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    敘事醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用探討
    ——以《當(dāng)呼吸化為空氣》為切入點(diǎn)

    2017-12-28 07:24:52文/楊
    中國(guó)醫(yī)學(xué)人文 2017年12期
    關(guān)鍵詞:反思性住院醫(yī)師病歷

    文/楊 科 俞 水 郭 媛

    敘事醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用探討
    ——以《當(dāng)呼吸化為空氣》為切入點(diǎn)

    文/楊 科 俞 水 郭 媛

    敘事醫(yī)學(xué) 住院醫(yī)師 人文精神 平行病歷

    敘事醫(yī)學(xué)概念闡述

    敘事醫(yī)學(xué)(Narrative medicine)的概念由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院Rita Charon教授在2001年首先提出,屬于醫(yī)學(xué)和文學(xué)交叉的學(xué)科范疇。敘事醫(yī)學(xué)是以敘事能力為基礎(chǔ),同時(shí)具備對(duì)醫(yī)生、患者、同事及公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng),此類實(shí)踐有利于提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、人文精神以及對(duì)患者的共情能力,其核心是共情和反思1。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)、吸收、闡釋、回應(yīng)患者境遇的能力,旨在傳遞醫(yī)生的人文關(guān)懷,探求醫(yī)學(xué)與文學(xué)的互融,是身體-心理-思想的互動(dòng),它使病患關(guān)注和人文關(guān)懷相統(tǒng)一,將“找證據(jù)”與“講故事”相結(jié)合,不僅豐富了醫(yī)生人文精神的內(nèi)涵,也成為緩和當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的一把鑰匙。它作為推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文的有效途徑之一,近年來已在發(fā)達(dá)國(guó)家被醫(yī)療實(shí)踐證實(shí)2。敘事醫(yī)學(xué)有兩種敘事方法,分別為精細(xì)閱讀(Close reading)和反思性寫作(Reflective writing)。

    反思性寫作的范例——《當(dāng)呼吸化為空氣》

    《當(dāng)呼吸化為空氣》(When Breath Becomes Air)是美國(guó)一位神經(jīng)外科住院醫(yī)師——保羅·卡拉尼什(Paul-Kalanithi),運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)中反思性寫作的敘事方法,記錄了自己從得知癌癥到臨終階段與病魔抗?fàn)幍纳睢T摃唤?jīng)出版后便獲得非虛構(gòu)類文學(xué)第1名,英文版銷量逾百萬冊(cè)。作者保羅是一位才華橫溢的年輕人,先是取得了斯坦福大學(xué)英語文學(xué)和人體生物學(xué)雙學(xué)士,后又獲得劍橋大學(xué)科學(xué)史與哲學(xué)研究碩士,最終讀取耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)博士,并獲得了美國(guó)“神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)最高獎(jiǎng)”。但在2013年被確診末期肺癌。書名源自英國(guó)詩人Falk Greville的一首十四行詩“你在死亡中探究生命的意義,你見證生前的呼吸化作死后的空氣?!北A_以住院醫(yī)師和癌癥患者的雙重身份,通過醫(yī)生患病敘事的“元病理書寫”3,也可以看作是作者為自己撰寫的平行病歷,在敘述病人身份患病感受的同時(shí)回顧自己從醫(yī)心得,用充滿人文精神的筆觸審視反思“醫(yī)生與本我”這一容易被忽略的基本關(guān)系,即醫(yī)生職業(yè)角色與非職業(yè)角色的自我(見圖1)。美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)度很大,甚至“殘酷無情”,比如早查房時(shí)間為 6∶00-7∶15,晚查房時(shí)間 18∶00-19∶30。外科系統(tǒng)培訓(xùn)周期在5-7年,不同年級(jí)有不同的培訓(xùn)內(nèi)容4(見表1)。作者在癌癥不斷加重、身體日漸虛弱的日子里仍堅(jiān)持完成神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)并繼續(xù)上臺(tái)參加手術(shù),同時(shí)筆耕不輟地反思性寫作,在重壓下選擇了更加輕盈釋然的態(tài)度來面對(duì)癌癥和死亡,同時(shí)也頓悟醫(yī)生職責(zé)是給予患者照護(hù)與陪伴、庇護(hù)與看顧,而不僅僅是為了延緩死亡。普通人在獲知身患癌癥的消息時(shí),一般會(huì)是“否認(rèn)-憤怒-討價(jià)還價(jià)-消沉-接受”反應(yīng),但作者以一種灑脫舒展、通達(dá)理性的態(tài)度接受癌癥,直面死亡的來臨。這份壓力下的優(yōu)雅,源自他多年醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備以及接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的淬煉。但疾病讓他不得不從醫(yī)生的視角轉(zhuǎn)換為患者并親歷病痛,這讓他重新認(rèn)識(shí)身體與心靈,反思醫(yī)者使命、人生意義以及對(duì)待死亡的態(tài)度。

