給百姓實實在在的健康守護
——記全科醫(yī)生楊玲的一天

本刊記者/劉 欣

給百姓實實在在的健康守護
——記全科醫(yī)生楊玲的一天

本刊記者/劉 欣

在北京西城區(qū)月壇街道真武廟六里的胡同口，有一座鵝黃色的五層小樓靜靜地矗立在綠樹叢中，這就是首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

冬日的清晨空氣清冽，天空在強勁的北風作用下透出湛藍。八點不到，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一層的掛號大廳就熱鬧起來。今天要隨訪的主人公——楊玲醫(yī)生的診室就在二層電梯對面，門楣上寫著她的名字，非常醒目。楊醫(yī)生畢業(yè)于首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學專業(yè)，從2011年參加北京市全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來就一直在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，也算中心的“老人兒”了。

一進診室，記者馬上被診室溫馨的布置吸引住了。這是一間分成里外兩間的屋子，兩個大夫各占半間，楊醫(yī)生在外邊半間。小小的診室布置得非常精心，白底淡黃斑點的壁紙，滿目的綠植，還有診桌上陳列的各種可愛的小物件，楊醫(yī)生指著桌上一套日本娃娃笑著說“好多是病人送的，還有好多小零食，阿姨們老怕我們餓著”。看著這樣的布置，聽到這樣的話語，任何人都會從心底升起暖意來。

“就照著這個單子，還是這些藥?！痹\室里楊醫(yī)生和病人已經(jīng)“各就各位”了，今天的第一位病人是位來取藥的大媽。

“……有香砂養(yǎng)胃丸嗎？”

“咱們沒有那個藥，那個藥有重金屬，不能長期吃。”楊醫(yī)生一邊熟練地敲打著鍵盤，一邊叮囑道。

“你屬豬？”大媽摩挲著桌上的小豬玩偶問。

“不，我屬鼠?！睏钺t(yī)生笑著回答?！耙追絾幔俊?/p>

“不要。”大媽爽快地笑著拿了藥方。

大媽走后楊醫(yī)生和記者介紹：“我上午一般是常規(guī)門診，有常規(guī)取藥的，有復診的，有看檢查結(jié)果的，還有咨詢的。全科醫(yī)生的工作分基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩部分，這兩部分是穿插的，我的工作也是穿插的……”話沒說完，魏阿姨來了。

“給你關(guān)叔拿點兒藥?！?/p>

“關(guān)叔最近怎么樣？還有低血糖的癥狀嗎？……”

問完關(guān)叔的情況，楊醫(yī)生轉(zhuǎn)向阿姨?！澳?？最近還暈嗎？心慌胸悶有嗎？”

“唉呀，我最近都忙得沒時間管自己了，我父親心衰……”

魏阿姨父親有嚴重的心衰，血色素還異常低?！拜斞茉诩逸攩幔俊卑⒁虨槔蠣斪硬辉干厢t(yī)院就診愁壞了。這是一家人，關(guān)叔和魏阿姨兩個人都是楊醫(yī)生的簽約病人，關(guān)叔有糖尿病、高血壓、心腦血管病，魏阿姨心臟也不好。簽約的病人楊醫(yī)生都有檔案，所以對他們情況比較熟悉，每次復診就有針對性地問問最近有什么癥狀。家里還有個老爺子，沒有簽約，但看阿姨著急的樣子就一起給她出出主意。

門口聚集的病人漸漸多起來，大家自覺地等待著，沒有隊伍但井然有序，前一個人“謝謝”聲剛落，后一個和跟前的人示意后才坐下問診。

一個大姐來咨詢體檢，相比之前的患者她顯然有些“迷糊”，不知該做什么檢查，楊醫(yī)生耐心地引導她把自己的訴求表達清楚，大姐終于顯出理解的神情。

接下來的病人以復診加取藥的居多，大家看來都熟門熟路，熟練地談?wù)撝约夯蚣胰说囊恍┬聽顩r或者拉著家常，像是在和老朋友聊天一樣。

“昨天（周末）我值班的時候人好少，好像是因為我們跟前的菜市場搬了，很多病人習慣一早去菜市場買菜，順路取藥，阿姨您現(xiàn)在買菜方便嗎？”楊醫(yī)生和一個拉小推車的阿姨攀談起來。

“?。ú耍┪輿]撤，大（菜）屋撤了?！?/p>

“哦，那好，您最近身體怎么樣……”

