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    頸前路椎間盤切除和融合術(shù)對(duì)慢性椎間盤源性頸痛的療效

    2018-01-02 03:18:40彭寶淦
    關(guān)鍵詞:頸痛源性椎間盤

    吳 兵 ,彭寶淦 ,何 鑫

    慢性頸痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn),對(duì)個(gè)體的行為和健康可能產(chǎn)生負(fù)面效果,并對(duì)其家庭和職業(yè)生活產(chǎn)生重大影響。慢性頸痛十分常見,約66.6%的成年人在其一生中的某時(shí)間段會(huì)受慢性頸痛的影響[1]。大多數(shù)患者主訴長期存在頸肩部疼痛,其影像學(xué)表現(xiàn)為除椎間盤信號(hào)改變外,未見有明顯的椎間盤突出或者神經(jīng)根及脊髓的壓迫,這種癥狀稱之為椎間盤源性頸痛[2]。有關(guān)臨床試驗(yàn)已經(jīng)表明,頸前路椎間盤切除和融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)可有效減輕頸椎病患者的頸痛癥狀[3]。然而,迄今為止慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制仍不明確,也尚未有前瞻性的隊(duì)列研究觀察ACDF對(duì)慢性椎間盤源性頸痛的治療效果。因此,本研究分析ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛的療效并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制,為慢性椎間盤源性頸痛的治療提供參考依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 選取2014-03至2016-03武警總醫(yī)院脊柱外科及上海長征醫(yī)院脊柱外科收治的87例慢性椎間盤源性頸痛患者,對(duì)其跟蹤隨訪1年。87例患者中,51例接受了ACDF手術(shù)治療,其余36例拒絕手術(shù)而選擇保守治療。其中有82例(94.2%)完成了為期一年的跟蹤調(diào)查,包括手術(shù)治療49例(手術(shù)組),保守治療33例(保守組)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在18~65歲;(2)病程>6個(gè)月,且經(jīng)≥3個(gè)月正規(guī)保守治療無效;(3)核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)檢查顯示明確頸椎間盤退變,不伴神經(jīng)根和(或)脊髓壓迫;(4)頸痛,伴或不伴其他頸椎癥狀如頭痛、頭暈、耳鳴、視力障礙;(5)計(jì)劃行ACDF手術(shù)治療或保守治療;(6)手術(shù)前頸椎間盤造影成功復(fù)制相應(yīng)部位疼痛;(7)簽署本研究書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有頸部外傷史或手術(shù)史;(2)患有嚴(yán)重的心血管疾病,認(rèn)知功能障礙及任何其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。唬?)有明顯的先天性或發(fā)育性頸椎異常;(4)由于個(gè)人原因不能依從該研究。

    1.3 方法 首先,收集兩組患者的一般資料包括年齡、性別、患者視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS),頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)及退變椎間盤節(jié)段。手術(shù)組確認(rèn)符合手術(shù)指征后,對(duì)其行ACDF治療,術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行康復(fù)治療。保守治療包括口服非甾體類抗炎藥,物理治療,間歇性頸托治療和休息。其次,采用VAS、NDI和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估比較兩組患者頸痛變化。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的VAS評(píng)分、NDI評(píng)分和SDS評(píng)分。除此之外,根據(jù)患者對(duì)手術(shù)或者保守治療的主觀評(píng)價(jià),本研究將頸痛的治療效果分為無頸痛(癥狀基本消失)、明顯改善(大部分癥狀消失)、輕微改善(癥狀減輕)和無改善(癥狀沒有減輕)。最后,本研究在治療后的1、3、6和12個(gè)月分別對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行隨訪評(píng)估,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示,組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)。隨時(shí)間變化的VAS和NDI評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。兩組等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 所選患者中,男31例,女51例,年齡22~64歲,平均(44.7±9.5)歲。兩組在年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前NDI評(píng)分及退變椎間盤節(jié)段方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。

    2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分和NDI評(píng)分比較 在基線測(cè)量時(shí),兩組頸部疼痛的平均強(qiáng)度均為嚴(yán)重(VAS>54 mm),且兩組VAS評(píng)分、NDI值在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS評(píng)分和NDI值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),均符合方差齊性。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:時(shí)間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=258.008,P<0.001;F=185.762,P<0.001)。治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS評(píng)分和NDI值較治療期前均顯著降低(F=648.005,P<0.001;F=731.421,P<0.001),經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)提示,手術(shù)組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和NDI值較對(duì)照組降低更為明顯(P<0.001,表2)。

