無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的應(yīng)用效果

羅 彬，周 靜，秦 蓁

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 401331； 2.重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400700)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的應(yīng)用效果

羅 彬1，周 靜1，秦 蓁2

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 401331； 2.重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400700)

目的探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰在重癥社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)治療中的應(yīng)用效果。方法將46例重癥CAP患者按治療方法不同分為對(duì)照組與觀察組，每組23例。2組均行抗感染、化痰、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時(shí)給予NIPPV治療；觀察組在此基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡吸痰治療。觀察2組治療前及治療后12、24、48 h動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH、PaO2和PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的變化情況；比較2組治療期間中轉(zhuǎn)氣管插管率及治療后脫離呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果觀察組中轉(zhuǎn)氣管插管率、脫離呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著減少(P<0.05或P<0.01)。2組治療前后pH、PaCO2值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后各時(shí)段PaO2、PaO2/FiO2值較較治療前顯著升高(P<0.01)，觀察組治療后各時(shí)段PaO2、PaO2/FiO2值均對(duì)照組改善更為顯著(P<0.01)。結(jié)論NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥社區(qū)獲得性肺炎能迅速改善低氧血癥，減少氣管插管率，縮短脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣； 支氣管鏡； 重癥社區(qū)獲得性肺炎； 臨床效果

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是常見的感染性疾病之一，發(fā)病率高，病死率隨患者年齡增加而升高；此外，CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，重癥CAP患者的30 d病死率可高達(dá)23%～47%[1]。重癥CAP患者可給予抗感染、支持、免疫治療等內(nèi)科治療，同時(shí)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)緩解病情，改善患者預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡逐漸用于臨床以清除患者的痰液，而使呼吸道保持通暢[2]。本研究旨在探討NIPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2016年8月重慶市第九人民醫(yī)院收治的重癥CAP患者46例，均符合我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且合并Ⅰ型呼吸衰竭。將46例患者按治療方法不同分為2組：觀察組23例，男15例、女8例，年齡52～78歲、平均(62.5±7.3)歲；對(duì)照組23例，男16例、女7例，年齡53～79歲、平均(63.4±7.1)歲。2組患者的年齡、性別及病情等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NIPPV治療。1)常規(guī)治療包括抗感染、化痰、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療[3]。2)NIPPV治療：采用BiPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康S/T-D30型)，經(jīng)口鼻面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣；通氣模式選用S/T，呼吸頻率為12～20 次·min-1，吸氣壓力從8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 mmHg)開始逐步調(diào)整壓力，使潮氣量達(dá)到350～450 mL，氧流量為5～8 L；堅(jiān)持持續(xù)通氣，通氣過(guò)程允許間停15 min以作吸痰、進(jìn)食、咳嗽等，NIPPV無(wú)效者改為有創(chuàng)通氣。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡吸痰治療?；颊呷∑脚P位，術(shù)前及術(shù)中給予2%利多卡因氣管黏膜麻醉，OLYMPUS BF-260纖維支氣管鏡常規(guī)消毒后經(jīng)鼻進(jìn)入，邊插入邊吸痰，在病變的肺段、亞段支氣管處吸痰，如痰液黏稠可注入生理鹽水5～10 mL稀釋痰液便于吸出，纖維支氣管鏡吸痰治療每日1～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前及治療后12、24、48 h動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH、PaO2和PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的變化情況；比較2組治療期間中轉(zhuǎn)氣管插管率及治療后脫離呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間。脫離呼吸機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者心率HR<110次·min-1、pH>7.35、3 L·min-1低流量吸氧時(shí)血氧飽和度(SaO2)>90%，可逐漸脫離呼吸機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療期間觀察組中轉(zhuǎn)氣管插管2例(8.7%)，對(duì)照組中轉(zhuǎn)氣管插管9例(39.1%)，觀察組中轉(zhuǎn)氣管插管率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。治療后觀察組患者完全脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著減少(P<0.01)，見表1。2組治療前后動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)及氧合指數(shù)變化情況比較見表2，結(jié)果顯示：2組治療前后pH、PaCO2值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后各時(shí)段PaO2、PaO2/FiO2值均較治療前顯著升高(P<0.01)，觀察組治療后各時(shí)段PaO2、PaO2/FiO2值較對(duì)照組改善更為顯著(P<0.01)。

組別n脫離呼吸機(jī)時(shí)間住院時(shí)間觀察組2145．3±11．4?13．2±1．4?對(duì)照組1468．7±17．216．8±2．2

*P<0.01與對(duì)照組比較。

組別n時(shí)段pHPaO2/mmHgPaCO2/mmHgPaO2/FiO2觀察組23治療前7．45±0．2648．3±3．135．2±6．7214．5±30．623治療后12h7．42±0．2275．2±17．8?△38．4±8．3362．1±32．8?△22治療后24h7．41±0．1280．3±16．2?△39．3±5．6396．5±36．4?△21治療后48h7．40±0．1188．6±13．9?△40．8±8．1440．3±41．9?△對(duì)照組23治療前7．45±0．3148．5±5．435．1±9．3218．9±31．823治療后12h7．45±0．2663．7±17．5?35．5±8．4310．7±32．2?19治療后24h7．44±0．1868．4±15．9?36．3±9．2338．5±32．9?14治療后48h7．44±0．1770．6±14．8?36．7±7．6351．6±33．7?

