新常態(tài)下醫(yī)療保險基金風險預警機制的構建與完善

在經(jīng)濟新常態(tài)下， 人們的生活水平提高，生活需求也發(fā)生了轉變，就醫(yī)療保險基金方面而言，我國仍然存在著部分問題，包含制度不完善、操作的不合理性等均影響了醫(yī)療保險基金的積極作用。接下來，本文將從我國醫(yī)療保險基金風險預警機制的內(nèi)容進行分析，并提出構建新常態(tài)下醫(yī)療保險基金風險預警機制的具體措施。

一、醫(yī)療保險制度概述

我國醫(yī)療保險制度主要于1998年開始實行，隨著時間的推移，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的覆蓋面也逐漸增加，截止到2016年底，我國參加醫(yī)療保險的總人數(shù)超過13億人，參保的覆蓋率基本穩(wěn)定在95%及以上，基本醫(yī)療保險（其中包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）基本實現(xiàn)了全覆蓋，同時，我國最新頒布的白皮書指出至2017年，我國的新型農(nóng)村醫(yī)療門診和住院費用的報銷比例基本穩(wěn)定在50%和70%上下，基本醫(yī)療保險待遇的水平逐漸提高，保障能力也逐步增強。

近些年來，雖然我國屢次針對醫(yī)療問題出臺了相關政策，但醫(yī)療費用不合理的情況仍然存在，再加上醫(yī)藥不分家、小病大治、醫(yī)生業(yè)績與自身工資掛鉤等因素，醫(yī)療費用增長迅速，看病難、看病貴等現(xiàn)狀頻發(fā)，同時，如今我國逐步進入了老齡化社會，較年輕人相比，老年人抵抗力較弱、患病率更高，且多患有治療周期長、費用大等慢性疾病。除此以外，因為醫(yī)療儀器的普及，在看病時，醫(yī)生往往會過分依賴醫(yī)療儀器，甚至提出一系列的、全身心的檢查要求，以儀器看病，患者需要承擔高昂的檢查費用，再加上醫(yī)生開藥周期延長，普遍都是以15天或者30天為周期進行開藥，這些都大大增加了人們的醫(yī)療費用，人們的醫(yī)療負擔增加。而為了有效的解決這些問題，為了廣大人民群眾的醫(yī)療提供實際的保障，構建起完善的基本醫(yī)療保險體系十分重要，它不僅有利于提高國家對國民的醫(yī)療保障能力，更有利于減輕人們?nèi)罕姷尼t(yī)療費用負擔，讓人們真正看得起病、敢于走進醫(yī)院去看病。

二、構建醫(yī)療保險基金風險預警機制的內(nèi)容分析

（一）管理風險問題分析

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活需求也逐漸提高，醫(yī)療保險所覆蓋的人群總數(shù)驟增，醫(yī)療保險經(jīng)辦事務逐漸向繁雜化發(fā)展，但就目前來說，我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構多存在著人員專業(yè)技能缺乏、專業(yè)素養(yǎng)不高等情況，再加上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構缺乏充足的經(jīng)費支撐、信息管理系統(tǒng)不健全、工作人數(shù)數(shù)量不足，這些都制約了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)管能力，其很難針對定點醫(yī)療機構進行有效的監(jiān)管，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理服務效率低下，工作質量較低。

（二）基金結余率風險問題分析

基金結余率風險主要是對基金支撐能力的一個直接反映，其作為基金風險預警的關鍵指標，醫(yī)療費用是影響它的重要因素，因此，基金結余率將會在一定程度上反映出醫(yī)療費用的變化。近年來，隨著對新醫(yī)療設備的大量引入，我國人們的醫(yī)療費用也持續(xù)上漲，其主要體現(xiàn)在以下的三個方面：第一，某些定點醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務時，將追求經(jīng)濟效益放在了首位，為患者提供過度服務，致使患者需要承擔更多的醫(yī)療費用。第二，定點醫(yī)療機構以利益為主要驅動力，再加上近年來醫(yī)療服務價格的調(diào)整致使醫(yī)療費用增加。第三，醫(yī)療技術的發(fā)展，醫(yī)療設備的普及，醫(yī)生業(yè)績與工資的掛鉤，使得醫(yī)生在診治時會誘導患者大比例的使用儀器設備，從而提高患者的檢查費用，且患者在醫(yī)生的刻意引導之下，盲目選擇更為貴重的藥品，最終導致了醫(yī)療成本的提升。

（三）老齡化風險問題分析

我國作為人口基數(shù)較大的發(fā)展中國家，近年來逐漸步入老齡化社會，退休人員占參保人員比例大幅度增加，老年人開始逐漸成為醫(yī)療消費的主要群眾，這樣的情況將會在很長一段時間內(nèi)持續(xù)，甚至隨著時間的逐漸推移，形勢將會變得更加嚴峻。醫(yī)療保險基金贍養(yǎng)系數(shù)的提高，直接導致了醫(yī)療費用開支的增加，基金的共濟能力被大幅度削弱，醫(yī)療保險基金中的隱形的債務問題將會逐漸突出。

