基于扎根理論與結構方程模型的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度影響因素研究*

賈海藝 尹文強 陳鐘鳴 朱麗麗 宋俊偉 豐志強 唐昌海 聞慶柱 于倩倩

基于扎根理論與結構方程模型的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度影響因素研究*

賈海藝1,2,3尹文強1，2，3△陳鐘鳴1,2,3朱麗麗1,2,3宋俊偉1,2,3豐志強1,2,3唐昌海1,2,3聞慶柱1,2,3于倩倩1,2,3

目的對新醫(yī)改形勢下，鄉(xiāng)村醫(yī)生對現有激勵措施滿意度的影響因素及作用機制進行研究。方法采用定量與定性相結合的方法，運用扎根理論對訪談資料進行梳理并結合馬斯洛需求層次理論構建假設模型，經過結構方程模型驗證，確定鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度的影響因素。結果四項因素(安全因素、生存因素、自我實現因素、尊重因素)對滿意度產生直接影響，影響系數為 0.120、0.440、0.150 和 0.110。生存因素、社交因素、尊重因素通過其他因素對滿意度產生間接影響，部分因素間也存在正向影響關系。結論生存因素對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度的影響最大。從五個層次出發(fā)，對相關激勵措施進行補充與改進，可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵措施滿意度，從而保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定與發(fā)展。

鄉(xiāng)村醫(yī)生 扎根理論 結構方程模型 激勵措施滿意度 影響因素

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國農村居民的健康守門人，對農村地區(qū)的穩(wěn)定與發(fā)展極為重要。通過前期調研發(fā)現，山東省的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在工作狀態(tài)不佳、離職傾向高等眾多問題，發(fā)展狀況不容樂觀。近年來，基層衛(wèi)生人員的激勵機制研究逐漸成為熱點，如李秀芹等對陜西省基層衛(wèi)生人員激勵機制的滿意度進行了研究，認為薪酬待遇、培訓發(fā)展等對醫(yī)務人員積極性存在影響[1]；常捷等研究認為，改善物質環(huán)境、榮譽認可等影響因素條件下，基層衛(wèi)生人員能夠提高其工作努力的程度[2]。目前山東省雖針對基層衛(wèi)生人員采取了部分激勵措施，但整體激勵效果并不明顯，鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵現狀，提高其激勵措施滿意度非常必要。因此本研究立足于新醫(yī)改背景，對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度的影響因素進行分析，以通過改善相關激勵措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性，調動鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的整體活力。

資料與方法

1.資料來源

本研究采用定性與定量相結合的方法，定量資料的收集采用多階段分層隨機抽樣的方法。按照經濟社會發(fā)展的發(fā)達、發(fā)展中、欠發(fā)達水平將山東省17市分為三層，每層隨機抽取2個市，共抽取6個市，按相同原則每個市抽取3個縣(區(qū))，每縣(區(qū))抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取20～25名鄉(xiāng)村醫(yī)生，采用自制問卷進行調查，共調查1018名鄉(xiāng)村醫(yī)生。定性資料的收集采用滾雪球抽樣的方法，對所抽取的6個市內的部分衛(wèi)生行政人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行深度訪談。此外，還通過文獻數據庫等對文獻資料進行較為全面的收集。

2.理論與方法

(1)扎根理論

扎根理論是定性研究方法之一，由Galsser和Strauss所提出。扎根理論利用參與式觀察、開放式訪談、文獻分析等方法，對飽和狀態(tài)的資料進行分類和編碼[3]。該方法填充了經驗研究和理論研究間的鴻溝，提出了一個由范疇構成、概念化的行為模式。

(2)馬斯洛需求層次理論

需求層次理論由美國心理學家馬斯洛提出[4]。該理論將生存需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我實現需求按從低到高分為階梯狀的五層。根據該理論，個體通過剝奪、支配、滿足和激活的動態(tài)循環(huán)過程有層次地提升其自身需求[5]。

(3)結構方程模型

瑞典統(tǒng)計學家KarlG.Joreskog提出了結構方程模型，是能夠建立、估計并檢驗因果關系模型的方法。該方法對因子分析和路徑分析進行了整合，并能夠檢驗模型中顯性變量、潛在變量以及誤差變量間的關系，得到自變量對因變量直接、間接效果或者總效果的影響[6]。