    2.3 兩組治療前后抑郁測(cè)量自評(píng)變化 治療前兩組抑郁自評(píng)結(jié)果顯示,長期頸痛影響其精神狀態(tài),使得部分患者產(chǎn)生不同程度抑郁。手術(shù)組治療后1個(gè)月,抑郁情況就得到改善,其余患者在隨后隨訪中漸漸恢復(fù),只有少數(shù)未能改善;而保守組在治療后1個(gè)月,抑郁情況幾乎無改善,且在治療后12個(gè)月,只有少數(shù)得到改善,見圖1。

    2.4 兩組治療后療效主觀評(píng)價(jià) 根據(jù)患者在治療后12個(gè)月時(shí)隨訪的主觀評(píng)分,將治療效果分為無頸痛、明顯改善、輕微改善和無改善四個(gè)等級(jí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組效果好于保守組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

    表1 手術(shù)組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

    表1 手術(shù)組和保守組慢性椎間盤源性頸痛患者一般資料的比較

    注:手術(shù)組,行頸前路椎間盤切除和融合術(shù);保守組,未經(jīng)手術(shù)保守治療;VAS,視覺模擬量表;NDI,頸椎功能障礙指數(shù)

    組別 例數(shù) 性別 年齡 VAS評(píng)分 NDI評(píng)分 病變階段男女C3/4 C4/5 C5/6 C6/7手術(shù)組 49 18(36.7) 31(63.3) 43.4±9.4 69.9±6.0 25.9±4.3 7(10.4) 19(28.4) 36(53.7) 5 ( 7.5)保守組 33 13(39.4) 20(60.6) 46.0±9.6 68.0±4.4 25.0±4.1 3( 6.0) 9(19.1) 29(83.0) 6 (12.8)χ2/t值 0.059 1.572 1.507 0.955 0.016 P值 0.808 0.120 0.136 0.342 0.900

    表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、NDI評(píng)分比較

    表2 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的VAS、NDI評(píng)分比較

    注:手術(shù)組,行頸前路減壓手術(shù);保守組,未經(jīng)手術(shù)保守治療;VAS,視覺模擬量表;NDI,頸椎功能障礙指數(shù);與同組內(nèi)治療前比較,①P<0.05;與保守組比較,② P<0.05

    測(cè)量值 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月VAS評(píng)分手術(shù)組 69.9±6.0 25.3±5.2①② 23.5±4.7①② 22.9±4.3①② 22.9±4.4①②保守組 68.0±4.4 43.4±5.6① 43.1±5.4① 44.4±6.3① 45.8±6.3①NDI評(píng)分手術(shù)組 25.9±4.3 9.3±2.3①② 8.2±2.5①② 7.9±2.2①② 7.6±2.3①②保守組 25.0±4.1 19.8±3.8① 19.9±4.1① 20.3±4.2① 20.6±4.2①

    圖1 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療前后SDS評(píng)分變化

    表3 兩組慢性椎間盤源性頸痛患者治療后療效主觀評(píng)分比較[n(%)]

    3 討 論

    頸椎病是常見的疾病之一,由頸椎病引起的慢性頸痛在臨床上也十分常見。當(dāng)下,慢性椎間盤源性頸痛是頗具爭議的一個(gè)話題,其具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。臨床上,慢性頸痛可用椎間盤造影來評(píng)估。椎間盤造影所引發(fā)的疼痛表明椎間盤是有疼痛反應(yīng)的,而這種疼痛信號(hào)是由椎間盤本身的神經(jīng)末梢發(fā)出,并受椎間盤內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)[4]。退變的椎間盤大多數(shù)伴有炎性反應(yīng),而疼痛的椎間盤是炎性反應(yīng)、神經(jīng)生長及過度機(jī)械負(fù)荷的聚集點(diǎn)[5]。椎間盤細(xì)胞可表達(dá)神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF),且在炎性環(huán)境下,NGF表達(dá)上升。NGF作為一種外周疼痛介質(zhì)能在腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用下通過改變中樞傷害感受器信號(hào)調(diào)節(jié)疼痛。而且,椎間盤中的NGF可誘導(dǎo)感覺神經(jīng)向內(nèi)生長至椎間盤內(nèi)層[6-8]。

