經陰道三維超聲在宮腔粘連中的診斷價值*

王 希，楊正春，張曉航，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科 400013)

論著·臨床研究

經陰道三維超聲在宮腔粘連中的診斷價值*

王 希，楊正春△，張曉航，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科 400013)

目的分析經陰道三維超聲在宮腔粘連中的診斷價值。方法回顧性分析2014年11 月至2016年11月該院收治的經宮腔鏡手術確診并于術前行經陰道二維超聲、三維超聲檢查的75例患者資料，以宮腔鏡為金標準，比較分析經陰道二維超聲、三維超聲檢查的準確度。結果經陰道三維超聲診斷宮腔粘連的準確率為87.7%，二維超聲診斷準確率為69.2%；經陰道二維超聲檢出輕、中、重度宮腔粘連的準確率分別為56.7%、76.9%、88.9%，經陰道三維超聲準確率分別為76.7%、96.2%、100.0%；經陰道二維超聲檢出周圍型、中央型、混合型宮腔粘連的準確率分別為66.7%、76.7%、54.5%，經陰三維超聲準確率分別為83.3%、86.7%、100.0%；經陰道三維超聲診斷準確率明顯優(yōu)于經陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論與經陰道二維超聲比較，經陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷更為準確，能夠為臨床醫(yī)生提供更多的信息。

宮腔粘連；經陰道二維超聲；經陰道三維超聲；宮腔鏡

宮腔粘連是指由于各種原因導致的子宮內膜基底層損傷，引起子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，從而導致的一系列癥狀。由于各類宮腔手術操作的增加，主要是人工流產術，導致宮腔粘連的患病率逐年上升[1]。宮腔粘連的主要臨床表現(xiàn)為月經量減少甚至稀疏閉經，成為生育期女性反復流產、繼發(fā)不孕等的重要因素之一[2]。經陰道超聲作為一種無創(chuàng)、操作簡潔、重復性好的診斷方法，在臨床中應用廣泛[3]。本研究對經陰道二維超聲、三維超聲檢查診斷為宮腔粘連，并且經宮腔鏡手術證實的75例患者進行分析，探討經陰道三維超聲在宮腔粘連診斷中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11 月至2016 年11 本院收治的經宮腔鏡手術確診且術前行經陰道二維超聲、三維超聲檢查的75例患者為研究對象，年齡20～45歲，所有患者均由于不同原因有宮腔手術操作史，其中65例(86.7%)為人工流產清宮術，臨床表現(xiàn)：無明顯癥狀者8例，月經量減少者55例，繼發(fā)閉經者2例。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1儀器 美國通用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，頻率5～8 MHz經陰道二維超聲探頭，掃查角度120°；頻率5～9 MHz經陰道三維容積探頭RIC 5-9-D，三維測量角度為750°。

1.2.2檢測方法 所有患者于月經前3～5 d進行檢查。囑患者排尿后取截石位，先做經陰道二維超聲常規(guī)掃查，重點觀察子宮外形輪廓、肌層回聲、內膜的厚度及連續(xù)性。得到最佳的二維超聲圖像后囑患者屏氣盡量保持靜止，并啟動三維程序：調節(jié)取樣框的容積，其范圍盡量包括整個目標區(qū)域，隨后進行三維數(shù)據(jù)采集，于子宮冠狀切面選擇三維表面成像模式重建，重點觀察子宮腔形態(tài)、內膜回聲是否均質、連續(xù)性如何、內膜與子宮肌層的關系，宮腔有無積液，是否合并其他宮腔疾病，如子宮內膜息肉、子宮畸形、黏膜下肌瘤等[4]。

