契約式社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中社區(qū)醫(yī)生激勵(lì)優(yōu)化策略研究*

賈清萍 肖 偉 聶志鵬

南昌大學(xué)公共管理學(xué)院(330031)

契約式社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中社區(qū)醫(yī)生激勵(lì)優(yōu)化策略研究*

賈清萍 肖 偉 聶志鵬

南昌大學(xué)公共管理學(xué)院(330031)

隨著我國(guó)人口老齡化加速,“看病難”日益成為當(dāng)前居民生活中的 突出問(wèn)題[1]。鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)院,通過(guò)社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民簽訂服務(wù)契約,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,完善社區(qū)服務(wù),為居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。該政策的目的是為了更好地解決居民的看病問(wèn)題。雖然該政策目前已在全國(guó)各地實(shí)施試點(diǎn),但在社區(qū)醫(yī)療契約服務(wù)中,由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱,社區(qū)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)投機(jī)行為,產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。激勵(lì)是解決道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要措施,如何通過(guò)更好地激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生,從而改善道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,讓契約醫(yī)療真正服務(wù)于居民,是一個(gè)值得研究的課題。

在目前的社區(qū)醫(yī)療契約服務(wù)中,社區(qū)醫(yī)生通過(guò)團(tuán)隊(duì)簽約的形式與社區(qū)居民簽訂醫(yī)療契約,并采取劃區(qū)管理,為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此契約中,居民是委托人,醫(yī)生是代理人,居民與醫(yī)生達(dá)成契約接受就醫(yī)診療服務(wù)。在這個(gè)過(guò)程中也存在醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。由于在醫(yī)療市場(chǎng)上,醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)的不確定性會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響(Arrow,1963)[2],醫(yī)生可能會(huì)誘導(dǎo)患者需求,進(jìn)行不必要的診療,在此情況下,醫(yī)生的選擇策略充滿道德風(fēng)險(xiǎn),相當(dāng)多的選擇是基于利益追求的機(jī)會(huì)主義(潘洪偉,2016)[3],由此產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(Evans,1974)[4]。要解決醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,首先要解決醫(yī)生的誘導(dǎo)問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)由于籌資和監(jiān)管機(jī)制的不完善,導(dǎo)致醫(yī)生有很大的動(dòng)力通過(guò)誘導(dǎo)創(chuàng)造需求,進(jìn)而提高自身利益(浦科學(xué),2013)[5]。解決醫(yī)生短期機(jī)會(huì)主義道德風(fēng)險(xiǎn)行為的一個(gè)重要工具是醫(yī)生聲譽(yù),構(gòu)建醫(yī)生聲譽(yù)激勵(lì)機(jī)制,對(duì)醫(yī)生行為可以達(dá)到長(zhǎng)期有效的激勵(lì)與約束效果(徐夢(mèng)丹,2014)[6]。同時(shí),需要醫(yī)保配合,考慮到基本醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì),政府可在放寬對(duì)參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制的基礎(chǔ)上,通過(guò)構(gòu)建合理的激勵(lì)與監(jiān)督機(jī)制來(lái)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制,規(guī)范醫(yī)生行為(秦雪征,2012)[7]。

本文考慮了信息完備、風(fēng)險(xiǎn)中性、風(fēng)險(xiǎn)回避三種具體情況,分別構(gòu)建模型比較,通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)生和患者雙方利益的衡量,以及社區(qū)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相關(guān)各因素的線性規(guī)劃求解最優(yōu),得出了激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生可采用的措施。研究發(fā)現(xiàn),除了加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)督、完善獎(jiǎng)懲等傳統(tǒng)激勵(lì)機(jī)制外,我們還可以給予社區(qū)醫(yī)生利潤(rùn)的剩余索取權(quán),并在社區(qū)醫(yī)生和患者之間建立一種新型的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,來(lái)激勵(lì)其更好的提供醫(yī)療服務(wù)。

社區(qū)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)模型的假設(shè)

在社區(qū)醫(yī)療契約服務(wù)中,當(dāng)居民去社區(qū)就醫(yī)時(shí),醫(yī)生的醫(yī)療努力水平是不可能被觀測(cè)驗(yàn)證的。

模型建立與求解

第一種情況:完備信息最優(yōu)契約

在完備契約的情況下,醫(yī)生和患者之間不存在信息不對(duì)稱,假設(shè)醫(yī)生的努力可以被患者或者第三方知曉,如果他沒(méi)有付出努力,會(huì)被患者或第三方觀察到,從而受到相應(yīng)處罰,則醫(yī)生的正努力的激勵(lì)規(guī)劃為:

(1)

(2)

(3)

第二種情況:代理人為風(fēng)險(xiǎn)中性

醫(yī)生的正激勵(lì)規(guī)劃為:

(4)

(5)

解式(4)和式(5)得到

(6)

(7)

第三種情況:代理人為風(fēng)險(xiǎn)回避

醫(yī)生的正激勵(lì)規(guī)劃為:

(10)

(11)

