眼瞼缺損后層重建的研究進(jìn)展

侯捷

[摘要]眼瞼位于眼眶前部，覆蓋于眼球表面，分為上瞼和下瞼，由于各種原因，導(dǎo)致眼瞼部分或全層缺損，常造成眼瞼不能閉合，眼瞼的重建修復(fù)不僅能保護(hù)眼球的生理功能，還能改善患者面部外觀。眼瞼后層包括瞼板、Mn 11 er肌和瞼結(jié)膜，稱為瞼板結(jié)膜層。眼瞼缺損后層重建是眼瞼重建關(guān)注的重點與難點，而瞼板的替代材料更是研究的焦點。近年來，許多學(xué)者對眼瞼缺損后層替代材料的選擇及后層重建術(shù)進(jìn)行了深入研究，使術(shù)后修復(fù)效果得到了不斷的改善，本文就目前臨床上眼瞼缺損后層重建的手術(shù)替代材料及特點作一綜述。

[關(guān)鍵詞]眼瞼；缺損；重建

1眼瞼解剖與缺損分類

在組織學(xué)上眼瞼由外向內(nèi)分為5層：（1）皮膚層；（2）皮下組織層；（3）肌層；（4）瞼板層；（5）結(jié)膜層。在臨床上，我們以灰線為界線將眼瞼分成前后兩層。前層包括皮膚、皮下組織、眼輪匝肌和肌下組織，稱為皮膚肌肉層；后層包括瞼板、Mfiller肌和瞼結(jié)膜，稱為瞼板結(jié)膜層。這一分層概念對指導(dǎo)眼瞼手術(shù)的重建極為重要。上瞼較下瞼更薄，厚度不及0.2mm，瞼板位于眼瞼后層，在眼瞼的中起著骨架作用，由一層致密的纖維組織組成，參與眼瞼輪廓的構(gòu)成，瞼板的內(nèi)外側(cè)緣借助韌帶固定于內(nèi)外眥水平的眶緣上。

眼瞼缺損按缺損的深度分類：可分為前層缺損皮膚及肌肉組織缺損，后層缺損，包括瞼板、上瞼提肌、Mfiller肌以及瞼結(jié)膜，全層眼瞼完全性缺損。按眼瞼缺損的輕重可分為：輕度缺損：缺損的橫徑小于或等于瞼緣全長1/4；中度缺損：缺損橫徑大于1/4瞼緣長度，而小于或近于1/2長度；重度缺損：缺損長度大于瞼緣全長1/2或上下瞼大部或全部缺損。

2后層替代材料及特點

2.1瞼結(jié)膜替代材料

（1）自體結(jié)膜：自體結(jié)膜有良好的組織相容性，不僅排斥反應(yīng)小，而且組織結(jié)構(gòu)相同，亦能保持結(jié)膜的正常生理功能，是理想的結(jié)膜替代材料，由于上方及外側(cè)結(jié)膜組織疏松、較寬，而且容易取材，所以常取此處結(jié)膜作為移植材料，但其可用面積甚少，不適用于缺損面積較大的患者。

（2）唇粘膜：組織結(jié)構(gòu)與皮膚相似，由上皮和固有層構(gòu)成，下方還有粘膜下層及基底層，唇粘膜上皮為無角化的復(fù)層鱗狀上皮，粘膜下層較厚，可看到唇腺，唇粘膜含彈力纖維較少，缺乏彈性及韌度，因為較為柔軟，移植時容易破碎，且術(shù)后容易收縮，因而對移植面積很有講究，但其也有獨特的優(yōu)點，取材容易，對于一些需要全麻的小孩及缺損面積較小的眼瞼缺損，可行唇粘膜移植，有些病人也可行二期瞼板移植及復(fù)合組織移植修復(fù)眼瞼缺損。

（3）羊膜：羊膜取自新鮮胎盤，羊膜的組織結(jié)構(gòu)可分為：上皮細(xì)胞層、基底膜、致密層、纖維母細(xì)胞層、海綿層。羊膜有促進(jìn)上皮化和基底膜起著保護(hù)作用，含有多種生長因子，不含有HLA II抗原，抗原性極低，用于異體移植一般不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，Yang等翻報道，用新鮮羊膜對結(jié)膜囊狹窄患者行羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)，所有羊膜移植均成活，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)植片感染、攣縮、以及免疫排斥反應(yīng)和羊膜溶解，但現(xiàn)在很多醫(yī)院由于各種原因，不能私自制造羊膜，而我國生產(chǎn)羊膜質(zhì)地較不統(tǒng)一，所以對于羊膜材料的供給存在一些問題。

（4）頰粘膜：頰黏膜的組織結(jié)構(gòu)與唇黏膜相似。固有層結(jié)締組織較致密，黏膜下層較厚，脂肪較多，有較多的小涎腺稱頰腺。頰黏膜借黏膜下層附著于頰肌上，有一定張力。頰粘膜具有易取材、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但頰粘膜術(shù)后瘢痕收縮顯著，同樣會影響眼瞼缺損修復(fù)手術(shù)的成功率及術(shù)后患者眼瞼外形及功能的恢復(fù)。

