消化系統(tǒng)多臟器息肉病1例①

程 開，段厚羽，袁禧先

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

消化系統(tǒng)多臟器息肉病1例①

程 開，段厚羽，袁禧先

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

胃息肉；結(jié)腸息肉；膽囊息肉；多臟器息肉病

患者男性，79歲，以“左下腹部持續(xù)性疼痛兩周”為主訴，因門診結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉入院。2年前膽囊息肉切除手術(shù)史 (病理回報(bào)為膽囊腺瘤，見圖1)。查體：T:36.8℃,P:70次/分，BP:150/100mmHg，R：20次/分，心肺無著變，腹部平坦，左下腹部壓痛，腹水征陰性，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血、尿常規(guī)及大生化未見異常；電子結(jié)腸鏡：距肛門7～50cm范圍內(nèi)結(jié)腸息肉7枚，其中增生性息肉3枚，腺瘤性息肉4枚(其中距肛門50cm處巨大腺瘤5.0cm×5.5cm并阻塞腸腔，病理回報(bào)：腺癌，見圖2)。電子胃鏡：距門齒40cm處胃增生性息肉1枚0.5cm×0.6cm(病理見圖3)。臨床確定診斷：結(jié)腸腺癌，結(jié)腸多發(fā)腺瘤，胃增生性息肉?；颊呷朐汉?，行結(jié)腸鏡下結(jié)腸多發(fā)息肉及腺瘤切除術(shù)，胃鏡下胃息肉切除術(shù)；確診結(jié)腸腺癌后，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

圖2 結(jié)腸腺癌(×400)

圖3 胃增生性息肉(×400)

討論

Moon Hee等[1]報(bào)道已確診為胃腺瘤的患者，罹患大腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)要比無胃腺瘤的人群高。葉火旺等[2]研究發(fā)現(xiàn)已確診為胃息肉的患者，大腸息肉的檢出率顯著高于無胃息肉的人群，提示胃息肉與大腸息肉存在著正相關(guān)性。胃、結(jié)腸息肉的相關(guān)性機(jī)制尚不完全明確，可能與以下有關(guān)：①胃泌素：胃泌素有營(yíng)養(yǎng)胃腸黏膜并促進(jìn)其生長(zhǎng)的作用，提示胃泌素在胃、結(jié)腸息肉的形成中發(fā)揮著一定的作用；②環(huán)氧合酶-2：胃腸黏膜COX-2的高表達(dá)，通過Wnt信號(hào)通路，抑制細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)其持續(xù)增殖，可能與胃腸道息肉形成有關(guān)；③吸煙:有報(bào)道吸煙會(huì)增加胃息肉的罹患風(fēng)險(xiǎn)，亦有研究發(fā)現(xiàn)吸煙人群的大腸息肉檢出率，顯著高于不吸煙人群[2]；提示吸煙是胃、結(jié)腸息肉發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素；④HP感染：HP直接定植于胃腸黏膜，可能增加胃泌素的分泌及環(huán)氧合酶-2(COX-2)的表達(dá)；⑤其他因素等。

有研究表明[3]腺瘤性大腸息肉組膽囊息肉樣病變(PLG)的發(fā)生率，高于非腺瘤性大腸息肉組，并且兩者均高于對(duì)照組，提示大腸息肉與PLG之間可能存在一定的相關(guān)性。此外，異型增生性結(jié)腸腺瘤，引起PLG的可能性更大。結(jié)腸息肉患者，多有食欲不振、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，常可導(dǎo)致胃腸激素分泌紊亂，使Oddi括約肌發(fā)生功能性輸縮異常，相對(duì)而言膽汁排泄不暢，可能為結(jié)腸息肉與膽囊息肉相關(guān)性的主要機(jī)制之一。

目前胃息肉和膽囊息肉的發(fā)生具有相關(guān)性還未見報(bào)道，但通過上述胃息肉和結(jié)腸息肉的發(fā)生存在著正相關(guān)性，結(jié)腸息肉和膽囊息肉的發(fā)生存在著一定的相關(guān)性的論述，我們可以推測(cè)胃息肉和膽囊息肉的發(fā)生也可能存在著一定的相關(guān)性。因?yàn)槲?、腸道及膽道上皮在胚胎早期均起源于胚胎的內(nèi)胚層，其中一處上皮代謝異常時(shí)，也可能引起相同起源的其他部位上皮出現(xiàn)類似異常代謝的情況[4]。

