2型糖尿病患者維生素D與周圍血管病的相關因素分析

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 內分泌科,安徽 巢湖 238000)

·臨床醫(yī)學·

2型糖尿病患者維生素D與周圍血管病的相關因素分析

竇家慶，楊啟程

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 內分泌科,安徽 巢湖 238000)

目的：探討血清25-羥維生素D3(25-OH-D3)水平與糖尿病合并周圍血管病(PVD)的相關性及糖尿病合并PVD患者的危險因素與保護因素。方法將2015年11月～2016年6月確診2型糖尿病(T2DM)住院患者98例，根據入院T2DM患者的踝肱指數(ABI)分為兩組，ABI≤0.9共46例為觀察組,ABI>0.9共52例為對照組。觀察兩組患者25-OH-D3及空腹C肽、胱抑素C(CysC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸及患者年齡、發(fā)病時間有無差異，并行二分類Logistic回歸分析。結果兩組患者25-OH-D3、LDL-C、年齡、病程等指標差異有統計學意義，且觀察組血清25-OH-D3水平低于對照組，LDL-C高于對照組。兩組BMI、空腹C肽、尿酸、HbA1c及HDL-C、CysC等差異無統計學意義。通過二分類Logistic回歸分析，提示糖尿病合并PVD的發(fā)生與25-OH-D3、LDL-C、病程的相關性有統計學意義。結論血清低25-OH-D3水平對糖尿病合并PVD的發(fā)生有潛在預測價值。足量維生素D及LDL-C的達標對PVD并發(fā)癥的控制與發(fā)生有積極意義。

2型糖尿病；血清25-羥維生素D3；周圍血管病

隨著發(fā)病率的逐年上升，糖尿病已成為重大公共衛(wèi)生問題，其多種并發(fā)癥嚴重危害患者健康，周圍血管病(peripheral vascular disease,PVD)是其慢性并發(fā)癥之一，是導致糖尿病足壞疽、截肢甚至死亡的最重要原因,國內外報道患病率較高[1-2]。目前臨床上對PVD最為簡便、客觀、有效的診斷和定量無創(chuàng)性診斷方法是踝肱指數(ankle brachial index,ABI)。Foukes[3]報道，ABI<0.9診斷血管造影陽性的PVD靈敏度為95.00%，特異度幾乎為100.00%，故一般認為ABI降低是PVD的標志。25-OH-D3是維生素D在肝臟經25-羥化酶作用后的代謝產物，維生素D水平與動脈粥樣硬化疾病呈負相關[4]。本文擬探討血清25-OH-D3水平與PVD是否相關，并對其他糖尿病患者合并PVD的相關危險因素進行分析，為預防和治療2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并發(fā)PVD提供理論及實踐依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我科2015年11月～2016年6月住院的T2DM患者98例，均符合1999年WHO的診斷標準。其中男41例，女57例，年齡23～81歲，平均(57.5±14.1)歲。根據入院T2DM患者的ABI指標分兩組，ABI≤0.9共46例為觀察組；ABI>0.9共52例為對照組。

1.2 納入與排除標準 所有入選患者均為T2DM患者，符合1999年WHO的診斷標準。均排除甲狀旁腺功能亢進病史，同時無胃腸手術史，無嗜煙史(≤30支/月)，無使用激素、維生素D、鈣片、利尿藥的情況。同時排除服用激素等升血糖藥物等應激情況，均詳細詢問發(fā)病時間，測量體質量指數(BMI)。

1．3 檢測方法 ①患者入院后測糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽及尿酸(UA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、胱抑素C(CysC)等。②熒光法測患者血清25-OH-D3。③采用四肢血管多普勒檢測肱動脈收縮壓(BSBP)及踝動脈收縮壓(ASBP)，并計算ABI。ABI=ASBP/BSBP。