    盡管關(guān)于椎間盤源性疼痛的傳導(dǎo)機(jī)制一直存有爭議,但相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)在椎間盤纖維環(huán)和背根神經(jīng)節(jié)間存在兩條傳導(dǎo)通路,最終轉(zhuǎn)入相應(yīng)的脊神經(jīng)[4]。竇椎神經(jīng)是脊柱疼痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),許多解剖學(xué)研究也證實(shí)了椎間盤相關(guān)性疼痛受竇椎神經(jīng)調(diào)節(jié)[9,10]。交感干是位于脊柱前外側(cè)緣成對(duì)鏈的神經(jīng)節(jié),交感干內(nèi)在的軸突借灰交通支與脊神經(jīng)相連[11]。此外,Oh與Shim[12]也證實(shí)了灰交通支是椎間盤神經(jīng)分布的最大來源,并且認(rèn)為進(jìn)入椎間盤的椎體神經(jīng)分布不僅只有自主神經(jīng),還包括軀體神經(jīng)系統(tǒng),因而椎間盤源性疼痛可能與傷害性刺激有關(guān)[13]。

    結(jié)合本研究的結(jié)果及早期相關(guān)研究[9-12],筆者認(rèn)為慢性椎間盤源性頸痛的發(fā)病機(jī)制可能是頸椎間盤退變引發(fā)的炎性反應(yīng),在NGF及其他細(xì)胞因子的作用下使得血管神經(jīng)長入椎間盤,控制椎間盤內(nèi)疼痛相關(guān)肽的合成,特別是在背根神經(jīng)節(jié)中的合成,以及調(diào)節(jié)與脊髓背角疼痛傳遞有關(guān)的突觸,最終誘發(fā)了頸痛。

    早在20世紀(jì),ACDF已成為治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式[14,15],盡管在一定程度上融合術(shù)降低頸椎的活動(dòng)范圍,加速臨近節(jié)段椎間盤的退變,但該術(shù)式在本研究過程中將病變的椎間盤摘除,從根本上阻斷了疼痛的來源,進(jìn)而解決了由椎間盤退變所引起的頸部疼痛,達(dá)到較好的臨床效果的同時(shí)也改善患者的生活質(zhì)量;而保守治療是通過口服非甾體類消炎藥物抑制退變頸椎間盤內(nèi)炎性的發(fā)展,配以相關(guān)物理治療從而達(dá)到能夠緩解局部頸痛癥狀。

    本研究主要分析ACDF手術(shù)對(duì)慢性椎間盤源性頸痛的治療效果,并與保守治療的效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明,盡管接受保守治療的患者與治療前相比,其頸部疼痛不適的癥狀及頸椎功能也得到一定程度的改善,但是經(jīng)過12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),在頸痛緩解與功能恢復(fù)方面,ACDF手術(shù)的療效要顯著好于保守治療;并且兩組治療后療效主觀評(píng)價(jià)方面,手術(shù)組顯著高于保守組。此外,長期的疼痛會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病。而椎間盤源性頸痛是一種退變性疾病,隨著年齡的增長,頸痛癥狀可能會(huì)逐漸加重。本研究發(fā)現(xiàn)選擇保守治療的患者在治療后1個(gè)月,抑郁情況幾乎無改善,且在治療后12個(gè)月,只有少數(shù)抑郁情況得到改善,而大部分手術(shù)組患者,在治療后1個(gè)月,抑郁情況就能得到改善,其余患者在隨后的隨訪中漸漸恢復(fù),這也間接佐證了ACDF在該病治療中的效果。

    總之,本研究發(fā)現(xiàn)ACDF治療慢性椎間盤源性頸痛較傳統(tǒng)治療方法可顯著緩解頸部的疼痛,改善患者的生活質(zhì)量,值得臨床推廣。但在本研究中,由于倫理學(xué)問題,未設(shè)計(jì)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,因此無法排除安慰劑效應(yīng)和霍桑效應(yīng)對(duì)療效的影響。此外,由于慢性椎間盤源性頸痛是以主觀癥狀為主的疾病,且病因廣泛,無確定的客觀指標(biāo),在今后的進(jìn)一步研究中可以考慮加入其他更加有效的分析指標(biāo),使研究成果更有說服力。

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