精準(zhǔn)肝切除治療肝臟腫瘤的臨床研究

劉敏豐, 何友釗, 錢 毅, 翟年寬, 陳武強, 金 成, 顧元龍

(南通大學(xué)附屬無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 無錫, 214000)

精準(zhǔn)肝切除治療肝臟腫瘤的臨床研究

劉敏豐, 何友釗, 錢 毅, 翟年寬, 陳武強, 金 成, 顧元龍

(南通大學(xué)附屬無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 無錫, 214000)

精準(zhǔn)肝切除; 并發(fā)癥; 肝功能

精準(zhǔn)肝切除理念整合了術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作和術(shù)后處理的全過程，突出精準(zhǔn)要求，以達到最小創(chuàng)傷和最大肝臟保護的效果[1]。本研究回顧性分析28例行肝切除術(shù)的患者資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2015年1月—2016年12月患者28例，其中男24例，女4例，年齡35～67歲; 原發(fā)性肝細胞癌18例，膽管細胞癌2例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，良性腫瘤6例。28例患者分為精準(zhǔn)肝切除15例(精準(zhǔn)組)和傳統(tǒng)非規(guī)則性肝切除13例(傳統(tǒng)組)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均在術(shù)前進行血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、肝炎標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、胸片、心電圖、彩超、增強CT、增強核磁共振等檢查明確診斷并進行評估。Child分級為A或B級。吲哚氰綠排泄試驗15 min滯留率均<10%。精準(zhǔn)組患者術(shù)前常規(guī)行Philps 256層多排螺旋CT平掃+雙期增強掃描后，將門脈期薄層圖像傳至后處理工作站，應(yīng)用肝臟體積測量軟件(Liver)，分析腫瘤的位置大小與周圍血管的空間位置關(guān)系，并生成全肝體積和肝腫瘤體積。與影像科醫(yī)生合作，對肝臟病灶進行精準(zhǔn)定位，對腫瘤體積及預(yù)留肝臟體積進行準(zhǔn)確估算，充分了解肝臟的管道結(jié)構(gòu)及其與肝臟病灶的毗鄰關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)可能存在的血管、膽道變異，從而設(shè)計個體化手術(shù)方案，達到精準(zhǔn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)方式：精準(zhǔn)組: 患者取平臥位，常規(guī)取右側(cè)肋緣下反“L”形切口，充分游離肝周韌帶及第一、第二肝門，良好暴露擬切除部位肝臟。肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶以備Pringle法阻斷入肝血流。解剖肝門板，按照Takasaki的方法[2]于第一肝門處先分別游離出左右肝蒂后，預(yù)置阻斷帶以備半肝阻斷。采用術(shù)中B超探查腫瘤位置、數(shù)量及腫瘤與血管的關(guān)系，尤其重視肝中靜脈的走向。通過肝蒂阻斷病灶側(cè)半肝入肝血流，根據(jù)肝臟缺血線及術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)合術(shù)中B超結(jié)果進一步明確切除范圍及切面。先以電刀標(biāo)記并切開肝包膜，遵循由前至后、由淺入深、先下后上或先上后下的切肝順序，使用超聲刀逐步離斷肝實質(zhì)，逐步顯露擬切除肝段或亞肝段的Gllison鞘，直視下將肝內(nèi)肝蒂血管、膽管逐一鉗夾切斷并結(jié)扎，對于較粗大管道采用原位縫扎止血，注意避免損傷預(yù)保留肝臟的流入和流出管道。病灶切除后肝斷面敞開，氬氣刀噴凝止血，并以止血紗布覆蓋，斷面附近常規(guī)留置腹腔引流管。

傳統(tǒng)組: 手術(shù)切口同精準(zhǔn)組，進腹后離斷肝周韌帶，顯露擬切除部位肝臟，采用Pringle法阻斷入肝血流，距離腫瘤邊緣1～2 cm設(shè)定預(yù)切除線，用指捏或鉗夾法離斷肝組織，肝內(nèi)主要血管及膽管予以結(jié)扎或縫扎，斷面徹底止血后縫合對攏，常規(guī)留置腹腔引流管。

觀察指標(biāo)：記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后當(dāng)天腹腔引流量。術(shù)后第1、4、7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)等肝功能指標(biāo)。觀察2組術(shù)后發(fā)熱(口溫>38.0 ℃)、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔出血、肺部感染、頑固性胸腹水、膽漏、切口感染等)及圍術(shù)期死亡等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

28例患者均成功完成肝切除術(shù)，其中精準(zhǔn)組行局部切除2例，肝段切除8例，肝葉切除5例。傳統(tǒng)組行局部切除7例，肝段切除3例，肝葉切除3例。精準(zhǔn)組較傳統(tǒng)組手術(shù)時間顯著較長(P<0.01), 但精準(zhǔn)組較傳統(tǒng)組術(shù)中出血量顯著較少(P<0.01)。精準(zhǔn)組術(shù)后發(fā)熱例數(shù)顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。精準(zhǔn)組術(shù)后有1例腹腔出血, 3例大量腹水; 傳統(tǒng)組有3例大量腹水, 2例肺部感染，1例膽漏，經(jīng)保守治療后均獲痊愈，精準(zhǔn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。精準(zhǔn)組術(shù)后住院時間顯著少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表1。2組患者術(shù)后第1天ALT、TBIL即達到峰值，術(shù)后第4天呈現(xiàn)下降趨勢，術(shù)后第7天趨于正常水平，精準(zhǔn)組ALT、TBIL水平顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。2組ALB水平術(shù)后變化不明顯。所有患者無圍術(shù)期死亡。2組術(shù)后肝功能情況見表2。