2 結果

2.1 兩組患者入院時相關危險因素比較 兩組患者入院時25-OH-D3、LDL-C、年齡、病程差異均有統計學意義，BMI、空腹C肽、SCr、UA、HbA1c、HDL-c、CysC差異均無統計學意義。見表1。

指標觀察組(n=46)對照組(n=52)ZP年齡/歲63．47±15．1054．90±13．872．7920．005病程/年9．12±7．444．86±4．493．1600．002BMI/(kg/m2)23．12±3．1422．71±3．090．9090．363HDL?C/(mmol/L)1．37±0．221．32±0．230．6900．490LDL?C/(mmol/L)2．55±0．802．17±0．642．5690．010UA/(mmol/L)277．69±91．25363．17±495．860．9430．346HbA1c/%9．44±2．6110．01±2．810．9920．321CysC/(mg/L)1．39±1．111．07±0．511．6350．102SCr/(μmol/L)94．47±126．770．85±49．480．2010．839Ca/(mmol/L)2．23±0．112．21±0．130．4350．66425?OH?D3/(ng/mL)9．43±5．8818．53±7．805．059<0．001C肽/(ng/mL)2．0±1．192．17±1．180．8810．378

2.2 糖尿病患者合并PVD與其影響因素的二分類Logistic回歸分析 通過Logistic回歸調整BMI、空腹C肽、HbA1c、HDL-C及CysC混雜因素后，25-OH-D3、LDL、病程進入Logistic回歸最后一步(賦值方式：采用二分類Logistic回歸ABI≤0.9賦值為1，ABI>0.9賦值為2，其他定量指標未予以賦值變化)。該檢驗模型有統計學意義(χ2=39.957.P<0.001)。檢驗模型判別正確率為88.3%，提示25-OH-D3是糖尿病患者合并PVD的保護因素，LDL-C、病程為危劍因素(見表2)。

表2 二分類Logistic回歸模型檢驗結果

危險因素BSEWaldχ2POR95%CI25?OH?D30．2560．07511．5920．0011．2911．115～1．496LDL?C-1．9800．6758．6020．0030．1380．037～0．518病程-0．1630．0893．3250．0680．8500．714～1．012constant2．6921．7922．2570．13314．763

注：將病程變量單獨移出方程，方程的改變(P=0.047)有統計學意義，因此保留在方程中。

3 討論

糖尿病合并PVD是導致糖尿病足壞疽、截肢甚至死亡的最重要原因,約8%的病人在診斷糖尿病時即已存在PVD，其發(fā)病率較非糖尿病者高20倍。但大部分下肢動脈病變患者常無癥狀,出現跛行、壞疽等臨床表現時,已錯過了有效防治的最佳時機,導致下肢功能減退、行走距離縮短、行走速度減慢,甚至不能行走,合并感染、壞疽者更需截肢治療,生活質量明顯下降。所以早期預防與治療周圍動脈病顯得非常重要。臨床上對糖尿病合并PVD患者周圍血管功能的診斷評估方法包括觸診(足背動脈或脛后動脈的搏動)、器械檢查(血管造影、經皮氧分壓、踝肱壓指數)等。目前臨床上對PVD最為簡便、客觀、有效的診斷和定量無創(chuàng)性診斷方法是ABI，并常被用來作為客觀評價糖尿病周圍血管功能狀態(tài)的無創(chuàng)性診斷方法。

