率為87.0%；末次隨訪主彎Cobb角矯正率為79.6%。術(shù)前軀干失代償患者共27例，占51.9%；末次隨訪軀干失代償患者共5例，占9.6%；末次隨訪時未出現(xiàn)新的軀干失代償患者。術(shù)后即刻LIVT矯正率為78.6%，末次隨訪時LIVT矯正率為75.6%。對比LIVA的方向，術(shù)后即刻隨訪出現(xiàn)LIVA反向開角者27例，占51.9%；到末次隨訪時LIVA反向開角者31例，占59.6%。

表1 本組患者主彎Cobb角、TS、LIVT和LIVA的變化

*：P<0.05，與術(shù)前比較

3 討 論

20世紀50年代初，對于AIS的治療開始逐步發(fā)展，學(xué)者Harrington創(chuàng)立了穩(wěn)定區(qū)理論，并且指出LIV最佳位置應(yīng)該處在穩(wěn)定區(qū)中[12]。King根據(jù)Harrington的理論，結(jié)合Luque內(nèi)固定技術(shù)，創(chuàng)立了King分型，并且指出，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型都應(yīng)融合到SV[13]。有學(xué)者在采用PUMC分型系統(tǒng)研究過程中，也認為LIV應(yīng)融合到SV[14]。采用SV做LIV風(fēng)險性較小、效果較好，但還有部分學(xué)者認為，在某種特定條件下，融合到SV近端的椎體也可以獲得到較好的矯形效果[15-16]。采用椎弓根螺釘固定單胸彎(King Ⅲ或Ⅳ型)過程中，中立椎(NV)才是最佳的LIV。學(xué)者仉建國等[17]創(chuàng)立了TV理論，根據(jù)這一標準選擇LIV比采用SV做LIV少用(1.14±0.73)個椎體。

基于以上研究，本研究提出新的病例選擇標準，共納入52例AIS患者，手術(shù)方法均選擇全椎弓根螺釘實施內(nèi)固定術(shù)。有研究表明，在評價患者額狀面矯形效果的過程中，TS是一項意義重大的評價指標[18]。本研究將軀干偏移大于或等于2 cm的患者列入軀干失代償。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前與末次隨訪比較，平均TS值減少，與有關(guān)研究結(jié)果一致[17]。術(shù)后即刻和終末隨訪的LIVT與手術(shù)前進行對比明顯縮小，且術(shù)后即刻隨訪和終末隨訪時LIVT均保持良好的矯正率(78.6%、75.6%)，結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果吻合[19]。同時，手術(shù)后即刻和終末隨訪中LIV的LIVA改變和手術(shù)前相比較，存在明顯差異。LIVA存在反向開角的比例也占大部分。在終末隨訪時，LIVA反向開角的患者為31例。這樣的變化極有可能與LIV上部的巨大矯正力影響到椎體與LIV尾側(cè)椎間盤有關(guān)[20-23]。

在過去很長一段時間內(nèi)，SV一直被視為LIV的關(guān)鍵參照椎體。而本研究則將TV視為LIV，與SV做LIV相比較，前者能夠省下(1.42士0.45)個椎體，與仉建國等[17]所得到的結(jié)果相吻合。

綜上所述，AIS患者選擇LIV涉及的因素較多，而使用TV作為AIS的LIV 選擇標準在臨床上可獲得滿意的結(jié)果，并可節(jié)省運動節(jié)段，但仍需要大量病例長期隨訪，并推廣應(yīng)用。

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Analysisandstudyondistalfusionvertebraeselectionforthoracolumbaradolescentidiopathicscoliosis

LuoZhiqiang，ZhangHaihong，LiHongwei，KangXuewen

(DepartmentofSpinalSurgery,SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730030,China)

ObjectiveTo investigate a new selection criteria for lower instrumentation vertebrae (LIV) in thoracolumbar adolescent idiopathic scoliosis (AIS).MethodsFifty-two cases of fusion thoracolumbar bend and more than 1.5 years follow up were included.The cases conformed to the AIS selection criteria,i.e.,the first vertebral body touched at the scoliosis distal end in the central sacral vertical line (CSVL) of erect orthotopic X-ray film served as the touch vertebrae (TV),moreover which should meet the following requirements:the Nash-Moe rotation ≤ degreeⅡ;CSVL located between bilateral vertebral pedicle in the concave side Bending image;no kyphosis of thoracolumbar and lumbar segments existed;the patients with the distance 3-4 mm from CSVL to TV were also included into the study.The operation of each case was carried out by an experienced spine surgeon team.The internal fixation orthopedic fusion of total pedicle screws was adopted by posterior approach.The spine full length of the anterior-posterior and lateral X-ray film and left and right sides Bending images at clinostatism were taken before operation,instantly after operation and at final follow up.The Cobb angle of main bending,trunk shift (TS) at coronal plane，LIV tilting (LIVT) and LIV distal disc angulation (LIVA) were measured.The positions of TV and stable spine were observed,recorded and performed the statistical analysis.ResultsAll cases were followed up for more than 18 months,with an average follow-up period of (23±3) months.The main bending Cobb angles before operation,instantly after operation and at final follow up were (49.32±11.37)°,(9.08±6.78)° and (10.65±6.68)° respectively,LIVT were (21.76±4.68)°,(5.17±4.09)° and (5.16±3.08)° respectively and LIVA were (7.19±5.16)°,(3.16±2.78)° and (4.17±3.28)° respectively;the above indicators had statistical differences between before operation with instantly after operation and at final follow up (P<0.05).Twenty-seven cases were preoperative trunk decompensation,and 5 cases were complicating trunk decompensation at final follow up,which were not increased compared with those before operation.Comparing TV as LIV with adopting stable vertebrae as LIV,the former could save (1.42±0.45) fusion segments.ConclusionAdopting the new criteria to conduct thoracolumbar AIS operation saves the fusion segments as compared with commonly used method in clinic.

adolescent idiopathic scoliosis；spinal fusion；distal fusion vertebra

羅志強(1975-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事脊柱方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.017

R687.3

A

1671-8348(2017)35-4952-03

2017-07-21

2017-09-22)