表1 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2 2組術(shù)后肝功能變化情況

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

3 討 論

董家鴻等[1]率先在國內(nèi)給精準(zhǔn)肝切除賦予了明確定義，其具體要求包括精確的術(shù)前評估，最佳手術(shù)設(shè)計，精細手術(shù)操作及系統(tǒng)術(shù)后管理。精準(zhǔn)肝切除概念是涵蓋了整個圍術(shù)期的系統(tǒng)個體化處理，是一個整合了影像科、檢驗科、肝臟外科、功能科、麻醉科、護理等多學(xué)科的團隊合作過程。

術(shù)前精確評估主要概括為全面評估腫瘤侵襲的部位和范圍、受累的肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)、肝實質(zhì)損害及肝儲備功能等狀況。術(shù)前對肝臟的體積評估要求越來越高，而殘余肝臟的功能不但與體積關(guān)系密切相關(guān)，還與肝臟的血管解剖位置和走行密切相關(guān)。由于術(shù)前評估不夠精確，可造成嚴(yán)重的肝功能衰竭，這是肝切除后導(dǎo)致患者死亡的主要原因，可占到死因的38%[3-4]。

第一肝門阻斷是傳統(tǒng)肝切除術(shù)常用的方法，目的是為了減少術(shù)中出血，該方法操作簡便，效果確切，易于在基層醫(yī)院推廣，但該方法不可避免地會造成肝臟的缺血再灌注損傷，并與阻斷時間呈正比，中國原發(fā)性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化，其發(fā)生率高達70%～90%[5]。由于肝硬化組織對缺血和缺氧更為敏感，常會導(dǎo)致術(shù)后肝功能嚴(yán)重受損，相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥隨之而來，住院時間延長，嚴(yán)重者可能發(fā)展至肝功能衰竭甚至圍手術(shù)期死亡。此外，傳統(tǒng)不規(guī)則性肝切除往往采用大塊鉗夾、縫扎肝斷面組織，容易造成肝內(nèi)管道處理不滿意，增加術(shù)后斷面出血、膽漏的發(fā)生率，而大塊縫扎亦容易造成肝流入、流出管道的狹窄甚至梗阻，進而造成肝組織壞死、術(shù)后發(fā)熱及感染。本研究精準(zhǔn)肝切除組患者術(shù)中均采用選擇性半肝阻斷，與Pringle手法相比，可以顯著減輕殘肝的缺血再灌注損傷[6-7], 對于有肝硬化病變基礎(chǔ)或殘肝體積較少者尤為重要。術(shù)中遵循精準(zhǔn)原則，使用超聲刀精細解剖肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)，并借助術(shù)中超聲進一步了解腫瘤位置和肝內(nèi)重要管道，尤其是肝靜脈及其主要分支的走向，從而確定預(yù)切除肝臟部分和保護預(yù)留側(cè)的重要管道，保證術(shù)后殘肝的健康恢復(fù)。術(shù)者從容不迫的處理肝內(nèi)血管、膽管斷端，并保持?jǐn)嗝骈_放以避免大塊縫扎導(dǎo)致的流入或流出道狹窄甚至梗阻，減少了手術(shù)因素對肝功能的損害[8]。從臨床效果來看，精準(zhǔn)組雖手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)組，但術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量均明顯低于傳統(tǒng)組，術(shù)后肝功能損害及并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)組，術(shù)后住院時間亦明顯短于傳統(tǒng)組，這主要得益于術(shù)中理想的阻斷方法及精細的切肝技術(shù)。

[1] 董家鴻, 黃志強. 精準(zhǔn)肝切除—21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]. 中華外科雜志, 2009, 47(21): 1601-1605.

[2] Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of live segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(3): 286-291.

[3] Garcea G, Ong S L, Maddern G J. Predicting liver failure following major hepatectomy[J]. Digestive and Liver Disease, 2009, 41: 798-806.

[4] 付必莽, 張捷, 孫勇, 等. 256層智能CT精準(zhǔn)肝切除模型的建立及臨床應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(3): 202-205.

[5] 吳孟超, 陳漢, 張曉華, 等. 外科治療原發(fā)性肝癌1 102例[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 1993, 14(5): 201-204.

[6] 康復(fù)笑, 李文美, 陳闖. 選擇性單側(cè)入肝血流阻斷在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(1): 96-99.

[7] 鄭小林, 李明杰, 鄭英鍵. 單側(cè)入肝血流聯(lián)合肝靜脈阻斷在復(fù)雜肝切除中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(7): 779-782.

[8] 安東均, 安琳, 張成, 等. 精準(zhǔn)肝切除與非規(guī)則性肝切除治療肝癌的療效分析[J]. 中國普通外科雜志, 2011, 20(7): 784-786.

R 735.7

A

1672-2353(2017)23-226-02

10.7619/jcmp.201723094

2017-06-09

顧元龍