車險人傷理賠管理存在的主要問題與對策

隨著我國機(jī)動車社會保有量的迅速增長，機(jī)動車輛保險的規(guī)模不斷迅速壯大，車險保費(fèi)收入在財產(chǎn)險保費(fèi)收入中占比呈現(xiàn)出越來越高的態(tài)勢。在業(yè)務(wù)增加、保費(fèi)增長的同時，車險人傷案件無論從案件量和賠付金額都呈明顯上升趨勢，同時賠付的難度增加、滿意度卻在下降，主要原因是人傷案件涉及到的賠付金額高、賠付周期長以及賠付關(guān)系復(fù)雜，造成被保險人在理賠時容易與保險公司發(fā)生爭議，引起賠償糾紛，人傷案件管理在理賠成本管控中的地位和作用越來越重要。

隨著市場經(jīng)濟(jì)的到來，人們的生產(chǎn)和生活方式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。交通事故多發(fā)性、違法行為的多樣性、犯罪成本的廉價性，導(dǎo)致了保險詐騙發(fā)生的機(jī)率逐漸提升，導(dǎo)致騙保的案件頻頻發(fā)生，這嚴(yán)重侵害了保險公司的利益，也讓車主自身背負(fù)著高昂的保險賠付成本。由于我國車險人傷理賠管理中存在的問題較為嚴(yán)重，已經(jīng)對車險市場的平穩(wěn)發(fā)展造成了重大影響，也對構(gòu)建和諧社會提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文從當(dāng)前車險人傷理賠管理現(xiàn)狀著手分析問題，根據(jù)車險人傷理賠方面存在的不足，找出相關(guān)對策，對于規(guī)范車險人傷理賠市場環(huán)境有一定的借鑒意義。

一、車險人傷理賠管理現(xiàn)狀分析

（一） 人傷賠付標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)上升，定殘兩套標(biāo)準(zhǔn)任選

首先，由于人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)每年都大幅度上升，導(dǎo)致行業(yè)車險人傷賠付標(biāo)準(zhǔn)不到5年標(biāo)準(zhǔn)大幅增長。以浙江省為例，2017年浙江省人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)與2012年比較：城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由34550元上升至47237元，上漲了36.7%；農(nóng)村居民人均純收入由14552元上升至22866元，同比上漲了57.13%。其次，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《人體損傷致殘程度分級》兩套標(biāo)準(zhǔn)的適用問題上，多地鑒定所趁著實(shí)行方案未統(tǒng)一，就高評殘，哪套標(biāo)準(zhǔn)能評上殘疾的就適用哪套，導(dǎo)致定殘率升高，結(jié)合人傷賠付標(biāo)準(zhǔn)逐年持續(xù)上升，導(dǎo)致案件費(fèi)用的增加，是賠付率增大的一個重要原因。

（二）車險人傷案件中出現(xiàn)的道德風(fēng)險和不作為行為

一是受害者方面，小傷大養(yǎng)，以傷養(yǎng)??；隱瞞病史或詐??；增開無關(guān)藥品、高額檢查項目等行為。二是醫(yī)療單位方面，在同類藥品的選擇下，放棄普通治療或使用普通藥物，而選擇使用昂貴藥物或治療手段；甚至利用傷者醫(yī)療知識的缺乏，將超劑量藥品或其它藥品計入醫(yī)療費(fèi)中，以達(dá)到盈利的目的。四是事故處理部門方面，為減少糾紛、及時結(jié)案，出現(xiàn)向有保險的車主勸說“攔責(zé)”，以“高賠付、擴(kuò)大賠付”為手段，以達(dá)到息事寧人的效果。五是車主即肇事責(zé)任人方面，個別被保險人或車主，為減少擔(dān)心扣車、扣證麻煩，“死亡”等重大案件躲避追究法律責(zé)任的心理，對責(zé)任劃分和賠償金額大包大攬；也基于自己有保險一切費(fèi)用由保險公司買單的心理；六是非法人傷處理中介稱之為“人傷黃?！蓖ㄟ^不正當(dāng)途徑弄虛作假，以虛假票證，或串通鑒定人，提高傷殘評定等級，制作誤工證明，戶籍信息等方式騙取保險公司的大額賠款。

