新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)問(wèn)題研究

高程

摘 要：醫(yī)療保障制度的建立健全是重大的民生問(wèn)題，是社會(huì)安定的"穩(wěn)定器"，是構(gòu)建和諧社會(huì)的主要內(nèi)容。目前，世界上大多數(shù)國(guó)家都已建立了形式不同的醫(yī)療保障制度，包括我國(guó)在內(nèi)的各國(guó)都面臨著新的形勢(shì)和背景，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是否成功就成為了決定社會(huì)保障可否可持續(xù)發(fā)展的重要支撐力量。本文從醫(yī)療保障的發(fā)展?fàn)顩r及存在的問(wèn)題出發(fā)，并提出了合理的措施，旨在解央我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)步伐，為人民提供基本全面的醫(yī)療保障服務(wù)。

關(guān)鍵詞：新時(shí)期；醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障體系的重要組成部分之一”，是社會(huì)安定的“穩(wěn)定器”，是構(gòu)建和諧社會(huì)的主要內(nèi)容。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和健全是重大的民生問(wèn)題，是建設(shè)和諧社會(huì)的重要方面，是社會(huì)安全的“穩(wěn)定器”。目前，世界上大多數(shù)國(guó)家都已建立了形式不同的醫(yī)療保障制度。而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是否成功就成為了決定社會(huì)保障可否可持續(xù)發(fā)展的重要支撐力量。公平和效率如何兼顧與平衡，使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作成為世界性的難題?，F(xiàn)階段，我國(guó)正進(jìn)行著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，這是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在此過(guò)程中既要借鑒其他國(guó)家及地區(qū)的已有經(jīng)驗(yàn)，也要適應(yīng)我國(guó)具體國(guó)情。

1.我國(guó)醫(yī)療保障體系改革存在的問(wèn)題

國(guó)家醫(yī)療保障局的成立是我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的新契機(jī)。盡管實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，但仍存在醫(yī)療保障資源分散、制度體系不完整、多層次醫(yī)療保障邊界不清和功能模糊、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不適應(yīng)新業(yè)態(tài)下平臺(tái)經(jīng)濟(jì)等從業(yè)人員需要的矛盾。建議除軍人醫(yī)療保障外的所有醫(yī)療保障資源統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理，在職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保之間建立針對(duì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的過(guò)渡性制度，探索實(shí)施城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

1.1醫(yī)療保障資源分散

經(jīng)過(guò)近40年的改革，我國(guó)的社會(huì)保障已經(jīng)初步形成了以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置等為主要內(nèi)容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫(yī)療保障的內(nèi)容除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家保障主體制度外，還有面對(duì)殘疾人、社會(huì)收養(yǎng)人員、老年生活護(hù)理，及社會(huì)救助層面的醫(yī)療救助體系，享受低保人員、城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助，以及補(bǔ)充性的商業(yè)健康保險(xiǎn)、軍人的醫(yī)療保障等內(nèi)容。

今年3月國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中規(guī)定的國(guó)家醫(yī)療保障局主要職責(zé)是整合分散在人力資源社會(huì)保障部、原衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)改委、民政部四個(gè)部門(mén)的相關(guān)醫(yī)療保障職能。從整個(gè)制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會(huì)保障部、原衛(wèi)計(jì)委和民政部的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。

1.2制度體系不完整

民政部門(mén)管理的社會(huì)福利性的醫(yī)療保障、《社會(huì)救助暫行辦法》所規(guī)定的享受最低生活保障人員或家庭的醫(yī)療救助，城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助等社會(huì)救助范疇的醫(yī)療救助，工會(huì)、殘聯(lián)等設(shè)立的醫(yī)療救助，以及商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)計(jì)劃等，尚未納入國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)范圍。這可能導(dǎo)致將來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障在社會(huì)保險(xiǎn)型的基本保障層面，制度和管理機(jī)構(gòu)是統(tǒng)一的，但在社會(huì)福利、社會(huì)救助和包括商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系上，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時(shí)又重疊，以及基本保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀(guān)。多渠道來(lái)源的醫(yī)療保障資金的管理、使用還會(huì)不同程度分散在多個(gè)部門(mén)，重復(fù)保障、保障不足的矛盾和問(wèn)題依然存在。

