腎臟血管母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈 夢，姚 敏，孫平麗，許傳杰，高洪文

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春130041)

腎臟血管母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈 夢，姚 敏，孫平麗，許傳杰，高洪文*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，于2017年2月入我院泌尿外科診治?；颊邿o明顯臨床癥狀。入院后，實驗室檢查腎功能：血尿素氮7.57 mmol/L(正常值1.79 mmol/L-7.14 mmol/L)、血肌酐117.0 μmol/L(正常值44.0 μmol/L-106.0 μmol/L)、血尿酸580 μmol/L(正常值90 μmol/L-410 μmol/L)均有不同程度升高；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)和血小板壓積有升高，紅細(xì)胞計數(shù)無增多；尿常規(guī)：尿比重1.010(正常值1.015-1.025)下降，尿紅細(xì)胞計數(shù)正常。既往患者有高血壓及心衰病史。B超檢查示“左腎下極探及5.0 cm×4.1 cm略低回聲光團，內(nèi)部回聲不均”，外院CT檢查示“左腎下極占位，考慮腎癌，腎動脈粥樣硬化”。臨床診斷為腎癌，患者行左側(cè)腎臟根治手術(shù)。

病理標(biāo)本大體檢查：切除左側(cè)腎臟，體積11 cm×8 cm×5cm，于腎下極見一圓形腫物(圖略)，直徑約3.5 cm，境界清楚，無包膜；腫物切面實性，灰紅灰黃色，局部有出血，未見壞死及囊性變。腫物累及腎被膜，但未侵犯腎盂及腎周脂肪組織。

組織學(xué)檢查：腫瘤與周圍腎實質(zhì)分界清，局部腫瘤成分緊鄰周圍腎小管。腫瘤由富于細(xì)胞區(qū)和寡細(xì)胞區(qū)構(gòu)成(圖 1-A)。在富于細(xì)胞區(qū)，腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀或小梁狀排列，其間穿插豐富的薄壁毛細(xì)血管網(wǎng)(圖 1-B)。腫瘤細(xì)胞呈多角形或卵圓形。胞漿淡染或嗜酸，胞質(zhì)內(nèi)可見透明空泡(圖1-B)。細(xì)胞核有輕到中度多形性，偶見核仁及核內(nèi)假包涵體，未見核分裂象。在寡細(xì)胞區(qū)可見有玻璃樣變纖維化的間質(zhì)，局灶有粘液變及鈣化，其間散在分布粗大的厚壁血管，腫瘤細(xì)胞稀少。另外，在富于細(xì)胞區(qū)和寡細(xì)胞區(qū)局灶均可見有含鐵血黃素顆粒。腫物周圍腎實質(zhì)腎小管有萎縮，腎小球纖維化，同時見有慢性炎細(xì)胞浸潤。

免疫組化染色結(jié)果：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)α-inhibin(圖2-A)、Vimentin、S-100(圖2-B)和NSE(圖2-C)，局灶表達(dá)PAX-8、EMA和CD10，不表達(dá)HMB45。極少數(shù)腫瘤細(xì)胞中CK(AE1/AE3)呈現(xiàn)弱陽性。毛細(xì)血管網(wǎng)CD31(圖2-D)、CD34和ERG陽性。Ki67增殖指數(shù)為3%-4%。

病理診斷：腎臟血管母細(xì)胞瘤。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪6個月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

血管母細(xì)胞瘤是主要發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管母細(xì)胞瘤多為散發(fā)性病變，而約25%的病變與von Hippel-Lindau (VHL)病相關(guān)[1]。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，血管母細(xì)胞瘤也可發(fā)生于身體其他部位，例如肝臟[2]、肺[3]、胰腺[4]、后腹膜[5]、軟組織[6]、皮膚[7]等，這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的血管母細(xì)胞瘤與VHL病相關(guān)的可能性更大[8]。

圖1腎臟血管母細(xì)胞瘤形態(tài)特征(A-B，HE染色)A：腫瘤由富于細(xì)胞區(qū)和寡細(xì)胞區(qū)構(gòu)成(40×)；B：腫瘤細(xì)胞(箭頭所示)位于豐富的薄壁毛細(xì)血管網(wǎng)之間，胞漿透明、空泡狀(200×)

圖2腎臟血管母細(xì)胞瘤免疫組化染色(A-D，200×)A：腫瘤細(xì)胞顯示α-inhibin胞漿陽性；B：腫瘤細(xì)胞顯示S-100胞漿及胞核陽性；C：腫瘤細(xì)胞顯示NSE胞漿陽性；D：CD31顯示豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)