3.調查工具

根據扎根理論對定性資料的分析結果，設計調查問卷作為調查工具，采用李克特5點計分法，對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作狀態(tài)、人際交往、薪酬待遇等方面進行調查。經因子分析，方差最大化正交旋轉后，共提取生存因素(包括3個條目)、安全因素(包括5個條目)、社交因素(包括4個條目)、尊重因素(包括3個條目)和自我實現因素(包括5個條目)五個公因子。KMO值為0.852，P<0.0001，對方差變異的累計貢獻率為57.59%。各條目在其公因子上的載荷值均高于0.4，可以認為具有較好的結構效度。信度檢驗，各維度的Cronbach′s α系數分別為0.793、0.715、0.796、0.710和0.706，表明問卷測量內容的可靠性較好。

結 果

1.調查對象基本情況

被調查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性67.3%，女性32.7%； 95.5%為已婚；最高學歷為中專者占76.1%；平均年齡為(44.93±10.80)歲，其中41歲以上者占57.0%。被訪談對象中，男性69.3%，女性30.7%；22.4%為管理人員，15.5%為村醫(yī)培訓人員，62.1%為鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施滿意度的影響因素分析

將鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施的滿意度作為因變量，運用扎根理論，從定性角度確定影響因素假設模型，而后從定量角度，通過結構方程模型對假設模型進行驗證，最終確定影響鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度的因素。

(1)開放性編碼

開放性編碼是將原始資料逐步概念化和范疇化，提煉出類屬的過程[7-8]。將訪談資料中信息較為完整且相對獨立的片段定為最小編碼單元，初步確定了81個編碼單元，編號為“a+”。進一步歸納最小編碼單元內容中近似與重復的部分，最終得到20個概念相似的一級范疇，包括工作量、收入水平、醫(yī)患關系、職業(yè)聲譽等，用編號“aa+”表示。如表1所示，一級范疇中執(zhí)業(yè)風險的概念數最多，為10個，其次是工作量，概念數為9個。

(2)主軸編碼

主軸編碼用來建立概念和范疇間的相互聯(lián)系[9]。圍繞鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施滿意度這一核心問題并依據馬斯洛需求層次理論，運用“因果條件、現象、背景、行動策略、結果”的“典范模型”[10]，進行深入的分析與比較。將開放性編碼的20個范疇進一步概括為生存因素、安全因素、社交因素、尊重因素、自我實現因素5個范疇，用序號“A+”表示，詳見表1。

(3)選擇編碼

選擇編碼是指識別具有統(tǒng)領性的核心范疇，將多數的研究結果歸納在一個比較寬泛的理論框架中，驗證這些關系的同時補充概念化未發(fā)展完備的范疇的過程[11]。本研究在文獻梳理及馬斯洛需求層次理論的運用基礎上，認為生存因素等五個因素都能對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵措施滿意度產生正向影響，即鄉(xiāng)村醫(yī)生對每項因素的激勵感受越好，則其對激勵措施的滿意度就越高。按照需求層次理論各項需求層層遞進的關系，認為低級因素分別能夠正向作用于其高一級因素，整理分析訪談資料后，安全因素對社交因素、尊重因素以及自我實現因素并無影響作用，故最終提出假設模型，如圖1所示。

表1 開放性編碼與主軸編碼列表

圖1 假設模型圖

(4)假設模型驗證

運用結構方程模型，在激勵措施滿意度影響因素各維度的系統(tǒng)分析基礎上，對假設模型進行檢驗，初始模型如圖2所示。

采用NFI、GFI、PNFI等指標對模型的適配度進行檢驗。經假設模型驗證后，模型的契合度評價中的部分指標并不理想，適配指標參考值中NFI、RFI以及TLI指數均應大于0.9，而初始模型NFI、RFI和TLI的值分別為0.880、0.858和0.890，均小于參考值，具體適配度指標值如表2所示。