本例患者結(jié)腸息肉、結(jié)腸腺瘤及結(jié)腸腺癌同時(shí)存在，并且由息肉到腺瘤，再由腺瘤到腺癌的病理演變階段，均顯現(xiàn)可見，考慮結(jié)腸腺癌來源于結(jié)腸腺瘤癌變。結(jié)腸腺瘤癌變是一個(gè)多基因參與, 經(jīng)過多個(gè)階段的病理演變過程；在與結(jié)腸腺瘤癌變的相關(guān)基因中，Wnt通路中的APC基因，以及該通路的下游靶基因之一的Survivin基因逐漸成為研究中的熱點(diǎn)。Nthke等[5]研究顯示將部分功能性的APC基因片段導(dǎo)人結(jié)腸癌細(xì)胞中，對(duì)突變的APC基因進(jìn)行外源性補(bǔ)償，能夠部分抑制結(jié)腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。王蓉等[6]研究發(fā)現(xiàn)Survivin基因參與了結(jié)腸腺瘤癌變中的關(guān)鍵性步驟：結(jié)腸腺瘤由低度異型增生到高度異型增生的演變。另有研究[7]發(fā)現(xiàn)，Survivin基因shRNA、APC基因有效片段聯(lián)合轉(zhuǎn)染能夠部分抑制結(jié)腸癌HT-29細(xì)胞的生長(zhǎng)和促進(jìn)其凋亡，并且其抑制效果優(yōu)于二者分別單獨(dú)轉(zhuǎn)染。上述研究提示我們，采取外源性補(bǔ)償突變的APC基因，同時(shí)沉默Survivin基因，或許能成為干預(yù)結(jié)腸腺瘤癌變的早期基因治療手段。

本例患者既往有膽囊腺瘤切除病史，入院后行電子結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉、結(jié)腸多發(fā)腺瘤，進(jìn)一步行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃增生性息肉，為膽囊腺瘤、結(jié)腸腺瘤及胃增生性息肉先后發(fā)生于同一患者的消化系統(tǒng)多臟器息肉病。結(jié)合上述胃、結(jié)腸及膽囊息肉三者的發(fā)生存在相關(guān)性的論述，我們認(rèn)識(shí)到對(duì)于已確診為消化系統(tǒng)單臟器息肉的患者，在無檢查禁忌的情況下，建議其進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查或腹部彩超以便排查其他臟器可能潛在并發(fā)息肉的必要性。對(duì)于單純胃息肉患者，可建議其檢查結(jié)腸鏡，并檢查腹部彩超；對(duì)于單純結(jié)腸息肉患者，可建議其檢查胃鏡，并檢查腹部彩超；對(duì)于單純膽囊息肉患者，可建議其同時(shí)檢查胃鏡及結(jié)腸鏡，尤其是有息肉病家族史或家族性息肉病患者，更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，縮短腔鏡復(fù)查的時(shí)間間隔[8]。有研究[9，10]認(rèn)為雖然腺瘤性結(jié)直腸息肉具有癌變風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，但一經(jīng)結(jié)腸鏡檢出并摘除后，其癌變率能夠減少85%以上。因此如果能及早通過排查發(fā)現(xiàn)并行干預(yù)治療，防止其繼續(xù)向腺瘤及癌變等方向發(fā)展，相對(duì)于中晚期外科手術(shù)而言不僅可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以明顯提高治愈率和改善預(yù)后。

[1]Yang MH, Son HJ, Lee JH, et al. Do we need colonoscopy in patientswith gastric adenomas The risk of colorectal adenoma inpatients with gastric adenomas[J]. Gastrointest Endosc, 2010,71(4):774-781

[2]葉火旺，張濟(jì)清，鐘海蘭，等.胃息肉與大腸息肉相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015,20(3):202-205

[3]姚蘭杰，行書麗.腺瘤性胃息肉和腺瘤性大腸息肉合并膽囊息肉樣病變臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32(1)：41-43

[4]Yang H L, Kong L L. Analysis of risk factors for poly-poid lesion of gallbladder among health exaninees[J].World J Gastroenterol, 2012,18(23):3015-3019

[5]Nthke IS, Adams CL, Polakis P, et al. The adenomatous polyposis coli tumor suppressor protein localizes to plasma membrane sites involved in active cell migration[J]. J Cell Biol,1996,134:165-179

[6]王蓉，鄧明高，楊國(guó)嶸，等. Survivin、MMP-9在大腸腺瘤癌變過程中的表達(dá)及其臨床意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27(3)：458-461

[7]袁禧先,隋子奇,孫理婷,等.慢病毒介導(dǎo)Survivin shRNA與結(jié)腸腺瘤息肉易感基因片段聯(lián)合對(duì)HT-29細(xì)胞的影響[J].世界華人消化雜志，2015,23(14):2250-2255

[8]曲學(xué)延，孫 明，李文斌,等.家族性腺瘤性息肉病大腸全切術(shù)后末端回腸再發(fā)癌前病變2例[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2007，30(4):14-15

[9]張?zhí)斐桑瑢O和國(guó)，彭陣雨,等．結(jié)直腸癌與腺瘤性腸息肉患者臨床特征比較分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(8)：464-465

[10]王桂梅，刁為英，王彩霞,等.D2-40和FⅧ在結(jié)腸癌中的表達(dá)及意義[J]．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015,38(4):27-28

程開(1977～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師。

袁禧先(1963～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:yuanxx8862@163.com。

R573；R574

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1008-0104(2017)06-0133-02

2016-10-10)