導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘置入固定治療胸腰段椎體骨折的臨床療效

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨二科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘置入固定治療胸腰段椎體骨折的臨床療效

吳天亮， 桂召柳， 林志祥， 陳輝海， 趙廣超

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨二科，安徽 蕪湖 241001)

目的：評價計算機導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的安全性與準(zhǔn)確性。方法2013年1月～2016年1月我科收治40例胸腰椎骨折患者，其中胸椎25例，腰椎15例。其中T102例，T1110例，T1211例，L110例，L27例。男30例，女10例；年齡23～59歲。病例分為觀察組和對照組，觀察組采用計算機導(dǎo)航引導(dǎo)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療，對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。分析手術(shù)的置釘安全性、準(zhǔn)確性，手術(shù)時間，術(shù)中出血量及手術(shù)療效等指標(biāo)。根據(jù)視覺模擬(VAS)評分評估術(shù)后疼痛緩解情況。結(jié)果術(shù)后隨訪3～24個月，中位隨訪時間為13個月。與對照組相比，術(shù)后VAS評分較術(shù)前均有改善(χ2=5.469，P<0.05)。觀察組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘。所有手術(shù)過程順利，無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥，螺釘大小選擇合適。與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量少(t=5.052，P<0.05)，術(shù)中透視次數(shù)均減少(t=9.070，P<0.05)，手術(shù)時間縮短(t=3.613，P<0.05)，但早期操作不熟練，時間較長，在置釘數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.392，P>0.05)。結(jié)論計算機導(dǎo)航輔助椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折安全性和準(zhǔn)確性較好，可減少術(shù)中出血量，療效滿意。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；導(dǎo)航系統(tǒng)

胸腰段骨折是最為常見的脊柱骨折部位，手術(shù)可即刻恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、軟組織剝離少、術(shù)后患者腰背痛發(fā)生率低等優(yōu)點。目前，術(shù)中導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定撐開復(fù)位術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，該手術(shù)操作的精確性及安全性都已得到充分認(rèn)識。本文回顧性研究我院2013年1月～2016年1月收治的40例無需減壓手術(shù)的胸腰段骨折手術(shù)患者資料，術(shù)中三維導(dǎo)航輔助引導(dǎo)椎弓根螺釘置入組(觀察組)及傳統(tǒng)常規(guī)開放椎弓根螺釘植入組(對照組)各20例患者，通過對兩組資料回顧性研究比較分析，探討術(shù)中三維導(dǎo)航輔助椎弓根螺釘置入組的優(yōu)勢，短期效果滿意，現(xiàn)報道如下。

l 資料與方法

l.l 臨床資料 2013年1月～2016年1月我院共收治40例胸腰段椎體骨折患者，胸椎25例，腰椎15例，其中T102例，T1110例，T1211例，L110例，L27例。男30例，女10例；年齡23～59歲。分為觀察組和對照組，觀察組采用術(shù)中計算機導(dǎo)航輔助引導(dǎo)下椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)(minimally invasive spine surgery,MISS)治療，對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。所有患者為單椎體骨折，無脊髓神經(jīng)根損傷癥狀，無需病椎椎板切除減壓，無明確手術(shù)禁忌證患者。術(shù)前兩組患者在性別、年齡及病椎的一般資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

l.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)行以病椎為中心的脊柱CT三維重建及MRI等影像學(xué)檢查，明確診斷；行生化檢查及心肺功能檢查，術(shù)前積極治療患者基礎(chǔ)疾病，無麻醉禁忌證，術(shù)前30 min靜滴頭孢類抗生素，預(yù)防性用藥；手術(shù)時間為入院后2～7 d。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組病例手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。觀察組：全麻滿意后，術(shù)前病椎定位，常規(guī)準(zhǔn)備，先對術(shù)野內(nèi)椎體行三維掃描，準(zhǔn)備導(dǎo)航系統(tǒng)，將器械在導(dǎo)航紅外掃描下注冊識別。將定位桿固定于病椎棘突上，棘突上固定定位架，安裝參考架和注冊器，完成主機及其他設(shè)備的注冊。設(shè)計最佳進(jìn)針路徑，定位椎弓根進(jìn)針點，在導(dǎo)航導(dǎo)引下完成穿刺，探針探查，絲攻適當(dāng)攻絲，擰入合適的中空椎弓根螺釘。繼用專用鈦棒置入裝置將長度合適的鈦棒置入螺釘凹槽內(nèi)，適度撐開復(fù)位后，依次擰緊各鎖釘螺母，旋下螺釘延長桿。 沖洗、縫合切口，敷料包扎。對照組：全麻滿意后，作胸腰段后正中縱行切口，常規(guī)椎旁肌雙側(cè)剝離，暴露病椎上下各一椎體的橫突基底部及小關(guān)節(jié)突。確定進(jìn)釘點位置后，注意外展、頭頃角度后緩慢擰入合適長度椎弓根釘， 安裝連接桿， 進(jìn)行縱向撐開復(fù)位。滿意后逐層縫合，切口放置引流管一根。