我簡(jiǎn)單打量一下社辦，四坪大小的狹長(zhǎng)空間，右側(cè)角落堆了些雜物，左側(cè)角落有張書桌和幾張塑膠椅，社長(zhǎng)正低頭坐在書桌內(nèi)側(cè)。

(12)

(13)

則 新的規(guī)劃(p):

讓?duì)撕挺谭謩e為式(12)和式(13)的非負(fù)乘子,則一階條件分別為:

(14)

(15)

(16)

(17)

解得到 :

(18)

(19)

(20)

(21)

模型分析

第三種情況,當(dāng)醫(yī)生是風(fēng)險(xiǎn)回避時(shí),激勵(lì)的最優(yōu)契約同時(shí)滿足醫(yī)生參與約束和激勵(lì)約束,這時(shí)契約不能發(fā)揮作用,醫(yī)生并沒(méi)有努力的動(dòng)機(jī)。為了激勵(lì)醫(yī)生付出努力,可以在事前簽訂契約,要求醫(yī)生與患者一起承擔(dān)診治結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。當(dāng)醫(yī)生和病人同時(shí)為治療結(jié)果承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),醫(yī)生在治療過(guò)程中,會(huì)付出更多的努力,在控制費(fèi)用和優(yōu)化治療上都會(huì)利于患者利益。

討論及建議

以往學(xué)者對(duì)于醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究,更多的是從制度分管、聲譽(yù)機(jī)制、博弈等方面進(jìn)行說(shuō)明,本文對(duì)社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,基于信息完備、風(fēng)險(xiǎn)中性、風(fēng)險(xiǎn)回避以上三種模型嚴(yán)格推導(dǎo)分析,針對(duì)不同情況,得出最優(yōu)激勵(lì)解,同時(shí)提出可以從以下三方面來(lái)完善激勵(lì)機(jī)制,解決社區(qū)醫(yī)生服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題:(1)引入第三方監(jiān)督機(jī)制,建立信息公開系統(tǒng),由第三方組織對(duì)醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督后將信息進(jìn)行全面披露,構(gòu)建比較完備的信息環(huán)境。(2)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,完善獎(jiǎng)懲制度。在社區(qū)醫(yī)療契約服務(wù)中,醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂的契約服務(wù)時(shí)間限制每半年一簽。打破按區(qū)域劃分簽約的約束,引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,使居民可自由選擇,讓醫(yī)療資源自由流動(dòng),同時(shí)完善獎(jiǎng)懲制度,在給社區(qū)醫(yī)生最終服務(wù)費(fèi)用時(shí),按簽約人數(shù)付費(fèi)。(3)建立醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。社區(qū)醫(yī)生與居民在簽訂契約服務(wù)時(shí),增加風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)條款,同時(shí)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果(其中包括醫(yī)療成本、治療風(fēng)險(xiǎn))。

基于目前我國(guó)對(duì)社區(qū)契約服務(wù)的推廣與重視及其在醫(yī)改中的重要地位,社區(qū)醫(yī)生作為契約服務(wù)的提供者,其激勵(lì)問(wèn)題研究具有十分重要現(xiàn)實(shí)意義。而本文對(duì)社區(qū)醫(yī)生在契約服務(wù)中的激勵(lì)問(wèn)題研究?jī)H通過(guò)理論模型推導(dǎo),是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,未來(lái)對(duì)此問(wèn)題可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行完善:一是通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的工作滿意以及居民的簽約意愿情況實(shí)地調(diào)研,運(yùn)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)激勵(lì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證分析;二是通過(guò)系統(tǒng)仿真研究社區(qū)契約服務(wù)對(duì)策實(shí)施的直接效應(yīng)、延遲效應(yīng)及整體效應(yīng)分析,以便更好的完善政策。

[1] 滕海英,許丁才,等.西安市社區(qū)老年人慢性病醫(yī)療需求與負(fù)擔(dān)調(diào)查分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2013,(2):259-262.

[2] Arrow Kenneth.Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care.American Economics Reviews,1963(53):941-973.

[3] 潘洪偉,郁輝.醫(yī)患博弈性沖突與文化解困——基于博弈論的分析視角.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,(04):258-261.

[4] Evans Robert.Supplier-induced Demand:Some Empirical Evidence and implications.The Economics of Health and Medical Care.1974(4):162-173.

[5] 浦科學(xué).醫(yī)生誘導(dǎo)需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析述評(píng).中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,(5):5-7.

[6] 徐夢(mèng)丹.基于代理人市場(chǎng)—聲譽(yù)模型的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)治理研究.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2014(8):600-602.

[7] 秦雪征,洪波.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的激勵(lì)與監(jiān)督機(jī)制——基于道德風(fēng)險(xiǎn)的分析.技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理研究,2012(8):75-79.

社區(qū)醫(yī)療契約服務(wù)系統(tǒng)的主導(dǎo)反饋轉(zhuǎn)移、博弈模型及效應(yīng)傳遞與仿真研究(71463037)

郭海強(qiáng))