（三）訴訟案件居高不下

“人傷黃?！薄ⅰ皭涸A”等中介的增加，醫(yī)院理出現(xiàn)了“專人掃樓”、“護(hù)工介紹一條龍律師收回扣”，更甚至有醫(yī)護(hù)人員也介入介紹業(yè)務(wù)等一大批訴訟輔助人員，打著尋求“法律保護(hù)”、幫扶“弱勢群體”的口號。加之當(dāng)下司法環(huán)境偏離以法律、以事實(shí)為依據(jù)，一味的維護(hù)者傷者不合理的訴求，造假的違法成本較低，助長了一批“黑中介”以一次性買斷、或案源倒賣給律所等，獲取非法暴利，唆使當(dāng)事人訴訟，大大增加了訴累。

（四）現(xiàn)狀情況錯綜復(fù)雜

當(dāng)下車險人傷理賠管理既存在自身的問題，又存在保險業(yè)的各自為營，也有保險人與傷者之間的司法原因。其主要表現(xiàn)在控制制度不健全、環(huán)境不和諧等方面。我們應(yīng)該加大對于車險人傷案件理賠問題的研究，發(fā)現(xiàn)車險人傷理賠中存在的問題，維護(hù)雙方的合法權(quán)益，保證各方利益不受必要損失。

二、車險人傷理賠管t/Ku/O7sBV08ieDGF6a8Pw==理中存在的問題

（一）外部風(fēng)險管控難度大

風(fēng)險管控難度較大主要有兩方面的因素組成，一部分是投保人騙保手段呈現(xiàn)高明化趨勢，一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助騙保導(dǎo)致保險公司難以發(fā)現(xiàn)案件真相。隨著網(wǎng)絡(luò)媒體的逐步發(fā)展，導(dǎo)致信息傳遞的成本逐步降低，網(wǎng)絡(luò)上高明的車險人傷騙保手段可以很容易的獲得，因此導(dǎo)致保險公司識破投保人騙保方式的難度越來越大。另外由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理缺乏規(guī)范性，一些醫(yī)院與投保人合作，為投保人騙保提供虛假的證明文件，由此導(dǎo)致保險公司難以發(fā)現(xiàn)問題，極大的增加了風(fēng)險管控的成本。車險人傷理賠案件所涉及的處理環(huán)節(jié)較多，需要交通部門、醫(yī)療部門、鑒定部門的協(xié)調(diào)合作才能完成，由于不同部門處理問題的時效有所不同，因此也增大了風(fēng)險管控的難度。

（二）內(nèi)部理賠管理能力不強(qiáng)

當(dāng)前保險公司中從事保險理賠的人員實(shí)力層次不齊，對涉及人傷案件的被保險人和受傷人員的指引功能尚不夠突出，對受傷人員的人性化關(guān)懷不足，缺乏將管控孕育在服務(wù)中的柔性工作方式。過度依賴后端醫(yī)療審核的費(fèi)用剔除，前端介入、人傷跟蹤相對薄弱，與外部機(jī)構(gòu)合作尚不充分，與人傷費(fèi)用有關(guān)的數(shù)據(jù)庫建設(shè)尚未全面開展。另外保險公司中也不具備單獨(dú)的針對車險人傷理賠方面的專題培訓(xùn)，保險公司雖然在車險理賠業(yè)務(wù)中經(jīng)常遇到保險詐騙問題，但是多數(shù)保險公司并未形成專門的防范預(yù)警培訓(xùn)機(jī)制。保險公司對于車險人傷理賠結(jié)果缺乏考核體系，對于每起案件的處理結(jié)果都缺乏結(jié)果考核機(jī)制，不能糾正車險理賠中不合理的程序，有效避免車險人傷理賠詐騙的概率。