（四）道德風險問題分析

醫(yī)療保險制度改革的逐步實行，使得醫(yī)患雙方的道德風險問題逐漸顯現(xiàn)。具體來說，我國一定數(shù)量的定點藥店和定點醫(yī)院為了進一步提高自身的經(jīng)濟效益，增加自身盈利，會刻意引導參保人員購買價格更為高昂、回扣更多的藥品，甚至某些醫(yī)院還會刻意降低收治標準，并提供過套改服務項目等手段來促進醫(yī)療費用的提高，使得參保人員不合理就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。而對于參保人員來說，由于自身道德素養(yǎng)的限制、愛占小便宜的心理，也會出現(xiàn)違規(guī)參保、騙保等違法行為。

三、構建完善的醫(yī)療保險基金風險預警機制的相關措施

（一）提高監(jiān)管力，強化對醫(yī)療費用發(fā)生行為的管理

在具體實行的過程中，當?shù)乜梢愿鶕?jù)自身的發(fā)展特點制定一系列的監(jiān)管措施，并在實際操作的過程中嚴格按照措施予以執(zhí)行。例如，首先，嚴格區(qū)分基金支出項目的各個環(huán)節(jié)，指定專業(yè)人員對其中的關鍵環(huán)節(jié)進行實時的監(jiān)督管理，同時，對大型檢查費用、大型住院費用、門特費用、一次性耗材費用、慢性病種費用等一包費用重點支出項目進行定期的跟蹤記錄，并做好相應的記錄，以便后期查閱參考。其次，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以組織相關專家，建立起醫(yī)療費用專家會審制度，以定期審核和隨時抽查的方式來對定點醫(yī)院日常業(yè)務進行檢查，檢查其是否存在過度施治，惡意誘導患者、降低治療標準等行為的出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)類似行為的存在，除了對不合理醫(yī)療費用予以退還之外，還直接追責到具體的部門、具體的人員身上，扣除其績效獎金，并取消其晉升評級資格。提高就醫(yī)環(huán)節(jié)、診治環(huán)節(jié)的透明度，建立起實時的信息化監(jiān)管體系，對參保人員的就醫(yī)取藥行為以及定點醫(yī)院、藥店進行監(jiān)控，盡可能的運用群眾監(jiān)督的力量。

（二）加強醫(yī)療保險管理服務效能的提升

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理能力和水平將會對整個醫(yī)療保險基金的發(fā)展造成直接的影響，因此，為了促進醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提高經(jīng)辦機構的管理和監(jiān)督能力刻不容緩。首先，對經(jīng)辦機構的工作人員進行定期培訓，提高其專業(yè)素質和專業(yè)技能。其次，利用現(xiàn)代化信息軟件構建信息化管理系統(tǒng)，成立數(shù)據(jù)庫，以充足的數(shù)據(jù)來支撐經(jīng)辦機構在發(fā)展過程中的科學決策，提高管理的高效率。同時，為了避免過度就醫(yī)等情況的出現(xiàn)，可以努力促進社區(qū)醫(yī)療保險管理服務的提升，構建起相應的就醫(yī)導向機制，盡可能的實現(xiàn)參保人員“小病社區(qū)治理，大病大醫(yī)院治”，充分利用社區(qū)醫(yī)療服務資源，避免資源的浪費。

（三）構建預警指標和財務分析系統(tǒng)

為了保證醫(yī)療保證基金的合理使用，提高醫(yī)療基金的使用效率，其首先可以構建其醫(yī)療保險基金運行分析制度，對基金運行的情況進行全面及時的分析，并做好日常工作中的基金運行狀態(tài)、指標變化的記錄分析，從而確定人均費用、人均結余率、住院報銷比例、住院人次等指標系統(tǒng)，以表格、折線圖、曲線圖等多樣分析方法來及時體現(xiàn)基金運行動態(tài)。其次，為提高基金支付能力，構建相應的醫(yī)療保險征繳制度也是非常必要的。通過對現(xiàn)階段以及過去基金發(fā)展態(tài)勢的分析，以預警指標和財務分析以輔，對未來基金發(fā)展的方向進行及時預測，并針對其中的風險問題制定相應的應對策略。

（四）加強道德宣傳，提高道德意識

充分利用社會監(jiān)督，建立社會監(jiān)督舉報制度，通過獎勵的方式鼓勵廣大人們?nèi)罕姟⑸鐣浾搶︶t(yī)療消費行為進行監(jiān)督，并組織專家以及社會監(jiān)督人員以年終考核和平時檢查、實地監(jiān)管和網(wǎng)上監(jiān)管等方式來提高對醫(yī)療保險服務的監(jiān)督考核力度，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作機構，立即給予嚴懲，勒令其馬上退出基金保險機制，并對相關違規(guī)人員給予懲處，以強有力的威懾力來保證醫(yī)療機構操作的合理性。（作者單位為三明市醫(yī)療保障基金管理中心）