安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用影響因素分析*

冀路肖 楊金俠

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(230032)

安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用影響因素分析*

冀路肖 楊金俠△

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(230032)

目的找出影響縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用的主要因素，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供線索和相關(guān)建議。方法采用主成分回歸分析法對(duì)安徽省102家縣級(jí)公立醫(yī)院2015年的出院人次及費(fèi)用、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、固定資產(chǎn)、檢查設(shè)備、醫(yī)療成本、人員支出占比、財(cái)政補(bǔ)助等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量的分析這些因素對(duì)次均住院費(fèi)用的影響。結(jié)果醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療成本、固定資產(chǎn)、乙類大型檢查設(shè)備種數(shù)的增加均導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)增加；而財(cái)政補(bǔ)助比例增高以及人員支出占比增高均導(dǎo)致次均住院費(fèi)用的下降。結(jié)論有關(guān)部門可以針對(duì)這些影響因素控制縣級(jí)公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)用，以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

縣級(jí)公立醫(yī)院 次均住院費(fèi)用 主成分回歸分析

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2010年的19980.4億元增長(zhǎng)到2015年的40587.7億元，年平均增長(zhǎng)率為15.2%[1]。2016年7月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《2015年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[2]數(shù)據(jù)顯示：按可比價(jià)格計(jì)算，2015年公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用上漲4.7%；人均住院費(fèi)用上漲5.1%。如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，且又不損害其合理增長(zhǎng)的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問(wèn)題。而縣級(jí)公立醫(yī)院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶和農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭[3]，且隨著分級(jí)診療的逐步建立，其承載量變大，因此除了要加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)水平外，合理控制其醫(yī)療費(fèi)用也至關(guān)重要。本文在基于前人的研究基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)安徽省102家縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行主成分回歸分析，定量分析多個(gè)因素對(duì)縣級(jí)次均住院費(fèi)用的影響，探討影響縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用的主要因素，為高效并有針對(duì)性地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、制訂衛(wèi)生政策提供借鑒和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

以縣作為控制費(fèi)用的單元研究次均住院費(fèi)用的影響因素。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量的增加、醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步、醫(yī)療規(guī)模等均能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的變化[4]，財(cái)政補(bǔ)助水平對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支、負(fù)債、次均住院費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員收入水平都有顯著影響[5]。另外通過(guò)專家討論最后確定財(cái)政補(bǔ)助水平、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例(以下簡(jiǎn)稱人員支出占比)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設(shè)備為自變量，通過(guò)自行研制調(diào)查問(wèn)卷，借用行政指令下發(fā)至全省136家縣級(jí)公立醫(yī)院，收集2015年的出院人次及費(fèi)用、資產(chǎn)負(fù)債、大型檢查設(shè)備等與住院費(fèi)用相關(guān)的數(shù)據(jù)，并對(duì)回收的調(diào)查表進(jìn)行篩選、核查，最后102家縣級(jí)公立醫(yī)院的完整數(shù)據(jù)納入本研究，有效率為75.0%。

2.統(tǒng)計(jì)方法

為了解決自變量間的共線性問(wèn)題[6]，避免回歸系數(shù)的不合理現(xiàn)象，揭示變量間的真實(shí)關(guān)系，通過(guò)對(duì)所收集的財(cái)政補(bǔ)助水平、人員支出占比、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設(shè)備這些影響因素進(jìn)行主成分分析，構(gòu)造出影響次均住院費(fèi)用的主成分，然后與次均住院費(fèi)用進(jìn)行回歸，得到主成分回歸，進(jìn)而定量的分析多個(gè)因素對(duì)縣級(jí)次均住院費(fèi)用的影響。

結(jié)果與分析

1.主成分分析

將衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本等自變量進(jìn)行KMO檢驗(yàn)。KMO檢驗(yàn)用于檢查變量之間的偏相關(guān)性，KMO統(tǒng)計(jì)量越接近1，主成分分析的效果越好，經(jīng)檢驗(yàn)KMO=0.81>0.5，且Bartlett′s 球面檢驗(yàn)的近似卡方值為164.868(P<0.001)，由此說(shuō)明各變量的相關(guān)性較強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)矩陣有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，適宜做主成分分析。各變量的描述性指標(biāo)詳見(jiàn)表1，另外依據(jù)累積貢獻(xiàn)率大于等于70%的原則提取2個(gè)主成分，兩個(gè)主成分解釋的總方差為70.178%。結(jié)果見(jiàn)表2，表3。

2.多元線性回歸分析

以主成分C1和C2作為自變量,以標(biāo)化的次均住院費(fèi)用為因變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,對(duì)于回歸系數(shù)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 各變量的描述性指標(biāo)

表2 解釋的總方差

表3 成份矩陣

*：Z1，Z2…Z6是X1，X2…X6的標(biāo)化變量。

表4 多元線性回歸分析結(jié)果

*：R2=0.326,F=12.823,P<0.001

得到主回歸方程：Zy=-0.006+0.532*C1，再依據(jù)表3成份1，得到標(biāo)準(zhǔn)線性回歸方程，Zy=0.265Z1-0.163Z2+0.260Z3+0.267Z4-0.116Z5+0.183Z6-0.006。將標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程轉(zhuǎn)化為一般線性回歸方程，得Y=0.80X1-1640.68X2+4.22*10-6X3+3.89*10-6X4-126.23X5+188.92X6+3115.47。結(jié)果表明，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、乙類大型檢查設(shè)備種數(shù)與次均住院費(fèi)用呈正相關(guān)，財(cái)政補(bǔ)助比例和人員支出占比與次均住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)。

