血氣分析的“六步大法”

動脈血氣分析可以判斷呼吸功能和酸堿失衡。它是我們年輕醫(yī)生考試和臨床工作中的一個難點，教科書上寫得也比較復(fù)雜，下面是《血氣分析六步大法》，這個稍微復(fù)雜一點點，但是非常全面、系統(tǒng)，可以分析各種復(fù)雜的酸堿失衡。

血氣分析常用的指標(biāo)有，酸堿度、二氧化碳分壓、二氧化碳總量、氧分壓、氧飽和度、實際碳酸氫根、剩余堿、陰離子間隙等，這些指標(biāo)我們后面都會談到。

判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg ，PaCO2正?；蛳陆?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg， PaCO2>50mmHg

在吸氧條件下判斷有無呼吸衰竭，可見于以下兩種情況：

（1） 若PaCO2>50mmHg，PaO2>60mmHg，可判斷為吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭

（2） 若PaCO2<50mmHg ，PaO2>60mmHg，可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg ，提示：呼吸衰竭。

判斷酸堿失衡

常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

1、pH ：指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)，即pH=log 1/H+。是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40。

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH<7.35時為酸血癥

pH>7.45時為堿血癥

2、PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2。它是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

正常值：動脈血35～45mmHg，平均值40 mmHg。

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2>45mmHg時，為呼酸，代堿的呼吸代償

PCO2<35mmHg時，為呼堿，代酸的呼吸代償

3、HCO3- ：即實際碳酸氫鹽（AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值：22～27 mmol/L，平均值：24 mmol/L。

動、靜脈血HCO3-大致相等。

HCO3-<22mmol/L，可見于代酸或呼堿代償

HCO3->27mmol/L，可見于代堿或呼酸代償

4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37℃），它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。

正常值：22～27 mmol/L

平均值：24 mmol/L

正常情況下AB=SB

AB↑>SB↑：見于代堿或呼酸代償

AB↓

5、陰離子間隙（AG）

AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。

AG正常范圍正常值是8-16mmol/L 。

6、堿剩余（BE）：它是表示血漿堿儲量增加或減少的量，它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。

正常范圍±3 mmol/L，平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失

7、PO2 ：PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。

PaO2正常值80～100mmHg。

其正常值隨著年齡增加而下降，預(yù)計 PaO2值（mmHg）=102-0.33×年齡±10.0，PvO2正常值40mmHg。

8、血氧飽和度（SO2）：是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動脈血氧飽和度以SaO2表示。

正常范圍為95%～99%。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

酸堿失衡判定“六步大法”

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。

[H+]=24x（PaCO2）/[HCO3- ]

如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的。

第二步：是否存在堿血癥或酸血癥

pH < 7.35 酸血癥

pH > 7.45 堿血癥

這就是通常說的原發(fā)異常，但是請記住：即使pH值在正常范圍（7.35-7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒，你需要核對PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；

在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。

pH值改變的方向與PaCO2改變方向關(guān)系圖

第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?/p>

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

第五步：計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸

AG = [ Na+ ] - （ [ Cl- ] + [ HCO3- ] ） = 12 ± 2

正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L。

對于低白蛋白血癥患者， 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L，低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙

AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋，懷疑中毒。

OSM間隙 = 測定OSM – （ 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ） 。OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10 。

第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其它代酸或代堿

計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。

（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 。如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒， 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外， 則存在其他代謝紊亂。

如果 ? AG / ? [ HCO3-] < 1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。

如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）。

來源：醫(yī)學(xué)之聲