1.2.3 術(shù)后處理 預(yù)防感染性應(yīng)用頭孢類抗生素，不超過48 h，術(shù)后第2天及最后一次門診隨訪均行X線片檢查。術(shù)后即可指導(dǎo)患者臥床時適當(dāng)加強腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第3天可佩戴腰圍下地負(fù)重，醫(yī)囑出院后定期門診隨訪。

1.2.4 手術(shù)效果評估 觀察比較觀察組及對照組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，傷椎前緣椎體高度與正常椎體前緣高度的百分比，置釘優(yōu)良率以及術(shù)中透視次數(shù)。置釘優(yōu)良率：(置釘優(yōu)良例數(shù)/總病例數(shù))×100%。0級：無穿破；1級：穿破<2 mm；2級：穿破2～4 mm；3級：穿破>4 mm。0～1級為優(yōu)，2級為良，3級為差。術(shù)后第2天及末次門診隨訪觀察疼痛強度評價的視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準(zhǔn)a=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中情況對比 觀察組患者手術(shù)切口長度(8.14±2.12)cm，術(shù)中出血量(62.31±12.10)mL以及術(shù)中透視次數(shù)(4.01±1.54)次，均低于采用常規(guī)治療的對照組患者，手術(shù)時間低于對照組，早期操作不熟練，后期時間明顯縮短，見表1；手術(shù)過程中情況見圖1。

表1 兩組術(shù)中情況對比

組別n置釘數(shù)/枚手術(shù)切口長度/cm出血量/mL透視次數(shù)/次手術(shù)時間/min觀察組204．6±1．88．14±2．1262．31±12．104．01±1．5473．61±12．44對照組204．8±1．413．54±1．5485．46±16．547．44±2．1990．12±16．21t0．3929．2165．0529．0703．613P>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 術(shù)后恢復(fù)狀況對比 觀察組術(shù)后平均傷椎前緣椎體高度與正常椎體前緣高度的百分比為(86.56±3.01)%，植釘優(yōu)良率為95.38%，高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組(1.6±0.7vs. 2.9±0.8;P<0.05)，詳見表2?；颊咝g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪影像學(xué)資料見圖2。

表2 術(shù)后恢復(fù)狀況對比

組別n傷椎/正常椎體前緣高度/%植釘優(yōu)良率/%VAS評分/分觀察組2086．56±3．0195．381．6±0．7對照組2074．16±4．1170．002．9±0．8χ2/t10．8904．3295．469P<0．05<0．05<0．05

圖1 術(shù)中操作模擬進(jìn)針圖

a.術(shù)前側(cè)位片；b.術(shù)后側(cè)位片。

圖2 典型病例影像學(xué)資料

3 討論

脊柱損傷相關(guān)的創(chuàng)傷是臨床常見的疾病，尤其發(fā)生在胸腰段部位者，手術(shù)方式以后路經(jīng)椎弓根螺釘固定復(fù)位為臨床最常用手術(shù)方式之一。傳統(tǒng)手術(shù)方法需廣泛剝離后方組織，易造成患者術(shù)后腰背痛及腰椎活動障礙[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入方法，優(yōu)勢主要在于在生物力學(xué)方面最大程度地保留了脊柱的活動節(jié)段，該技術(shù)具有手術(shù)切口小，軟組織剝離少，術(shù)后患者腰背痛發(fā)生率低等優(yōu)點[3]。經(jīng)微創(chuàng)切口行經(jīng)皮椎弓根螺釘置入固定，需要在X線反復(fù)透視下完成，精確定位，否則可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者帶來痛苦。術(shù)中導(dǎo)航輔助下手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高手術(shù)精確性，減少醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露次數(shù)，確保手術(shù)安全?？梢宰屝g(shù)者術(shù)中即時了解到患者脊柱后方的解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)器械的位置關(guān)系，避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)效率的同時確保了手術(shù)的安全。在導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，取得滿意的療效，提高了手術(shù)的安全性和精確性，降低輻射的損害[4]。