(5)模型的調整與優(yōu)化

通過對初始模型的檢驗，可知社交因素對滿意度的影響情況與實際不符，因而將此關系剔除，并根據適配度指標增加了誤差變量e4-e5、e6-e7、e11-e15、e2-e15、e17-e18以及e18-e19的共變關系，經過對模型的反復修正和擬合，最終得到結構方程修正模型圖，如圖3所示。

修正模型的各項適配度指標，絕對適配度中GFI值為0.953、AGFI值為0.937、RMR值為0.046；增值適配度中NFI值為0.920、RFI值為0.902、IFI值為0.947、TLI值為0.935、CFI為0.947；簡約適配度中CN值為421、PNFI值為0.753、CAIC值小于獨立模型指標以及飽和模型指標值。以上適配指標在與參考值比較后，均達到可接受的標準[12]，表明修正后的模型整體適配情況較好，如表2所示。

圖2 初始模型圖

圖3 結構方程修正模型圖

適配指標絕對適配度增值適配度簡約適配度GFIAGFIRMRNFIRFIIFITLICFICNPNFICAIC參考值>0.90>0.90<0.05>0.90>0.90>0.90>0.90>0.90>200>0.50理論模型值<獨立模型值且<飽和模型值初始模型檢驗值0.9280.9060.0540.8800.8580.9070.8900.9072910.7461119.085<1805.1591119.085<6028.869修正模型檢驗值0.9530.9370.0460.9200.9020.9470.9350.9474210.753932.814<6028.869932.814<1805.159

3.模型變量的效應分析

分析五項因素對觀察變量的影響，由結構方程模型可知，其中四項因素(安全因素、生存因素、尊重因素、自我實現因素)對激勵措施滿意度分別產生了0.120、0.440、0.150和0.110的直接影響。此外，生存因素、社交因素和尊重因素對滿意度產生了間接影響。其中生存因素通過安全因素、尊重因素和自我實現因素產生的間接影響分別為0.072、0.051和0.015。社交因素通過尊重因素的間接影響為0.048，通過自我實現因素產生的間接影響0.036。尊重因素則通過自我實現因素對滿意度產生了0.051的間接影響?？傮w而言，五項因素對滿意度產生的總效應分別為0.623、0.120、0.100、0.201和0.110，無論是總效應還是直接效應，生存因素對滿意度的影響均最大。

因素間也存在相互影響關系，生存因素對其他四項因素分別產生了0.280、0.600、0.340和0.140的直接影響；另外生存因素還通過尊重因素、社交因素分別對自我實現因素產生0.156和0.092的影響，并通過社交因素和尊重因素對自我實現因素產生0.041的間接影響。社交因素對尊重因素和自我實現因素分別產生了0.320和0.330的直接影響，并通過尊重因素對自我實現因素產生0.147的間接影響。尊重因素則對自我實現因素產生0.460的直接影響。變量間具體效應如表3所示。

表3 模型變量的效應分解表*

*：為標準化結果

討 論

1.生存因素對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度的直接影響最大

通過分析，生存因素、安全因素、尊重因素、自我實現因素都對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵措施滿意度產生了直接影響，其中生存因素為主要影響因素。在馬斯洛的需求層次理論中，生存需求為最基本的一層，生存因素的影響系數最大，印證了生存需求的重要性，與需求層次理論相吻合。

基本藥物補助、基本公共衛(wèi)生補助與一般診療收入共同構成鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的主體[13]，從結構方程模型可知，基本藥物補助、公共衛(wèi)生補助與一般診療收入的標準化回歸系數分別為0.79、0.77與0.68，表明各部分收入對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說較為重要。新醫(yī)改政策打破了鄉(xiāng)村醫(yī)生曾經“自負盈虧”的行醫(yī)格局，特別是基本藥物制度實施后，取消了藥品加成，這使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平有了明顯的降低。另外，部分縣區(qū)由于財政困難、執(zhí)行力不足等原因，對鄉(xiāng)村醫(yī)生補助的發(fā)放存在不按時、不足額等現象。在調查中，多數鄉(xiāng)村醫(yī)生認為其收入與付出不符，由此可見生存因素激勵措施對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵程度較低。由于生存因素與激勵措施滿意度間為正向影響作用，且影響最大，當改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存因素時，會最大程度地提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施的滿意度，而當鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存需求得不到滿足時，則將對其激勵措施的整體滿意度產生最嚴重的不利影響。

