硬腦膜間血腫1例病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)①

趙昌通，王浩巖，楊福義，李洪斌

(佳木斯大學(xué)研究生部，黑龍江 佳木斯 154007)

硬腦膜間血腫1例病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)①

趙昌通，王浩巖，楊福義，李洪斌

(佳木斯大學(xué)研究生部，黑龍江 佳木斯 154007)

硬腦膜間血腫;硬腦膜下血腫;硬腦膜外血腫;血腫鉆孔引流術(shù)

患者 男，63歲，因頭部外傷后左側(cè)肢體活動(dòng)障礙10d入院治療。查體：神志朦朧，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)笨拙，躁動(dòng)，左側(cè)肢體可活動(dòng)，肌力III級(jí)，左下肢Babinski征陽(yáng)性。余查體未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI示右側(cè)額顳頂枕部可見(jiàn)新月形異常信號(hào)影，各序列均低信號(hào)(圖1)。

圖1 為入院時(shí)患者頭部MRI，A為T(mén)1WI，B為T(mén)2WI，A、B均與右側(cè)額顳頂枕部可見(jiàn)新月形異常低信號(hào)影，邊界清晰，周?chē)X實(shí)質(zhì)受壓明顯。右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，腦溝裂無(wú)明顯擴(kuò)張。中線結(jié)構(gòu)左移。

圖2 為第一次術(shù)后第四天復(fù)查頭部CT，右側(cè)額部鄰近腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)高密度混雜影及氣體影，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)左移

患者入院診斷為“慢性硬腦膜下血腫”，急診行血腫鉆孔引流術(shù)，于右側(cè)顳頂部頂結(jié)節(jié)附近鉆孔入顱。血腫鉆孔引流術(shù)作為目前治療慢性硬腦膜下血腫的首選方法，其操作方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、治愈率高[1]，本患者術(shù)后恢復(fù)良好。但患者術(shù)后第4天自訴右側(cè)額部疼痛及悶脹感明顯。查體未見(jiàn)明顯異常。行頭部CT檢查如(圖2)所示，考慮患者出現(xiàn)硬腦膜外血腫，決定再次行手術(shù)治療。術(shù)中打開(kāi)顱骨后硬腦膜外未見(jiàn)血腫，但硬腦膜呈藍(lán)紫色，考慮血腫可能位于硬腦膜下，切開(kāi)硬腦膜，見(jiàn)醬油樣積血溢出，吸凈血腫后，見(jiàn)下方仍有一層膜性結(jié)構(gòu)，用溫?zé)嵘睇}水將兩層膜之間沖洗干凈后，觀察內(nèi)層膜性結(jié)構(gòu)與硬腦膜無(wú)差別，用手觸之較韌，并可感知到其內(nèi)腦組織搏動(dòng)，關(guān)顱術(shù)畢。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，查頭部CT如(圖 3)所示。

圖3 為第二次術(shù)后復(fù)查頭部CT，見(jiàn)右額部顱骨內(nèi)板下高密度混雜影，鄰近腦實(shí)質(zhì)輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)居中

討論:顱內(nèi)血腫在顱腦外傷中比較常見(jiàn)，以硬腦膜外血腫和硬腦膜下血腫在臨床上發(fā)病率最高[2]。顱內(nèi)血腫很少發(fā)生在兩層硬膜之間，因此硬腦膜間血腫在臨床上非常罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)也較少見(jiàn)，目前可供參考的最新的文獻(xiàn)[3]顯示，硬腦膜間血腫僅有6例。