數(shù)字化導(dǎo)航輔助胸腰椎椎弓根螺釘置入術(shù)在脊柱手術(shù)中已廣泛開展。在尸體試驗研究中，陳玉兵等[5]將20具尸體胸椎標(biāo)本隨機分為兩組，導(dǎo)航模板法的置釘準(zhǔn)確率高于徒手法，風(fēng)險螺釘發(fā)生率低于徒手法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用在導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰段骨折具有良好的效果[6-9]。筆者認(rèn)為，導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)為胸椎椎弓根螺釘置入提供了一種新的方法，筆者從2013年1月開始，對胸腰段脊柱骨折患者術(shù)中采用導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)，手術(shù)療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)適應(yīng)證相類似：①胸腰椎骨折，無需椎管減壓患者；②胸腰椎單柱骨折，后突嚴(yán)重，Cobb角>30°；③椎體前緣高度壓縮>50%，不宜保守治療的患者；④普通胸腰椎單柱骨折，患者要求早期手術(shù)治療，減少長期臥床的并發(fā)癥。但對于以下患者不宜采用導(dǎo)航經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)：①脊柱骨折椎管占位明顯，有脊髓、馬尾損傷癥狀，術(shù)中需椎板切除減壓患者；②多節(jié)段脊柱骨折，伴有脫位或小關(guān)節(jié)交鎖患者；③陳舊性脊柱骨折伴有后凸畸形嚴(yán)重的患者。早期手術(shù)時間較長，主要與術(shù)中操作繁瑣，操作不熟練有關(guān)，增加了術(shù)中透視三維掃描、參考架的安裝以及注冊工具等手術(shù)步驟；但后期熟練之后，手術(shù)時間明顯縮短。本組研究中，術(shù)中為術(shù)者提供了精準(zhǔn)的椎弓根植入的模擬圖像，避免了反復(fù)透視造成的時間浪費，整個手術(shù)時間明顯縮短。國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，計算機導(dǎo)航輔助椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折安全性和準(zhǔn)確性較好，可減少術(shù)中出血量，療效滿意。術(shù)中存在影像漂移而導(dǎo)致置釘失誤，需引起重視，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時重新注冊[10-11]。該技術(shù)設(shè)備價格昂貴，操作環(huán)節(jié)較多，必須操作準(zhǔn)確無誤，否則后果較嚴(yán)重。故術(shù)者需具有豐富的傳統(tǒng)椎弓根置入手術(shù)的經(jīng)驗，了解導(dǎo)航系統(tǒng)的基本原理，且熟悉三維導(dǎo)航系統(tǒng)的操作要點和相關(guān)不足之處，操作輕柔，方可最大限度地減少術(shù)中導(dǎo)航所導(dǎo)致的誤差。

對于沒有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折可優(yōu)選經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)，有條件情況下，術(shù)中導(dǎo)航輔助會取得更好的療效，其出血量少、減少肌肉損傷、縮短手術(shù)及住院時間以及減少感染率等優(yōu)點已得到廣大學(xué)者的證實。本研究病例較少且隨訪時間較短，需要更多的前瞻性和隨機臨床病例試驗來驗證導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎弓根置入和開放手術(shù)之間患者術(shù)后療效及功能恢復(fù)的差異。

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Clinicaloutcomesofcomputernavigationassistedpercutaneouspediclescrewinternalfixationforthoracic-lumbarfractures

WUTianliang,GUIZhaoliu,LINZhixiang,CHENHuihai,ZHAOGuangchao

Darpartment of Orthopaedics, Wuhu No.2 People′s Hospital, Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the safety and accuracy of percutaneous pedicle screw internal fixation for the treatment of thoracic-lumbar fractures using computer assisted surgical navigation(CASN)system.Methods: Forty cases of thoracic-lumbar fractures treated in our department between January of 2013 and 2016 were included. Twenty-five cases were thoracic fractures and 15 were fractures at lumbar vertebrae. The fractures occurred at T10in 2 cases, T11in 10, T12in 11, L1in 10s ,L2in 7. Thirty cases were male, and 10 females. The patients aged from 23 to 59 years old, and were allocated to observational group and control group. Patients in the observational group received percutaneous pedicle screw internal fixation using CASN, and those in the control group were treated by open surgery with pedicle screw fixation. Two groups were evaluated regarding safe and accurate screw placemen, operative time, intra-operative blood loss and surgical outcomes. Visual analogue score (VAS) was used to assess postoperative pain relief.Results: All patients were followed for 3 to 24 months(median 13 months). Patients in the observational group had significant postoperative pain relief as compared with the control group(χ2=5.469,P<0.05) as well as lower intra-operative blood loss(t=5.052,P<0.05), fewer times for intra-operative fluoroscopy(t=9.070,P<0.05), reduced operative time(t=3.613,P<0.05). Although no postoperative incidences of flexible screw placement, dislocation or broken screw occurred, and all patients were successfully undergone the operation, no damage to the blood vessels and nerve occurred and right size of screw was chosen, yet the difference was not significant in operating the system from unskillful in early stage to the time to skillful operation and the number of pedicle screws were placed(t=0.392,P>0.05).Conclusion: Percutaneous pedicle screw internal fixation with CASN system can improve the safety and accuracy of pedicle screw placement and reduce the intra-operative blood loss, and lead to better treatment outcomes for thoracic-lumbar fractures.

thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; spinal fractures; navigation systems

1002-0217(2017)06-0561-04

2017-03-27

吳天亮(1983-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18055317656，(電子信箱)63805499@qq.com；

桂召柳，男，副主任醫(yī)師，(電子信箱)guishaoliu@163.com，通信作者。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.015