（5）其他部位粘膜：如陰道粘膜，因各種原因，如取材不易，粘膜組織結(jié)構(gòu)差異較大等原因，現(xiàn)較少報導(dǎo)及研究。

2.2瞼板替代材料

（1）自體瞼板：自體瞼板組織結(jié)構(gòu)相同，具有良好的支撐作用和組織相容性，術(shù)后效果的到肯定，但因供體取材范圍有限，通常用于缺損范圍較小的眼瞼缺損，對于一些腫瘤切除術(shù)缺損范圍較大的眼瞼缺損不適用，做自體瞼板移植常伴自體結(jié)膜移植，當(dāng)做上瞼板移行瓣修補(bǔ)下瞼板缺損時，因瞼板下移，瞼板上緣附著的上瞼提肌腱膜隨之下移，術(shù)后容易導(dǎo)致上瞼穹窿結(jié)膜下墜、脫出。

（2）異體瞼板：取異體瞼板，需去掉皮下組織及結(jié)膜，用純甘油-4℃冷凍保存，結(jié)膜面創(chuàng)面用轉(zhuǎn)移結(jié)膜覆蓋，若缺損較大則移植唇黏膜覆蓋，吳君卿等曾研究報道：患者術(shù)后均無眼瞼內(nèi)外翻或上瞼下垂，亦未見移植排斥反，但仍存在術(shù)后收縮等問題，顧術(shù)中取材應(yīng)大于缺損范圍。

（3）耳軟骨：Nigro等曾研究報導(dǎo)，耳軟骨膜對于結(jié)膜的上皮形成具有重要的意義，在切取耳軟骨時應(yīng)注意取材的厚度及切取的組織層次，在切取耳郭軟骨的時候需完整保留軟骨膜，但其移植手術(shù)中仍然存在有限的可供使用的軟骨塊體積及移植軟骨與受區(qū)結(jié)合能力差等問題。

（4）異體鞏膜：異體鞏膜雖硬度合適，可形成良好的支撐作用，但其缺乏黏膜表面，術(shù)后收縮變異大，有溶解及排斥的可能性。異體鞏膜植片的大小，應(yīng)較眼瞼退縮量寬2mm，且退縮最嚴(yán)重處最寬，具體根據(jù)眼部瘢痕部位、程度和眼瞼退縮量而定。暫時性瞼裂縫合可防止術(shù)后皮片攣縮外翻。

（5）硬腦膜：趙光喜等將生物型硬腦膜補(bǔ)片植入兔眼瞼后，隨訪中，植片被自體結(jié)膜上皮全部覆蓋并取代，未發(fā)現(xiàn)植片有明顯的脫落、感染、收縮、溶解、排異等并發(fā)癥。實驗表明生物型硬腦膜補(bǔ)片具有較好的組織相容性，可作為一種組織工程支架，誘導(dǎo)宿主組織生長，并最終被自體組織所替代。是一種安全、有效的眼瞼重建和結(jié)膜囊成形的修復(fù)材料。但在人眼瞼缺損修復(fù)中報道較少，缺乏長期隨訪結(jié)果。

2.3復(fù)合組織替代材料

（1）自體瞼板結(jié)膜：自體瞼板結(jié)膜瓣既富有彈性，又具有支撐功能及潤滑作用的粘膜，而且為自體組織，眼瞼厚度、柔軟度等組織結(jié)構(gòu)一致，術(shù)后兩眼瞼裂寬度及大小較一致，Hughes法是采用上眼瞼瞼板結(jié)膜瓣來修復(fù)下眼瞼后層缺損，后又被改良用于重建上眼瞼（反Hughes法），即上眼瞼缺損用下眼瞼組織修復(fù)，此方法簡單易行，外觀自然，色澤差異小，臃腫不明顯，由于供區(qū)需留出2mm寬以保持原有結(jié)構(gòu)，對于長度較長的上下眼瞼缺損，此法應(yīng)用有一定困難，而且容易在上、下眼瞼互補(bǔ)缺損處產(chǎn)生瘢痕，也容易造成。眼瞼睫毛缺失、上瞼退縮和瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥。

（2）硬腭黏膜：硬腭黏膜在外形、厚度、硬度與瞼板相似，且為自體組織無排斥，術(shù)后收縮小，取材簡單方便，供體區(qū)并發(fā)癥少，在重建眼瞼手術(shù)中，是替代瞼板的理想材料。近年來，硬腭黏膜移植聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼缺損成為大家關(guān)注的焦點，術(shù)后不管是眼瞼外形功能，還是眼表功能的追蹤研究，以及組織轉(zhuǎn)歸，隨訪結(jié)果均較滿意，該方法具有較高的臨床價值。

3問題與展望

從開展眼瞼缺損后層重建手術(shù)以來，陸陸續(xù)續(xù)有各種各樣的替代材料相關(guān)報道，但都只能替代原有組織的部分功能，且都存在各自的缺點，例如鞏膜、硬腦膜和羊膜等異體材料雖取材容易、材源廣泛、消毒處理和應(yīng)用都很方便，國內(nèi)有成品生物羊膜材料提供，但術(shù)后都有瘢痕收縮，術(shù)后變異大等缺點。隨著組織工程學(xué)技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，人們更試圖找出最佳的替代材料：具有良好的生物相容性，不會因為排斥反應(yīng)影響新組織的功能；具有可降解性及適宜的降解速率，符合細(xì)胞、組織器官修復(fù)要求的生物力學(xué)強(qiáng)度；具有良好的細(xì)胞界面作用的關(guān)系，能互相作用以保存和促進(jìn)細(xì)胞的功能等。人工合成的材料制作工藝具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便。

隨著組織材料工程技術(shù)及基因工程技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的更好的人工合成材料及運用克隆技術(shù)制造的復(fù)合材料將成為眼瞼缺損后層重建的組織替代物，為手術(shù)提供更多更好的材料及方法，從而使患者術(shù)后眼瞼功能、解剖結(jié)構(gòu)及外觀得到更好的修復(fù)。