緊接著的一個阿姨同時詢問了自己丈夫的腸胃不適、腎不適，自己的風濕腿疼等，拿了合適的藥，真是“一勞多逸”。

一個30多歲的女性患者因高血壓頭暈來開假條，楊醫(yī)生囑咐著注意事項開出假條。她感慨道：“現(xiàn)代人由于生活方式和有些家族史問題，很多年輕人高血壓、高血糖非常嚴重”。

……

一個接一個病人涌進來，時針笨拙地追逐著分針跑，已經(jīng)氣喘吁吁地跑過來了兩個半小時。楊醫(yī)生一直坐在自己的診桌前，水都沒有來得及喝一口。終于有了空檔，記者提醒楊醫(yī)生喝點水，她剛拿起空杯子站起，又一個大姐進來了，楊醫(yī)生擱下空杯子繼續(xù)工作。

“您最近頭暈嗎？血壓測了嗎？”

“不暈。我還真沒測……”

“好，我?guī)湍懔恳幌隆！?/p>

測完血壓，在正常范圍內(nèi)，阿姨愉快地拿著藥方出去了。

“小楊大夫你好！”

“喲，阿姨是您呀！您怎么瘦了??？”楊醫(yī)生一下子就說到了阿姨心坎上。

“是啊，我最近確實瘦了。”

“您查血糖了嗎？突然瘦了可能有問題?！?/p>

“我得過甲狀腺結(jié)節(jié)，后來好了。半年多沒有查過了……最近感冒，大便還總是稀稀拉拉……”

“好，阿姨，您查個血糖，再查個甲功，咱們看看具體是什么問題，好嗎？”

阿姨連連點頭，拿了最急的感冒藥出去了。

一個文弱的大爺慢慢悠悠地走進來坐下。楊醫(yī)生馬上招呼“趙老，您來了！”

“哎！又一個月了?！?/p>

“還是先給阿姨拿藥是嗎？……您最近測血糖了嗎？”

“上次測7.9，還行，也吃甜食，感覺沒什么不適?！?/p>

“趙老，咱甜食還是得少吃啊！”

“哎呀，我都這一大把年紀了，感覺再不吃虧了！”老爺子委屈得像個孩子。

楊醫(yī)生又擔憂又好笑地說：“沒說不讓您吃，就是量不能多！血壓一定要定期測呀！”

老爺子嘆嘆氣，認真地點點頭。

趙老走后，楊醫(yī)生對記者說：“這是依從性比較好的患者，能聽從醫(yī)囑，對自己也算比較嚴格，糖尿病控制飲食很重要?！?/p>

正說著“依從性不好”的患者來了。一個紅光滿面的彪形大漢走進來，“楊大夫！”中氣十足。

楊醫(yī)生一看他的樣子，就說“您最近又沒控制飲食吧？”這也是個糖尿病患者。

“我沒事，你看我七十多歲了，身子骨多壯！”

楊醫(yī)生無奈地笑笑，在接下來的問診、開藥中反復強調(diào)要遵從醫(yī)囑。

一會兒來了今天唯一的一個小患者?！皸畲蠓?，您看看這孩子有點發(fā)燒，嗓子疼?！毙』颊叨阍趮寢尡澈筮M來了，五六歲，耷拉著眼皮一副很可憐的樣子。查看了寶寶的扁桃體后楊醫(yī)生建議帶患者去查血。

媽媽領(lǐng)著孩子出去了。隔了四五個病人，媽媽拿著化驗單進來了。白細胞數(shù)量多得驚人，需要輸液?！霸蹅儧]有兒童的輸液器，您到跟前復興醫(yī)院的兒童門診部，在月壇公園北門，快去??！”因為現(xiàn)在大部分醫(yī)院都有兒科門診，所以社區(qū)一般只做新生兒的入戶訪視、體檢、接種疫苗等工作。

……

匆匆忙忙一上午就這樣過去了，大概來了近四十位患者或家屬。十一點半左右，記者和楊醫(yī)生一起去了同層主任辦公室吃飯，里間的醫(yī)生留守值班。陸陸續(xù)續(xù)七八個醫(yī)生，都是各人拿碗兒，盛著一樣的葷素搭配的飯菜，大家說說笑笑吃著飯，交流著工作、生活。吃完各人很快就散了，回到自己的診室。

周一因為在崗醫(yī)生多，門診量相對不大，楊醫(yī)生上午出門診，下午整理更新簽約病人的健康檔案。楊醫(yī)生告訴記者，她下午有時還會出診，去失能、失獨、臥床老人家里或者隨機出診、做健康體檢、管道維護，有時還有針對本科生的教學工作，社區(qū)健康宣教工作等，各項工作交叉進行。利用下午時間記者對楊醫(yī)生進行了專訪。