2.生存因素、社交因素以及尊重因素對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度產生間接影響

從結構模型圖可知，生存因素和尊重因素在對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度產生直接影響的同時，還通過其他因素對其產生間接影響。生存因素的間接影響效應通過安全因素、社交因素、尊重因素以及自我實現因素產生。馬斯洛需求層次理論認為，當個人的生存需求得不到滿足時，其他高層次的需求均為虛無，因此生存需求的滿足對于其他層次需求的滿足而言，是條件也是基礎。對鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，生存因素的改善，會間接提高他們對其他四個因素的滿意度，進而正向作用于鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施的整體滿意度。

尊重因素主要包括社會對鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的輿論評價、鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)聲譽以及來自領導的尊重三個部分，結構方程模型顯示，其對激勵措施滿意度能夠產生間接影響。有研究表明，在馬斯洛需求層次理論中，當個體在自覺受到尊重和重視時，會對自身充滿信心、對社會充滿熱情[14]，能提升自身的自豪感與滿足感，促進自我實現。因此當鄉(xiāng)村醫(yī)生受尊重的需求得到滿足時，會正向影響其自我實現因素的滿意度，進而間接影響對激勵措施的滿意度。

社交因素方面，運用扎根理論對鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談資料進行分析，在開放性編碼的概念中，共有13個概念涉及醫(yī)患關系、與同事間關系、與衛(wèi)生院醫(yī)生關系以及與上級間的關系。表明鄉(xiāng)村醫(yī)生的社交需求的滿足情況能夠影響其對激勵措施的滿意度。通過結構方程模型的驗證，社交因素對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵措施滿意度并未產生直接影響，而是產生了一定的間接影響。前期調查中，發(fā)現由于鄉(xiāng)村醫(yī)生處于中國式村落社會網中，與當地衛(wèi)生院醫(yī)生、患者等群體關系較為相熟，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生對其人際關系滿意程度較高。因此，進一步滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的社交需求，能夠通過提高其自身受尊重感以及自我實現間接提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施的滿意度。

3.部分因素間存在正向影響關系

根據馬斯洛的需求層次理論，五種需求并非一成不變，當低層次的需求得到相對滿足后，需求就會向更高一層發(fā)展。因此，運用扎根理論對訪談資料整理分析的過程中，假設低層次的需求會對高一層次的需求產生正向影響。結構方程模型顯示，生存因素對其他四個因素產生正向影響，社交因素對尊重因素和自我實現因素產生正向影響，尊重因素則對自我實現因素產生正向影響，驗證結果與需求層次理論基本吻合。因素間的影響關系表明，當某個因素的激勵效果獲得提升時，其他因素的滿意度也會相應提高。

4.扎根理論與結構方程模型結合應用的優(yōu)勢

在鄉(xiāng)村醫(yī)生的現有研究中，研究者多主要采用定量或者定性的研究方法[15-16]，而本研究則是將定性與定量方法相結合，對鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施滿意度的影響因素進行分析。首先運用扎根理論對定性資料進行梳理提煉，歸納出五個范疇，進而提出假設模型。而后運用結構方程模型從定量角度進一步驗證假設模型，初始模型中的部分指標擬合情況并不理想，通過對模型的反復調整和擬合，最終得到整體適配程度良好的結構方程修正模型，結構方程模型顯示了各因素對激勵措施滿意度的影響路徑以及各因素間的相互影響作用。

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵措施效果欠佳，對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和工作狀態(tài)的改善極為不利，因此分析鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵措施滿意度的影響因素，并研究其作用機制有重要的意義。通過上述分析，馬斯洛需求層次理論的五個層次能夠對鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵措施滿意度產生直接與間接的正向影響，因此，從以上五個層次出發(fā)，通過對相關激勵措施的補充和改進，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對相關激勵措施的滿意度，進而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對工作的整體滿意度和認同感，以保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。

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國家自然科學基金項目(71373182);山東省自然科學基金項目(ZR2014GL011)

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院(261053) 2.健康相關重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心 3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：尹文強，E-mail：yinwq1969@126.com

郭海強)