“零差價(jià)”后公立醫(yī)院藥品管控探討

公立醫(yī)院綜合改革即將全面推開(kāi)，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，要求城市公立醫(yī)院藥占比總體下降到30%左右。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，著力解決百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題。新醫(yī)改實(shí)行藥品零差價(jià)后，藥品不再是醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源，滿(mǎn)足臨床需要?jiǎng)t成為藥品管理的首要目標(biāo)。藥占比高、人均藥費(fèi)高既難以保障患者安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，也加重了醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)，降低了資金使用效率。公立醫(yī)院需積極轉(zhuǎn)變觀念，順應(yīng)醫(yī)改需要，加強(qiáng)管理體制和運(yùn)行機(jī)制的變革，保證公立醫(yī)院持續(xù)有序經(jīng)營(yíng)。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)藥品管控的必要性

（一） 加強(qiáng)藥品管控是降低患者就診經(jīng)濟(jì)壓力的重要途徑

醫(yī)改的主要目標(biāo)是讓人民看得起病，看得好病，讓人民得實(shí)惠。在實(shí)行藥品加成的模式下，許多醫(yī)院的收入來(lái)源主要就是依靠開(kāi)處方、獲取藥品加成。個(gè)別醫(yī)院更是小病化大，大病化惡，不斷開(kāi)出天價(jià)處方，完全違背醫(yī)院的公益性，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。取消藥品加成后，藥品不再是醫(yī)院收益的來(lái)源，醫(yī)院對(duì)藥品管控的動(dòng)力和壓力都達(dá)到前所未有的程度?？刂扑幷急取⒔档腿司幤焚M(fèi)最直接的效果就是減輕患者就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決患者“看病難、看病貴”問(wèn)題，使醫(yī)院回歸公益性的發(fā)展軌道上。

（二）加強(qiáng)藥品管控是加強(qiáng)成本核算、提高資金使用效率的關(guān)鍵點(diǎn)

藥品加成取消，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生改變，醫(yī)院的補(bǔ)償來(lái)源從三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道，既醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼。藥品作為醫(yī)院一項(xiàng)重大的成本項(xiàng)目，占用大量資金，必須從成本管理上狠下功夫，加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)管控。盡量減少流動(dòng)資產(chǎn)占用資金，提高藥品周轉(zhuǎn)率和資金使用效率，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)，合理用藥管控還有利于降低醫(yī)保超支，減少醫(yī)保資金占用，增加醫(yī)院的收支結(jié)余。

（三）加強(qiáng)藥品管控有利于樹(shù)立醫(yī)院品牌形象，促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展

公立醫(yī)院雖然被定位在非營(yíng)利性質(zhì)，但由于財(cái)政補(bǔ)償缺位，在事實(shí)上醫(yī)院又被推向了市場(chǎng)，承擔(dān)著自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的效益壓力。醫(yī)藥要發(fā)展，必須強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)，必須有足夠的患者量。隨著國(guó)家分級(jí)診療的逐步推進(jìn)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能重新定位，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，患者量勢(shì)必會(huì)被分流。醫(yī)院要生存，知識(shí)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。藥品加成取消后，必須加強(qiáng)合理用藥管控，為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升患者對(duì)醫(yī)院的信任度。

二、藥品管控現(xiàn)狀

（一）不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重

在臨床用藥過(guò)程中，臨床醫(yī)師會(huì)沿襲科室或者專(zhuān)科的一些經(jīng)驗(yàn)用藥，沒(méi)有嚴(yán)格按照國(guó)家臨床治療指南和臨床路徑的要求來(lái)選擇和使用?？咕幬餅E用現(xiàn)象嚴(yán)重，輔助用藥比例增大。從患者角度來(lái)說(shuō)，患者因?qū)λ幬镏R(shí)認(rèn)知的缺乏和社會(huì)因素的影響，造成了有病就用藥，盲目輕信進(jìn)口藥和高價(jià)藥，要求醫(yī)生開(kāi)貴藥、開(kāi)好藥。這些不合理用藥大大增加了藥品費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院和患者都十分不利。

（二）藥事委員會(huì)未發(fā)揮藥事管理作用

原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)）第二條指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。目前，大部分醫(yī)院對(duì)藥事管理工作的重視還有很大欠缺，有的醫(yī)院藥事委員會(huì)構(gòu)建不完善，部分醫(yī)院雖然設(shè)立委員會(huì)但未履行例行會(huì)議管理決策的職責(zé)。另一方面，部分醫(yī)院未制定與藥事管理相關(guān)的規(guī)范性文件，造成了不僅無(wú)法為患者的用藥安全提供保障，也不利于藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。