記者：您是怎樣走上學醫(yī)道路？為何選擇全科方向？

楊玲：學醫(yī)不是自己主動選的，但學了以后覺得挺好，每醫(yī)治好一個病人，那種成就感是實實在在的。雖然現(xiàn)在有時爆出來一些醫(yī)患不和諧的新聞，但其實大部分醫(yī)患關(guān)系是很好的，像我們這邊的叔叔阿姨經(jīng)常來了就給我們?nèi)O果、橘子，特別和氣、融洽。

我原來報的是首都醫(yī)科大學的眼科，后來調(diào)劑到全科，和同學溝通覺得這個專業(yè)“有前途”就留下來了。來到中心后，工作很愉快也很有成就感，看到病人各項指標達標、生活質(zhì)量提高會從內(nèi)心得到一種滿足感。我剛來的時候有個阿姨糖尿病很嚴重，整個人狀態(tài)很差。她開始不信任我，后來經(jīng)過慢慢磨合，她開始信任我，依從性也提高了。一年以后，指標正常了，整個人變得活潑開朗了，涂上了口紅，還發(fā)彩帶舞視頻給我?？吹交颊哌@種實實在在的改變是讓我最開心的。雖然我們社區(qū)醫(yī)生收入、社會地位可能不如大醫(yī)院的醫(yī)生，但客觀上講我們醫(yī)患關(guān)系簡單、不用出急診值夜班，更重要的是我們能在工作中收獲滿滿的成就感，這都讓我一直堅持下來。

記者：作為一名全科醫(yī)生需要具備哪些方面的素質(zhì)？

楊玲：全科學要求我們知識全面，規(guī)培的時候我們各個科室都輪轉(zhuǎn)了，主要是內(nèi)科。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生不一樣的地方一個是疾病的預防，一個是整體的照顧。舉個例子，前些天有個阿姨摔了一跤，到專科醫(yī)院就是看有沒有外傷、骨折，但到我們這兒，先看她有沒有檔案，她上年紀了考慮有沒有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等。對來就診的人，我們不光要看現(xiàn)患問題，還要看慢性病，兩者同時介入。以人為中心就是以這個人為圓心，把圍繞他一圈的健康問題或隱患都找到，這種全科思維很重要。

另外全科醫(yī)生要能識別危機重癥，不然就會耽誤患者。比如前些天有個病人說牙疼，一般思路就是讓口腔科看牙，排除了牙的問題以后問她有沒有心臟病、高血壓，試著拍了心電圖，結(jié)果經(jīng)驗豐富的大夫一看就發(fā)現(xiàn)心臟不正常。識別出危急重癥，做好院前急救，然后及時給出轉(zhuǎn)診意見很重要。

記者：談?wù)勆鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的心得。

楊玲：原來人們都覺得社區(qū)醫(yī)生沒什么大的技能，只是來常規(guī)取藥，但其實現(xiàn)在很多常見的高血壓、糖尿病、心臟病等需要定期復診的慢性病，或者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病社區(qū)都能解決。經(jīng)過一段時間的磨合，病人對社區(qū)醫(yī)生建立了信任，醫(yī)生對病人的狀況也越來越熟悉，這樣每次隨診都可以有針對性地、仔細地詢問，像高血壓、糖尿病等慢性病很可能會引發(fā)其他疾病，在長期隨診中就比較容易及時發(fā)現(xiàn)新的癥狀，或引導病人避免可能發(fā)生的并發(fā)癥。尤其是簽約之后，醫(yī)患之間的默契度、患者對醫(yī)生的依存度都會提高，病人不再“滿天飛”，這樣其實更有利于及時有效地預防或治療出現(xiàn)的病癥，同時節(jié)省了時間成本、經(jīng)濟成本。

以人為中心，以家庭為單位。我們現(xiàn)在更提倡以家庭為單位簽約、建檔，因為很多慢性病是生活習慣導致的，或是有家族史。根據(jù)家庭的情況給風險患者提早篩查，提早預防。讓我們最有成就感的不僅是在我們的管理下病人的各項指標都達標了，而是提前預防到位，通過干預生活方式，讓高危人群出現(xiàn)慢性病或并發(fā)癥的幾率大大下降，我們的重頭戲在一級防御和二級防御。