A：子宮內膜連續(xù)性中斷；B：內膜連續(xù)性欠佳，見低回聲分隔；C：內膜線厚薄不均，宮腔線顯示欠清

圖1經陰道二維超聲圖像

A：內膜邊緣不規(guī)則，內見多處回聲缺失；B：宮腔倒三角形顯示欠清，測量缺失面積；C：宮腔狹小，兩側宮角顯示不清，內見片狀缺失

圖2經陰道三維超聲圖像

1.2.3宮腔粘連程度及分型 粘連程度的判斷[5]：(1)輕度宮腔粘連，粘連帶纖細且菲薄，累及范圍不超過1/4 宮腔，宮腔形態(tài)未見明顯異常，雙側輸卵管開口可見；(2)中度宮腔粘連，宮腔形態(tài)失常，粘連部分累及1/4～3/4宮腔，粘連帶位于宮腔內，不累及宮壁，部分患者宮腔上端閉鎖，一側或雙側輸卵管開口不可見；(3)重度宮腔粘連，宮腔形態(tài)嚴重失常，粘連范圍超過3/4宮腔，兩側宮壁黏著，粘連帶致密，宮腔上段及雙側輸卵管開口無法顯示。根據(jù)粘連的部位分型[6]：(1)周圍型粘連，粘連帶局限于子宮底部或子宮一側壁或雙側壁，使宮腔的周邊粘連，若粘連靠近宮角內側，可能會導致該側輸卵管口無法顯示，導致女性不孕；(2)中央型粘連，將子宮的前后壁間形成粘連帶，位于宮腔中央；(3)混合型粘連，粘連部位廣泛，即周圍型粘連合并中央型粘連。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1陰道超聲表現(xiàn) 經陰道二維超聲圖像主要表現(xiàn)為：內膜回聲不均質，形態(tài)欠規(guī)則，病變部位內膜線表現(xiàn)出回聲失落中斷，厚薄不均，宮腔線顯示欠清楚或者不清，宮腔內可見欠規(guī)則的小暗區(qū)，見圖1。經陰道三維超聲圖像主要表現(xiàn)為：宮腔狹小，失去正常宮腔形態(tài)，邊緣不規(guī)則，內膜回聲缺損、不連續(xù)，一側或雙側宮角顯示欠佳，見圖2。

2.2經陰道二維超聲與三維超聲檢查的診斷準確率比較 75例患者中，經宮腔鏡確診為宮腔粘連者65例，宮腔正常無任何病變者4例，子宮畸形者3例(主要為不全縱隔子宮)，子宮黏膜下肌瘤1例，內膜息肉樣病變2例。術中經陰道二維超聲診斷出宮腔粘連45例，準確率為69.2%(45/65)；經陰道三維超聲診斷出宮腔粘連57例，準確率為87.7%(57/65)，經陰道三維超聲診斷準確率較經陰道二維超聲明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 經陰道二維超聲、三維超聲及宮腔鏡診斷結果比較(n)

2.3經陰道二維超聲與三維超聲不同程度宮腔粘連檢出情況比較 經陰道二維超聲及三維超聲檢出輕度宮腔粘連的準確率分別為56.7%(17/30)、76.7%(23/30)；檢出中度宮腔粘連的準確率分別為76.9%(20/26)、96.2%(25/26)；檢出重度宮腔粘連的準確率分別為88.9%(8/9)、100.0%(9/9)；不同程度宮腔粘連經陰道三維超聲診斷準確率明顯優(yōu)于二維超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 經陰道二維超聲、三維超聲及宮腔鏡不同程度宮腔粘連檢出情況比較(n)

2.4經陰道二維超聲與三維超聲不同型別宮腔粘連檢出情況比較 經陰道二維超聲及三維超聲檢出周圍型宮腔粘連的準確率分別為66.7%(16/24)、83.3%(20/24)；檢出中央型宮腔粘連的準確率分別為76.7%(23/30)、86.7%(26/30)；檢出混合型宮腔粘連的準確率分別為54.5%(6/11)、100.0%(11/11)；不同型別宮腔粘連經陰道三維超聲診斷準確率明顯優(yōu)于二維超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 經陰道二維超聲與三維超聲不同型別宮腔粘連檢出情況比較(n)