    圖1 醫(yī)學(xué)敘事的框架——以《當(dāng)生命化為空氣》為例分析

    表1 美國(guó)神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)主要內(nèi)容

    醫(yī)學(xué)人才人文精神培養(yǎng)現(xiàn)狀

    醫(yī)學(xué)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之前,在醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行院校教育。這一階段課時(shí)多,課程緊,且科目繁多。醫(yī)學(xué)院校推崇醫(yī)療技術(shù)水平的氛圍也讓人文科目日漸邊緣化,從而極易造成課程安排上臨床課程與人文課程的比例失衡。醫(yī)學(xué)生文學(xué)、社會(huì)、哲學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)薄弱,醫(yī)學(xué)生存在人文知識(shí)匱乏、人文精神缺失、溝通能力不足、照護(hù)意識(shí)淡薄,醫(yī)患關(guān)系緊張等現(xiàn)象5。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)是推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重大舉措,其作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,起著院校教育和繼續(xù)教育的承前啟后作用,是將醫(yī)學(xué)生由半成品鍛造為成品的過程,這一階段人文精神的培養(yǎng)不容忽視。然而目前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中人文課程占比較小,雖然近年來醫(yī)學(xué)人文的理念和課程日趨被重視,一些醫(yī)學(xué)院校、住培基地已開展了形式多樣的人文培訓(xùn)課程,如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院每年都會(huì)開展“醫(yī)學(xué)人文周”。但全國(guó)醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)仍顯不足,尤其是敘事醫(yī)學(xué)理念相對(duì)滯后、課程體系不完善、醫(yī)患溝通教育片面化等現(xiàn)象。

    敘事醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用

    將敘事醫(yī)學(xué)等人文課程納入住院醫(yī)師培訓(xùn)必修內(nèi)容

    敘事醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)處于起步階段,公眾對(duì)其實(shí)質(zhì)和操作知之甚少??傆[世界發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)課程實(shí)施及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展趨勢(shì),均高度重視醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng),尤其是敘事醫(yī)學(xué)已被許多醫(yī)學(xué)院校納入必修課程6。敘事醫(yī)學(xué)課程主要培養(yǎng)住院醫(yī)師使用第一人稱敘事,通過討論疾病以及閱讀醫(yī)學(xué)材料、角色扮演、情景模擬等,切實(shí)提升其精細(xì)閱讀和反思性寫作兩方面能力7(見表2)。通過多種途徑,構(gòu)建培養(yǎng)住院醫(yī)師敘事能力的教學(xué)方法與模式,在培訓(xùn)過程中培育其人文精神,讓住院醫(yī)師“術(shù)業(yè)求精”的同時(shí),更能“醫(yī)道從德”,力爭(zhēng)使其三年培訓(xùn)結(jié)束后成為一名“有敘事能力”的具有醫(yī)導(dǎo)人文精神的住院醫(yī)師。