記者：您作為家庭醫(yī)生簽約的量現(xiàn)在有多少？主要工作內(nèi)容有哪些？

楊玲：病人是靠“養(yǎng)”的，我現(xiàn)在簽約的大概有五百人，三四百個家庭，單人簽約的居多，家庭整體簽約是未來努力的方向。我們給每個簽約病人建立一個健康檔案并隨時跟進，沒有及時更新的是“死檔”，我們有檔案使用率要求，要求實實在在地管理。簽約病人來中心常規(guī)隨診、取藥就找自己的簽約醫(yī)生，每年四次的面對面隨訪也是由簽約醫(yī)生完成。簽約量我們是以團隊算，一醫(yī)（全科醫(yī)生）一護（護士）一防（防保醫(yī)生）是最低配備，我們團隊三個全科醫(yī)生、兩名社區(qū)護士、一名防保醫(yī)師大約簽了一千五百人左右。如果團隊有需要，還可以把保健醫(yī)生、中醫(yī)、營養(yǎng)、精防（精神病防治）醫(yī)生納入團隊。做健康教育的時候，一般都是以團隊的形式進社區(qū)。

記者：簡要介紹一下糖尿病、冠心病患者社區(qū)規(guī)范化管理。

楊玲：一是篩查，通過體檢、健康講座或常規(guī)門診發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病人，盡量簽約。二是評估，血壓、血糖在什么水平？是否有并發(fā)癥？是否是心腦血管病的高危人群？這決定了管理方式的不同，評估完用藥。三是隨診，看用藥情況，確定下次隨診時間。整個過程都穿插著健康教育，比如心腦血管病高危人群應(yīng)該采取怎樣的生活方式，是否要吃藥，吃哪些藥，有什么副作用。這是一個連貫的過程。

記者：在學習、工作過程中對自己影響比較大的人或事件。

楊玲：我的老師杜雪平可以說是全科行業(yè)的標桿，她在這個行業(yè)拼搏了很多年，經(jīng)歷了全科醫(yī)生從無到有的過程，她現(xiàn)在是首都醫(yī)科大學全科學院的副院長，我們中心主任，也是中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會會長。全科醫(yī)學是理論層面的，社區(qū)衛(wèi)生是操作層面的，杜老師既是一個理論的構(gòu)建者，又是一個實踐平臺的搭建者。杜老師對我們的第一個影響就是她對全科醫(yī)學的熱愛，她奉獻很多，也帶出了很多學生，她要求學生上進，同時給學生提供很多的機會。全科醫(yī)學的初衷是培養(yǎng)基層的全科醫(yī)生，但很多學全科醫(yī)學的人可能最后去了急診或大醫(yī)院的內(nèi)科，沒有從事社區(qū)服務(wù)工作，我們這邊的學生基本沒有離開社區(qū)衛(wèi)生工作的。

記者：您認為全科醫(yī)生未來的發(fā)展如何？

楊玲：跟國外相比，國內(nèi)全科醫(yī)生的收入、社會地位都是有差距的，差距不是一時能趕上的，好在國家現(xiàn)在對全科醫(yī)學很支持。不管如何，對個人而言，你對這個專業(yè)的喜歡是最重要的?？傮w來說現(xiàn)在全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是不到位的，有些全科醫(yī)生培養(yǎng)出來還是不具有全科思維。之前我去講課，有人問我“全科醫(yī)生”和“家庭醫(yī)生”有什么區(qū)別？一個是南北的區(qū)別，上海復旦的全科醫(yī)學很牛，他們叫“家庭醫(yī)學”，而首醫(yī)大是叫“全科醫(yī)學”，現(xiàn)在國家制定政策的時候更傾向于叫“全科醫(yī)生”?！凹彝メt(yī)生簽約服務(wù)”其實是工作的手段和方法不同。目前我們的“全科醫(yī)生”還不能叫“家庭醫(yī)生”，因為我們服務(wù)的廣度和深度還達不到國外的程度，而且國外醫(yī)保醫(yī)政體制和我們也不相同。隨著政策、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)的改變，相信我們的“全科醫(yī)生”可以成長為“家庭醫(yī)生”。

后記：整個隨診和采訪都在輕松愉悅的氛圍下進行，楊醫(yī)生對全科醫(yī)生的熱愛、對未來發(fā)展的希望都映照成她臉上恬淡、明亮的笑容。月壇社區(qū)服務(wù)中心是全國社區(qū)醫(yī)院的佼佼者，我們盼望著以后全國有更多這樣氛圍溫馨、技術(shù)精湛的基層醫(yī)療機構(gòu)，真正當好群眾健康的守門人；也希望有更多像楊玲醫(yī)生這樣的全科醫(yī)生，用自己的愛心、熱情、醫(yī)術(shù)給百姓實實在在的健康守護。