建 議

1.合理引進(jìn)人才，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

從上述分析看來(lái)，衛(wèi)生技術(shù)人員增加導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增加。受事業(yè)單位編制數(shù)所限，幾乎每個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院都有臨聘人員，臨聘人員的工資報(bào)酬需要通過(guò)醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)來(lái)解決[7]。落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，讓醫(yī)院結(jié)合自身需要合理引進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員，可采用因事設(shè)崗、逐級(jí)聘用、競(jìng)爭(zhēng)上崗，責(zé)任到人等方法來(lái)制定出完善的人員聘用制度，進(jìn)而有效避免人才的浪費(fèi)，減少醫(yī)院的不必要開(kāi)支從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)人員支出占比越高，次均住院費(fèi)用相比越低，為此降低縣級(jí)公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)用可以從提高人員支出占比入手。通過(guò)建立穩(wěn)固的較高的薪酬投入保證制度，多渠道提高醫(yī)務(wù)員工薪酬的保障性，并不斷完善體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入分配機(jī)制，從而相應(yīng)提高人員工資總額的支出比例，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員支出占比達(dá)到35%以上的目標(biāo)要求，進(jìn)而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)員工隊(duì)伍。

2.加強(qiáng)購(gòu)置管理，做好縣級(jí)醫(yī)院規(guī)劃

大型醫(yī)療機(jī)器設(shè)備、醫(yī)療儀器的檢查治療價(jià)格較高，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)大型檢查設(shè)備數(shù)量確實(shí)與次均住院費(fèi)用之間存在較大相關(guān)性，為此應(yīng)該建立規(guī)范的采購(gòu)程序，嚴(yán)格大型設(shè)備購(gòu)置審批和管理，避免盲目引進(jìn)使用率不足的大型檢查設(shè)備。此外要對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械檢查的過(guò)度供給采取限制性措施，建立監(jiān)控制度，明確醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤，以此規(guī)范大型診療設(shè)備的使用標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少無(wú)必要的檢查和重復(fù)檢查，避免浪費(fèi)。總之應(yīng)該制定行之有效的大型醫(yī)用設(shè)備管理制度，堅(jiān)持從事前、事中和事后出發(fā)，確保立項(xiàng)審批、采購(gòu)及事后監(jiān)督等環(huán)節(jié)符合程序和規(guī)范[9]。

另外，醫(yī)院固定資產(chǎn)也影響次均住院費(fèi)用。今年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部辦公廳聯(lián)合下發(fā)的2016年縣級(jí)公立醫(yī)院改革通知，也明確指出要嚴(yán)控縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模和床位規(guī)模，對(duì)超規(guī)劃建設(shè)或自行舉債建設(shè)的，追究相關(guān)人員責(zé)任[10]。因此醫(yī)院不僅需嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，做好縣級(jí)醫(yī)院規(guī)劃，杜絕舉債建設(shè)，嚴(yán)禁融資租賃固定資產(chǎn)，控制規(guī)模及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[11]，而且還應(yīng)該建立醫(yī)療費(fèi)用控制考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，將控費(fèi)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購(gòu)置投入等掛鉤，并將醫(yī)療費(fèi)用控制作為公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置等的重要依據(jù)[12]，以更好的控制次均住院費(fèi)用。

3.提高醫(yī)療服務(wù)效率，完善醫(yī)院管理

醫(yī)療成本也是縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用的主要影響因素之一。對(duì)此，一方面可以通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)效率來(lái)達(dá)到降低醫(yī)療成本的目的，例如建立臨床路徑，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，以及提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立醫(yī)院之間人力資源共享機(jī)制降低醫(yī)院的人力成本等，既優(yōu)化服務(wù)流程、提升效率，又降低了服務(wù)成本。另一方面加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，減少過(guò)度醫(yī)療行為，開(kāi)展成本制約機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，實(shí)施醫(yī)院成本核算及績(jī)效管理。首先，創(chuàng)造重視成本核算的工作氛圍，加強(qiáng)部門之間合作，保障成本核算的有效開(kāi)展，以便合理調(diào)節(jié)與控制衛(wèi)生材料的成本支出，避免衛(wèi)生材料的過(guò)多和過(guò)度使用，進(jìn)而盡量減少可控成本，從而建立起以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，完善醫(yī)院管理、優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行。

4.提高財(cái)政補(bǔ)償水平，完善補(bǔ)償體系

楊順心等人[5]的研究分析指出財(cái)政補(bǔ)助水平對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支、負(fù)債、次均住院費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員收入水平都有影響。本研究發(fā)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助水平越高，次均住院費(fèi)用越低，因此，在公立醫(yī)院改革的推進(jìn)中，應(yīng)加大政府財(cái)政投入，優(yōu)化投入機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適度提高對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度，依據(jù)各地發(fā)展實(shí)情,制度科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制,既要確保財(cái)政補(bǔ)償?shù)某掷m(xù)性又要提高補(bǔ)償效率。此外，還應(yīng)完善財(cái)政補(bǔ)償體系，建立科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)償衡量標(biāo)準(zhǔn)，建立公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償監(jiān)督機(jī)制，保證財(cái)政補(bǔ)償?shù)暮侠硇院凸叫浴?/p>

總之，政府和醫(yī)院應(yīng)在保證縣級(jí)公立醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過(guò)合理控制人員數(shù)量，提高人員待遇、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)院管理、加大財(cái)政投入等措施將住院費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

[1] 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2016.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.《2015年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》.2016-07-20.

[3] 林凱,李念.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革對(duì)住院次均費(fèi)用的影響-基于灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析.中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36(1)：63-65.

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[10]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知(國(guó)衛(wèi)辦體改函〔2016〕972號(hào)).2016-09-05.

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安徽省高校自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2016A350)

△通信作者：楊金俠，E-mail:yangxiaolu1017@126.com

張 悅)