1.3多層次醫(yī)療保障邊界不清

從目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式看，也需要進(jìn)一步深化改革。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費(fèi)為主要籌資渠道的社會(huì)保險(xiǎn)模式，遵循權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；后者雖然目前政府補(bǔ)助占了籌資的大頭，但從設(shè)計(jì)思想上也是遵循了社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)則，政府為居民承擔(dān)了單位的相應(yīng)繳費(fèi)責(zé)任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業(yè)和是否有工資性收入來(lái)區(qū)分，用人單位和勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同、建立勞動(dòng)關(guān)系，或者按靈活就業(yè)人員等方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在校學(xué)生及其他城鄉(xiāng)居民等參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現(xiàn)實(shí)中這兩類(lèi)人群的分類(lèi)和應(yīng)當(dāng)選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業(yè)形態(tài)的蓬勃發(fā)展，根據(jù)我們的調(diào)查研究，目前大約有30%的人群（主要是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等群體），在參加基本醫(yī)保制度的選擇上處于徘徊狀態(tài)，并成為各地中斷參保繳費(fèi)、不參保不繳費(fèi)，以及逆向選擇（主要是本該參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)而實(shí)際選擇參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)）參保繳費(fèi)等的重要原因。

2.我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的措施

2.1進(jìn)一步整合醫(yī)療保障資源

針對(duì)在國(guó)家醫(yī)療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫(yī)療保障體系要求的問(wèn)題，可以考慮在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，將除了軍人的醫(yī)療保障之外的所有政府部門(mén)、社團(tuán)（工會(huì)、殘聯(lián)等）的醫(yī)療保障職能（基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等）統(tǒng)一劃歸國(guó)家醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、社會(huì)醫(yī)療救助資金或基金、社會(huì)福利用于醫(yī)療保障的資金等，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理和使用，提高醫(yī)療保障基金和資金的使用效率，也為推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造條件。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局還要參與我國(guó)商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)計(jì)劃的審核、監(jiān)督，和國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)一起依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行。

2.2深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

經(jīng)過(guò)20多年的改革發(fā)展，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已相對(duì)成熟和完善，但仍然存在不適應(yīng)新時(shí)代下生產(chǎn)關(guān)系發(fā)展需要的問(wèn)題。為此建議：一是改革 目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)在兩個(gè)方面著手改革。一方面，應(yīng)將目前的城鄉(xiāng)居民“自愿參保”的政策，修改為依法強(qiáng)制參保。自愿參保在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施初期是有效的，目的是為防止在醫(yī)保制度建設(shè)上對(duì)農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民搞強(qiáng)迫命令，把好事辦壞。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基本沿用了新農(nóng)合制度模式。但從社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性看，“自愿”參保繳費(fèi)不利于制度的全覆蓋和長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展以及基金的財(cái)務(wù)平衡，也不利于培養(yǎng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)保障和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，反而可能助長(zhǎng)逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)借城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合契機(jī)，在提高財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助水平和醫(yī)療保障待遇水平基礎(chǔ)上，將自愿參保改為依法強(qiáng)制參保，并在社會(huì)保險(xiǎn)法修改中加以確認(rèn)。

2.3鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)積極探索實(shí)踐建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度愛(ài)蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經(jīng)營(yíng)性?xún)羰杖?、?cái)產(chǎn)性?xún)羰杖氲壤U納。有單位的就業(yè)人員，單位繼續(xù)按照支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇主的從業(yè)人員只繳納統(tǒng)籌基金費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)按照統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入為基數(shù)，參照職工醫(yī)保單位和居民的繳費(fèi)比例繳費(fèi)，政府財(cái)政承擔(dān)居民單位繳費(fèi)的責(zé)任。同時(shí)，政府繼續(xù)給無(wú)就業(yè)能力的居民或在校學(xué)生等及困難家庭和特困人群給予-定繳費(fèi)補(bǔ)貼或全額代繳等。稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為這一制度改革創(chuàng)造了條件。

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