    推行住院醫(yī)師平行病歷的書寫

    平行病歷(Parallel chart)又稱敘事醫(yī)學(xué)病歷或影子病歷,是Charon在醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入文學(xué)敘事的一種反思性寫作方法,是臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷的補(bǔ)充。它以醫(yī)生床旁敘事為主,倡導(dǎo)個(gè)性化書寫。平行病歷的評(píng)價(jià)可歸納為“四有標(biāo)準(zhǔn)”:有意思、有意蘊(yùn)、有意味和有意義1。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間推行平行病歷的書寫,有助于將住院醫(yī)師人文精神的培養(yǎng)從理念倡導(dǎo)落實(shí)到制度安排,在敘事醫(yī)學(xué)的加持下植根于臨床土壤,培育住院醫(yī)師仁愛、慈悲、憐憫、敬畏的職業(yè)品格與修養(yǎng)8。據(jù)筆者了解,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科已經(jīng)推行了這一舉措,并獲得了良好效果。

    表2 提升住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)敘事能力的方法

    以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),注重多渠道、全周期培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神

    王辰院士曾指出“醫(yī)學(xué)是科學(xué)更是人學(xué)”,人文性也是醫(yī)學(xué)的固有屬性,醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)應(yīng)伴隨著醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的全過程。培訓(xùn)基地可以通過崗前培訓(xùn)、出科考核、年度考核結(jié)業(yè)等時(shí)間節(jié)點(diǎn),以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、慕課(MOOC)教學(xué)、SPOC(Small Private Online Course)教學(xué)等多種途徑,全周期、全過程培養(yǎng),甚至多基地共享教學(xué)。除敘事醫(yī)學(xué)外,也應(yīng)同時(shí)開展職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理和臨終關(guān)懷等人文素養(yǎng)方面的培訓(xùn)課程,培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧,團(tuán)隊(duì)合作精神。

    人們?cè)谥匾暬颊哧P(guān)懷的同時(shí),容易忽略肩負(fù)重任與重壓之下的醫(yī)者的人文關(guān)懷。因此社會(huì)公眾都應(yīng)該給予住院醫(yī)師高度的支持、理解、包容、信任和尊重9。在強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神的同時(shí),住培基地也要重視對(duì)住院醫(yī)師自身的人文關(guān)懷。帶教老師言傳身教以身作則,向住院醫(yī)師授業(yè)解惑的同時(shí),也要將自己的價(jià)值觀、人生觀潛移默化地傳遞給住院醫(yī)師。住培基地可以通過成立“敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)與研究中心”、開設(shè)“住院醫(yī)師心理疏導(dǎo)室”、開展“住院醫(yī)師之家”、開辦“住院醫(yī)師人文沙龍”等多種途徑方法引導(dǎo)住院醫(yī)師形成正確的死亡觀、人生觀和價(jià)值觀。

    1.王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文:困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(17):14-18.

    2.劉惠軍.敘事醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值——在癌癥患者生命故事中獲得的領(lǐng)悟[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)人文, 2015(1):12-15.

    3.楊曉霖.疾病敘事閱讀:醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014(21):36-39.

    4.吳占勇,Fangyi Zhang.美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[C].全國(guó)骨科未來與創(chuàng)新論壇,2014.

    5.牛磊磊.敘事醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培育的新探索[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2015(3):39-41.

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    7.米沙,崔文香,樸龍范,等.敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2015,25(11).

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    9.宋紅,徐連英,任華玉.對(duì)醫(yī)生人文關(guān)懷的價(jià)值思考與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013, 33(1):17-19.

    針對(duì)目前住院醫(yī)師存在人文知識(shí)匱乏、人文精神缺失、溝通能力不足等現(xiàn)象,本文以反思性寫作的范例——《當(dāng)呼吸化為空氣》為切入點(diǎn),探討了敘事醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用,提出了將敘事醫(yī)學(xué)等人文課程納入住院醫(yī)師培訓(xùn)必修內(nèi)容,推行住院醫(yī)師平行病歷的書寫,以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),注重全周期培養(yǎng)住院醫(yī)師人文精神等建議。

    /山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

    /山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)新性研究項(xiàng)目

    項(xiàng)目編號(hào)/ZPZX2017B15

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