*P<0.01與治療前比較；△P<0.01與對(duì)照組比較；1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。輕癥患者僅需門診治療，而重癥患者則需要住院，甚至需入住ICU搶救[4]。重癥社區(qū)獲得性肺炎系臨床常見的危重癥，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，易導(dǎo)致以肺損害為主的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高[5]，且國(guó)外研究[6]證實(shí)重癥肺炎是ICU住院患者最主要的死亡原因之一。重癥社區(qū)獲得性肺炎出現(xiàn)肺組織水腫、炎癥滲出、肺泡部分陷閉和實(shí)變等病理改變，導(dǎo)致V/Q失調(diào)，從而引起低氧血癥。另外重癥肺部感染患者可出現(xiàn)大量黏稠分泌物堵塞氣道，導(dǎo)致支氣管引流不暢，引起肺不張，同時(shí)早期患者對(duì)吸痰比較抗拒，造成常規(guī)吸痰效果極差，因此排痰不暢是病情惡化的主要原因之一。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)因其無(wú)需建立人工氣道而具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，目前得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[7]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以降低呼吸功耗，維持合適的肺泡通氣量，維持或增加呼氣末肺容積，改善通氣及氧合[8]。BIPAP呼吸機(jī)通過(guò)胸肺組織較小的壓力變化即能引起胸肺組織較大的容積變化，從而保證使用鼻面罩不會(huì)因漏氣影響治療效果；BIPAP呼吸機(jī)能夠降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，能夠克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，能夠防止細(xì)支氣管閉陷，改善通氣/血流比例，從而提高PaO2，降低PaCO2[9-11]。本研究結(jié)果顯示給予常規(guī)基礎(chǔ)治療和NIPPV治療的對(duì)照組患者PaO2和PaO2/FiO2在治療后3個(gè)時(shí)段都是明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明NIPPV對(duì)于重癥社區(qū)獲得性肺炎患者有較好的療效。

纖維支氣管鏡可在直視下了解支氣管腔的內(nèi)部情況，并正確指導(dǎo)吸痰和灌洗，其目標(biāo)性強(qiáng)，損傷小，避免了常規(guī)吸痰管吸痰的盲目性[12]。李多等[13]通過(guò)纖支鏡對(duì)40例老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺泡灌洗和吸痰，與對(duì)照組比較，加快了患者缺氧和CO2潴留的改善，縮短了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，提高了搶救治療成功率。本研究通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥社區(qū)獲得性肺炎，結(jié)果顯示：觀察組PaO2和PaO2/FiO2在治療后3個(gè)時(shí)段與對(duì)照組比較顯著升高，觀察組PaO2和PaO2/FiO2在治療后3個(gè)時(shí)段與治療前比較也明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組因病情加重行氣管插管術(shù)有2例患者，對(duì)照組9例行氣管插管術(shù)，2組氣管插管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者完全脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的時(shí)間和住院時(shí)間均小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上研究結(jié)果表明觀察組患者通過(guò)纖維支氣管鏡清除氣道內(nèi)的分泌物，保證氣道通暢，在此基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，充分發(fā)揮了無(wú)創(chuàng)正壓通氣的作用，避免患者因嚴(yán)重低氧血癥引起全身多器官功能衰竭，同時(shí)還提高了抗感染、抗炎的效果，阻斷了全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，治療效果得到顯著改善。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰用于重癥社區(qū)獲得性肺炎治療能迅速改善低氧血癥、降低氣管插管率、縮短住院時(shí)間和完全脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的時(shí)間。

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EffectofNon-InvasivePositivePressureVentilationCombinedFiberbronchoscopicSputumSuctiononSevereCommunity-AcquiredPneumonia

LUOBin1，ZHOUJing1，QINZhen2

(1.FacultyofClinicalMedicine,ChongqingMedicalandPharmaceuticalCollege,Chongqing401331,China; 2.DepartmentofRespiratoryDisease,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China)

ObjectiveTo investigate the effect of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV) combined fiberbronchoscopic sputum suction on severe community-acquired pneumonia(CAP).MethodsForty-six patients with severe CAP

anti-infection,dispersing phlegm,oxygen inhalation,correction of fluid and electrolyte imbalances,nutritional support,and other conventional therapies.In addition,these patients were treated with NIPPV alone(control group,n=23) or in combination with fiberbronchoscopic sputum suction(observation group,n=23).Arterial blood gas analysis indicators(pH,PaO2,PaCO2) and oxygenation index(PaO2/FiO2) were measured before treatment and at 12,24 and 48 hours after treatment.The rate of conversion to endotracheal intubation,time of off-ventilator and length of hospital stay were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the rate of conversion to endotracheal intubation,time of off-ventilator and length of hospital stay significantly decreased in observation group(P<0.05 orP<0.01).There were no differences in pH and PaCO2between the two groups before treatment(P>0.05).After treatment,the PaO2and PaO2/FiO2were improved in both groups,and the improvement in observation group was more obvious than that in control group(P<0.01).ConclusionThe combination of NIPPV and fiberbronchoscopic sputum suction can rapidly improve arterial hypoxemia,reduce endotracheal intubation rate,and shorten off-ventilator time and hospital stay in patients with severe CAP.

non-invasive positive pressure ventilation; bronchoscope; severe community-acquired pneumonia; clinical effect

2017-02-14

羅彬(1974—)，男，碩士，副教授，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治研究。

R563.1

A

1009-8194(2017)10-0007-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.003

況榮華)