研究表明，動脈粥樣硬化是血管病變的主要原因[5]。大部分T2DM高?；颊邉用}粥樣硬化的最初損傷病變?yōu)閮绕すδ墚惓?，表現為血管收縮、炎癥、白細胞和血小板黏附和聚集、血栓形成、血脂紊亂、血管異常增殖以及動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是指在多種致病因素影響下，動脈壁尤其是內-中膜發(fā)生脂質沉積，所以動脈硬化早期的病理改變主要累及動脈的內膜。因此早期控制2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的危險因素顯得尤為重要[6]。糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化危險因素包括脂質代謝異常、高胰島素血癥、高血糖狀態(tài)、糖尿病病程、肥胖等[7]，但對血管病變的保護性因素研究較少，目前有研究[8]提示25-OH-D3在血管病變中為保護性因素。25-OH-D3是維生素D在肝臟經25-羥化酶作用后的代謝產物，研究證實25-OH-D3與T2DM的發(fā)展關系密切。25-OH-D3可能通過影響胰島β細胞功能、胰島素抵抗、免疫系統等參與糖尿病發(fā)生、發(fā)展。有研究[9]發(fā)現，給小鼠喂養(yǎng)富含維生素D和高膽固醇食物后可加快小鼠動脈粥樣硬化進程。戴福仁等[10]研究發(fā)現血25-OH-D3水平降低患者的大血管病變發(fā)生率高于維生素D正常組。本次研究也顯示觀察組LDL-C、年齡、病程均高于對照組，25-OH-D3低于對照組。美國第三次國立健康營養(yǎng)測定調查研究結果顯示，血清25-OH-D3水平與體質量指數呈負相關，體質量指數越高，血清25-OH-D3水平越低，與本次研究一致。

有研究提示維生素D水平與動脈粥樣硬化疾病呈負相關[3]，且氧化的低密度脂蛋白是引起血管硬化的病理生理基礎[11]，本次Logistic回歸分析進一步證實PVD與患者的25-OH-D3、LDL-C、病程均相關。血清25-OH-D3為血管的保護因素，LDL-C為其發(fā)生的危險因素。本次研究也發(fā)現病程是糖尿病合并PVD的獨立危險因素。

綜上所述，血清低25-OH-D3水平對糖尿病合并PVD的發(fā)生有潛在預測價值。提供患者足量維生素D及LDL-C的控制達標對PVD并發(fā)癥的控制與發(fā)生有積極意義。由于本次研究甲狀旁腺激素未檢測且樣本較少，故結論有待進一步檢驗。

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CorrelationfactoranalysisonvitaminDlevelandperipheralvasculardiseaseinpatientswithtype2diabetesmellitus

DOUJiaqing,YANGQicheng

Department of Endocrinology,Affiliated Chaohu Hospital of Anhui Medical University,Chaohu 238000,China

Objective：To investigate the correlation of serum 25-hydroxyvitamin D3(25-OH-D3)level with peripheral vascular disease (PVD) in patients with type diabetes mellitus for clarifying the risk factors and protective factors for diabetics concomitant with PVD and providing clinical guidance in therapy.Methods:Ninety-eight inpatients confirmed as type 2 diabetes in our hospital between November 2015 and June 2016 were included, and divided into two groups based on the ankle-brachial index(ABI) upon admission. Patients with ABI index≤0.9 were included in observational group(n=46),and those with ABI>0.9 in control group(n=52).The two groups were observed concerning serum levels of vitamin D3, fasting C-pepide, cystatin-C(Cys-C),low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) as well as body mass index (BMI),content of glycosylated hemoglobin and uric acid, patient′s age and disease time.Then all factors were analyzed using binary Logistic regression analysis method.Results:The two groups were significantly different in serum levels of vitamin D3 and LDL-C as well as the ages and disease time.Patients in the observational group had lower vitamin D3 level,yet higher LDL-C level than those in the control group.However,the two groups were not significant in BMI,levels of fasting C-pepide, uric acid, glycosylated hemoglobin, HDL-C and Cys-C. Binary logistic regression analysis indicated that diabetics concomitant with PVD were associated with serum vitamin D3,LDL-C levels and disease time.Conclusion:Lower serum 25-OH-D3 level can be predictive value in estimating whether type 2 diabetics will be concomitant with PVD,and maintaining sufficient vitamin D and standard LDL-C levels can be positive significance for controlling such complications.

type 2 diabetes;25-OH-D3;peripheral vascular disease

1002-0217(2017)06-0558-03

2016-11-24

竇家慶(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，(電話)15255633185，(電子信箱)djqch@163.com。

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.014