硬腦膜間血腫的診斷非常困難，目前有文獻(xiàn)記載的硬腦膜間血腫的病例都是在手術(shù)中被確切診斷的。雖然CT對(duì)顱腦損傷定性、定位、定量相當(dāng)準(zhǔn)確，迅速方便，已毫無(wú)爭(zhēng)議[4]，對(duì)于診斷顱內(nèi)血腫有很大幫助，但在硬腦膜間血腫的診斷中意義不大，根據(jù)CT的表現(xiàn)，常被誤診為硬腦膜外血腫[5～8]。在該病例中，CT上的表現(xiàn)就類(lèi)似于硬腦膜外血腫，在未進(jìn)行第2次手術(shù)之前，我們將它誤診為了硬腦膜外血腫。但經(jīng)仔細(xì)研究可發(fā)現(xiàn)，硬腦膜間血腫在CT上表現(xiàn)的高密度影形狀與典型的硬腦膜外血腫的梭形高密度影有一些差別，硬腦膜間血腫在CT上的高密度影更像一個(gè)‘餃子’[9]。磁共振在診斷硬腦膜間血腫中比CT要有意義，但仍然不能完全定位[6]。該病例中我們將患者從發(fā)病到第2次術(shù)前的影像學(xué)資料仔細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)在入院時(shí)頭部MRI 的T1WI中，右側(cè)額部有一包膜包裹的血腫(圖4)，包膜內(nèi)的血腫密度與包膜外血腫密度有差異。

圖4 為患者入院時(shí)頭部MRI T1WI，右側(cè)額部可見(jiàn)一弧形包膜，該包膜將右側(cè)額顳頂部的低密度血腫分割成了兩個(gè)部分。包膜內(nèi)的血腫密度與包膜外的血腫密度有差異

在治療方面，國(guó)外有文獻(xiàn)[8]主張?jiān)诎l(fā)現(xiàn)硬腦膜間血腫時(shí)應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫并將兩層硬膜多處緊密縫合。在該病例中，雖然未縫合兩層硬膜，但是清除血腫后患者恢復(fù)良好。我們?cè)谛g(shù)后討論治療方法時(shí)，一致認(rèn)為國(guó)外文獻(xiàn)中提供的治療方法值得借鑒，一旦術(shù)中確定為硬腦膜間血腫，應(yīng)該將分層的硬膜緊密縫合，以達(dá)到封閉死腔的目的。

硬腦膜間血腫在臨床上非常少見(jiàn)，目前對(duì)于硬腦膜間血腫國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，且診斷比較困難，需要引起腦外科醫(yī)生的重視。

[1]劉忠,曹玉福,徐龍慶,等.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫56例體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2004,27(4):98-99

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:330-334

[3]Rasim Babayev, Murat akir Eki.A blackhole over brain: Interdural hematoma -A challenging diagnosis[J]. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2015,49(3):189-192

[4]楊寶福,張艷霞,李澤田.顱腦損傷的MRI診斷[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2005,28(4):12

[5]Bartoli A, Kotowski M, Pereira VM, et al. Acute spinal epidural hematoma and cranial interdural hematoma due to a rupture of a posterior communicating artery aneurysm:case report[J]. Neurosurgery，2011,69(4):1000-1004

[6]Stefano Brock,Francesco Prada,Elio Maccagnano,et al.Interdural haemorrhage of the posterior fossa due to infraclinoidal carotid artery aneurysm rupture[J]. Acta Neurochirurgica, 2010,152(9):1543-1546

[7]Ki Song Eom,Tae Young Kim,Jong Tae Park.Contralateral acute interdural haematoma occurring after burr hole drainage of chronic subdural haematoma[J]. Br J Neurosurg,2009,23(2):213-215

[8]Baharvahdat H, Etemadrezaie H, Zabihyan S, et al. Acute interdural hematoma mimicking epidural hematoma: a case report[J]. Turk Neurosurg,2012,(3):368-370

[9]Miyajima K, Hayashi N, Kurimoto M, et al. Idiopathic interdural hematoma looking like a”Chinese dumpling”,case report[J]. Neuro Med Chir (Tokyo),2004,44(2):75-76

趙昌通(1989～)男，河北滄州人，在讀碩士研究生。

王浩巖(1971～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：1107208610@qq.com。

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1008-0104(2017)06-0104-01

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