3 討 論

臨床上診斷宮腔粘連主要依靠宮腔鏡、子宮輸卵管造影、磁共振成像(MRI)及經陰道超聲檢查等方法，其中宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準[7-8]。子宮輸卵管造影能夠提示輸卵管是否通暢，阻塞的部位，觀察子宮腔形態(tài)，但是易受其他宮腔病變因素影響，并且子宮輸卵管造影檢查的禁忌證相對超聲檢查多，重復性較差[9-10]。而MRI費用昂貴，患者多難以承受。宮腔鏡作為診斷宮腔粘連的金標準，能夠直觀并精確地顯示粘連的范圍、程度、累積部位，在術中即可實現(xiàn)對病變部位的分離與切除。但是宮腔鏡作為一種有創(chuàng)性檢查，費用相對昂貴，對手術醫(yī)生的熟練度、精準性要求高，并且有發(fā)生子宮穿孔、再次粘連的風險[11]。而經陰道三維超聲為無創(chuàng)性檢查，重復性好，費用低，并且檢出率相對較高[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經陰道三維超聲對于診斷宮腔粘連的準確性明顯優(yōu)于二維超聲，無論是對粘連程度還是粘連部位的判斷均優(yōu)于二維超聲。這是由于經陰道二維超聲在掃查過程中不能顯示宮腔的整體形態(tài)，特別是對于子宮冠狀切面的觀察無法實現(xiàn)，因此對粘連帶的程度和位置判斷有一定局限性[13]。特別是在輕度宮腔粘連診斷中，經陰道二維超聲準確率相對較低，容易漏診，主要由于輕度粘連范圍局限，不影響宮腔的形態(tài)及內膜的完整性，在聲像圖上常無異常表現(xiàn)。而經陰道三維超聲檢查可通過圖像的重建，從不同方向觀察子宮內膜，特別是從宮頸內口至雙側宮角均能清晰顯示[14]；并且可以根據(jù)重建的圖像計算粘連的面積，以及占據(jù)宮腔的比例，因此診斷粘連程度的準確性相對較高。重度宮腔粘連患者的宮腔整體形態(tài)失常，兩側宮角無法正常顯示，因此二維超聲和三維超聲診斷準確率都較高。而對于宮腔粘連的分型，二維超聲對周圍型宮腔粘連、粘連位于一側或雙側宮角及宮腔底部的情況漏診例數(shù)明顯增加，這可能是由于二維超聲與三維超聲在顯示兩側宮角的完整性上有差異。但是，三維超聲診斷宮腔粘連的準確率并非100%，因為有些病變本身會導致宮腔形態(tài)的變化，如黏膜下肌瘤所致宮腔受壓變形、巨大的肌壁間肌瘤(壓迫宮腔導致宮腔形態(tài)顯示不清)、宮腔粘連合并其他宮腔病變、子宮內膜息肉、不全縱隔子宮、單角子宮等，診斷時常因關注這些宮腔病變而忽略對宮腔粘連的觀察。因此，對于合并其他宮腔病變，臨床又高度懷疑宮腔粘連的患者，需要重點觀察子宮內膜的回聲及其與周邊肌層的分界是否清晰，避免漏診。

綜上所述，經陰道三維超聲作為一種無創(chuàng)且重復率高的檢查方法，為臨床診斷宮腔粘連開辟了新思路，為診斷宮腔粘連的部位、程度、分型提供了更為可靠的信息。對于宮腔鏡術后的患者，需要多次觀察其內膜的恢復情況，粘連面積及范圍是否縮小，粘連帶是否消失等指標，經陰道三維超聲亦具有獨到的診斷價值[15]。

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Diagnosticvalueoftransvaginalthree-dimensionalultrasoundinintrauterineadhesion*

WangXi,YangZhengchun△,ZhangXiaohang,WeiJun,RanSuzhen

(DepartmentofUltrasonography,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing400013,China)

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound in intrauterine adhesion.MethodsThe data in 75 patients with intrauterine adhesion confirmed by hysteroscopy surgery and conducting transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound examination in this hospital from November 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.ResultsThe diagnostic accuracy rate of the three-dimensional transvaginal ultrasound for diagnosing intrauterine adhesion reached 87.7%,which of two-dimensional ultrasound reached 69.2%;the accuracy rates of transvaginal two-dimensional ultrasound for detecting mild,middle and severe intrauterine adhesion were 56.7%,76.9% and 88.9% respectively,while which of transvaginal three-dimensional ultrasound were 76.7%,96.2% and 100.0% respectively;the accuracy rates of transvaginal two-dimensional ultrasound for detecting peripheral,central and mixed intrauterine adhesion were 66.7%,76.7% and 54.5% respectively,while which of transvaginal three-dimensional ultrasound were 83.3%,88.7% and 100.0% respectively;the accuracy rate of three-dimensional transvaginal ultrasound was significantly superior to that of transvaginal two-dimensional ultrasound,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionCompared with transvaginal two-dimensional ultrasound,transvaginal three-dimensional ultrasound is more accuracy in diagnosing intrauterine adhesion and can provide more information for clinical doctors.

intrauterine adhesion;transvaginal two-dimensional ultrasound；transvaginal three-dimensional ultrasound；hysteroscopes

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.012

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金資助項目(20142103)。

王希(1986-)，初級醫(yī)師，碩士，主要從事婦產科超聲研究。△

,E-mail:1091999585@qq.com。

R711.74;R455.1

A

1671-8348(2017)35-4935-03

2017-06-15

2017-09-15)