（三）藥品考核指標(biāo)單一

在宏觀的政策背景下，絕大多數(shù)公立醫(yī)院都將藥占比作為藥品管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將全院總藥占比指標(biāo)分解至各科室，將藥占比管理與績(jī)效考核相掛鉤。當(dāng)藥占比與個(gè)人績(jī)效水平相關(guān)時(shí)，片面過(guò)分地強(qiáng)調(diào)藥占比就會(huì)誘發(fā)新的問(wèn)題。一方面會(huì)與臨床合理用藥原則相沖突，臨床醫(yī)師在選擇藥物時(shí)，會(huì)更加傾向關(guān)注藥品的價(jià)格，而非療效。另一方面，出于降低比值需要，臨床醫(yī)師可能會(huì)盲目增加不必要的檢查項(xiàng)目來(lái)達(dá)到增加分母，降低藥占比的目的。甚至，有觀點(diǎn)認(rèn)為，藥占比管制不但不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用控制，反而會(huì)產(chǎn)生新的管制行為扭曲和患者福利窘境。

三、主要對(duì)策

（一）提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想

醫(yī)院要加強(qiáng)宣傳教育，使各科室和醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范藥品管理對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、減輕群眾負(fù)擔(dān)、減輕醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的重要意義。各級(jí)醫(yī)師要牢固樹(shù)立正確用藥觀念，堅(jiān)持因病施治、合理用藥原則，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)觀念。醫(yī)務(wù)人員要以國(guó)家醫(yī)改政策為導(dǎo)向，以醫(yī)院大局為重，認(rèn)真貫徹執(zhí)行關(guān)于規(guī)范藥品管理的規(guī)定，科學(xué)合理用藥，提高診療水平，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)宣傳教育調(diào)動(dòng)全院職工積極性，主動(dòng)參與藥品管控工作。

（二）建立健全醫(yī)院藥事管理組織架構(gòu)，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《藥品管理法》SBsoAxNjY8OyDHo3wgSrMDJ/KxZJkMyw6bKDSADuhXk=和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法規(guī)要求成立藥事委員會(huì)。藥事委員會(huì)是醫(yī)院藥事管理的最高機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)院整體發(fā)展的規(guī)劃及方針，完善各項(xiàng)藥事管理章程和制度，細(xì)化管理流程，提出藥品管理重點(diǎn)和方向，組織實(shí)施藥品控制辦法的制定和實(shí)施。通過(guò)定期召開(kāi)委員會(huì)議，對(duì)院內(nèi)藥事工作進(jìn)行PDCA質(zhì)控，促進(jìn)藥品管理持續(xù)改進(jìn)。藥事管理委員會(huì)下屬各小組要權(quán)責(zé)清晰，各司其職，認(rèn)真執(zhí)行委員會(huì)的各項(xiàng)決議。

（三）建立診療規(guī)范，嵌入信息化管理

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化臨床路徑作用，建立診療規(guī)范，督促臨床醫(yī)師選用臨床路徑和各疾病指南推薦的藥物，避免浪費(fèi)不必要的醫(yī)藥資源。在實(shí)際操作上，醫(yī)院可以根據(jù)各科室的主要病種制定臨床路徑和用藥范圍，在信息化支持的前提下，將臨床路徑要求嵌入到系統(tǒng)中，當(dāng)醫(yī)師未在合理范圍使用時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)出現(xiàn)預(yù)警提示，并需要得到上一級(jí)醫(yī)生許可的情況下才可以繼續(xù)使用，倒逼臨床醫(yī)師合理用藥。

（四）加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，充分發(fā)揮臨床藥師的重要作用

處方點(diǎn)評(píng)的定位是藥物使用評(píng)價(jià)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)存在的與用藥有關(guān)的問(wèn)題，進(jìn)行必要的干預(yù)和采取適宜的改進(jìn)措施，目的是提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。臨床藥師作為點(diǎn)評(píng)的主體是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用的人，他們?yōu)樗幬镏委煹暮侠?、安全、有效方面提供了有力保障。臨床藥師要參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，協(xié)助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥。深入臨床科室了解藥物應(yīng)用動(dòng)態(tài)，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程遇到的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)，充分利用處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果實(shí)現(xiàn)合理用藥持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極探索建立和利用電子信息化處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)自動(dòng)化。

（五）規(guī)范院內(nèi)藥品流通管理環(huán)節(jié)

藥品加成取消，藥劑科從“利潤(rùn)中心”轉(zhuǎn)變成“成本中心”，巨大的藥品支出占用大量資金，在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制缺失的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)院管理者不得不重視資金的周轉(zhuǎn)和使用。

（六）完善藥品管理關(guān)鍵指標(biāo)考核體系，建立科學(xué)考評(píng)方法

控制藥品費(fèi)用，加強(qiáng)合理用藥，單靠藥占比一個(gè)指標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。必須建立多維度的評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行綜合管理，才能更大的發(fā)揮“藥占比“指標(biāo)的價(jià)值和意義。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院藥品管控是個(gè)持續(xù)而又復(fù)雜的工作，醫(yī)院管理者應(yīng)做好打“持久戰(zhàn)”的準(zhǔn)備，它需要從多層次入手，多部門(mén)合作，多項(xiàng)措施綜合干預(yù)，加強(qiáng)從藥品的采購(gòu)到使用各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者雙贏。（作者單位為遼寧省人民醫(yī)院）