三、完善車險人傷理賠管理問題的對策

（一）精細(xì)化車險人傷案件處理

以提前介入、全程跟蹤、全面調(diào)解、專業(yè)審核為主要工作職能，將人傷案件的成本管控蘊(yùn)含在標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、人性化的理賠服務(wù)中，實(shí)現(xiàn)公司的保險保障職能和社會管理職能。案件分類處理，涉及人傷的小額案件，在責(zé)任明確時，由交警出具交警事故認(rèn)定書后，在一定的金額范圍內(nèi)，可以免醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票，直接按照傷情情況快速速理。涉及損失5000元以上的案件，在住院跟蹤期間了解病情，結(jié)合“現(xiàn)場審核”，主動告知、解釋說明，現(xiàn)場確認(rèn)核減金額，采用粘性調(diào)解的處理手段，直至案件處理終結(jié)；涉及殘疾的案件，啟動“人傷導(dǎo)航”，全程有一對一的人傷專員跟進(jìn)，通過提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的人傷服務(wù)，隔絕“黃?！笨梢越槿氲目臻g，透明化、公開化的賠償方案，從而達(dá)到降低車險人傷案件賠付率的目標(biāo)。

（二）構(gòu)建專業(yè)化人才隊伍

保險公司在完善車險人傷理賠管理問題的過程中，應(yīng)該堅持以人為本的理念，引進(jìn)具有專業(yè)綜合素質(zhì)的專業(yè)人員從事車險人傷理賠工作，嘗試定向培養(yǎng)的方式，還應(yīng)該將思想道德、職業(yè)道德、個人品德等內(nèi)容加入到人才培訓(xùn)的內(nèi)容，致力于培養(yǎng)作風(fēng)過硬、有責(zé)任感和使命感的工作人員；保證從事該領(lǐng)域工作人員的職業(yè)晉升渠道暢通，給予其必要的上升空間才能夠留住人才；在公司內(nèi)部建立從事車險人傷相關(guān)工作的考核管理機(jī)制，將程序中所涉及的環(huán)節(jié)納入考核范圍，一方面能夠減少騙保事件的發(fā)生，另一方面還能夠不斷提升車險人傷管理人員的工作能力。

（三）建立健全車險人傷管理服務(wù)外圍體系

一是逐步推進(jìn)推薦合作醫(yī)院的篩選和合作洽談工作，建立推薦合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。通過推薦合作醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)合理列支醫(yī)療費(fèi)用，降低賠付成本；通過推薦合作醫(yī)院，實(shí)施人傷案件“直賠”服務(wù)；最后一方面，通過推薦合作醫(yī)院，將為今后高端客戶的增值服務(wù)提供基礎(chǔ)保障。二是加強(qiáng)與傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、殘疾器具生產(chǎn)企業(yè)和殘疾器具配置機(jī)構(gòu)的合作，在降低賠付成本的同時，為共同為客戶提供上門服務(wù)和“一站式”直賠服務(wù)。三是增強(qiáng)與司法、交警、經(jīng)偵部門的聯(lián)動，通過公信力震懾欺詐的惡意違法行為；推廣“網(wǎng)上數(shù)據(jù)一體化”的工作，在法院、保險協(xié)會等對方的共同作用下，通過標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化和透明化，可以減少和消除受害人與保險公司和司法機(jī)關(guān)之間的信息不對稱，壓縮非法掮客的運(yùn)作空間，有效遏制和打擊在部分地區(qū)猖獗泛濫的“人傷黃?！爆F(xiàn)象，切實(shí)保護(hù)當(dāng)事人利益。

四、結(jié)語

人傷案件處理涉及面廣、情況復(fù)雜、人傷理賠管理是一個系統(tǒng)工程。惡意虛高傷殘等級等問題給保險市場帶來了巨大的影響，導(dǎo)致多數(shù)保險公司在車險方向常處于虧損的狀態(tài)，也給被保險人的利益帶來了直接的損失。要破解車險人傷案件理賠困境，需要各方當(dāng)事人、保險公司和交警、司法機(jī)關(guān)各方的積極配合和共同監(jiān)管，更需要調(diào)動社會各方力量的積極支持。做到科學(xué)管理，科學(xué)理賠，既減少了糾紛和虛假案件情況的發(fā)生，也能不斷提高車險經(jīng)營效益，進(jìn)一步樹立公司良好的理賠服務(wù)形象。（作者單位為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司溫州市分公司）