腎臟血管母細(xì)胞瘤罕見，目前國內(nèi)外有報道20余篇，大部分病例與VHL病無關(guān)。查閱文獻(xiàn)，在英文文獻(xiàn)中共有11篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述了16例腎臟血管母細(xì)胞瘤[9-19]。這些病例中，患者年齡從16歲到71歲不等(中位年齡53歲，平均年齡46.7歲)。右腎發(fā)生率高于左腎(右腎11例，左腎5例)。男性患者多于女性(男性患者10例，女性患者6例)。多數(shù)病例無明顯癥狀，但也有少數(shù)病例報道患者出現(xiàn)肉眼血尿(2例)[10, 12]和背部下方疼痛(3例)[10, 12, 17]，1例患者血紅細(xì)胞計數(shù)有增多[10]。所有被報道病例經(jīng)手術(shù)治療后隨訪3個月到9年不等，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

大體上，腫瘤直徑從1.2 cm到6.8 cm不等。腫瘤與周圍組織分界清楚，切面灰紅或灰黃色，部分病例可見有出血和囊性變區(qū)域。另外，多中心病例也有(1例)報道[8]。鏡下，該腫瘤均由富于細(xì)胞區(qū)和寡細(xì)胞區(qū)構(gòu)成。富于細(xì)胞區(qū)腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀排列，其間穿插豐富的薄壁毛細(xì)血管網(wǎng)，而在寡細(xì)胞區(qū)，腫瘤細(xì)胞稀少，間質(zhì)顯著玻璃樣變纖維化。在既往被報道過的病例中，3例富于細(xì)胞區(qū)可見有大小不一的嗜酸性透明小球[10, 17, 18]，1例有砂礫體[17]。更少見的情況是，腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)橫紋肌樣改變，具體表現(xiàn)為細(xì)胞增大、胞質(zhì)顯著嗜酸以及細(xì)胞核偏位[14]?？沙霈F(xiàn)壞死和核分裂象。免疫組化染色結(jié)果：大部分病例腫瘤細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE。少部分病例中，腫瘤細(xì)胞EMA(4例)、CA9(3例)、CD10(3例)、EGFR(3例)、PAX-8(2例)和PAX-2(2例)呈陽性或局灶陽性。其他抗體包括AE1/AE3[17]、GLUT1[10]和HIF-1α[15]僅在單個個案中被報道呈陽性或局灶陽性。本例形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果均與文獻(xiàn)報道一致，診斷為腎臟血管母細(xì)胞瘤明確。

腎臟血管母細(xì)胞瘤易與其他腫瘤混淆，如：腎透明細(xì)胞癌、腎上腺皮質(zhì)癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等，其中最易混淆的是腎透明細(xì)胞癌。由于血管母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞胞漿淡染或嗜酸，胞質(zhì)內(nèi)可見有透明空泡，且具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，與透明細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞十分相似，因而有時在形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分。免疫組織化學(xué)染色對區(qū)分這兩種腫瘤有幫助。腎血管母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE陽性，而上皮標(biāo)志物CK(AE1/AE3)和EMA常為陰性或僅局灶陽性，而腎透明細(xì)胞癌CK(AE1/AE3)和EMA通常為陽性。

腎臟血管母細(xì)胞瘤在2016版WHO腫瘤分類中為生物學(xué)行為不確定的腫瘤[20]。從文獻(xiàn)報道來看，該腫瘤預(yù)后普遍較好，至今無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報道。然而，由于病例數(shù)量有限，對于該腫瘤的生物學(xué)行為還需進(jìn)一步隨訪觀察。

腎臟血管母細(xì)胞瘤的組織來源至今不明。目前普遍認(rèn)為腫瘤細(xì)胞來源于間充質(zhì)器官特異性多能細(xì)胞，理由是腎血管母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞表達(dá)某些器官特異性抗原，如CD10、PAX-2和PAX-8，這些抗原在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞中均不表達(dá)[9, 14, 15, 17]。對于腫瘤內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，一些學(xué)者認(rèn)為其來源于反應(yīng)性過程而非腫瘤本身，理由是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞通常表達(dá)GLUT1而外周組織血管內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)，同時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤的毛細(xì)血管網(wǎng)呈現(xiàn)GLUT1陽性而腎血管母細(xì)胞瘤血管內(nèi)皮GLUT1陰性[10]。對于該腫瘤的發(fā)病機制目前尚無結(jié)論。不同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，腎臟血管母細(xì)胞瘤似乎與VHL基因改變無關(guān)[10,13,15,18,19]。另外，雖然曾有報道腎血管母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞EGFR免疫組化染色陽性，但卻并未檢測到EGFR基因突變[18]。關(guān)于這一腫瘤的發(fā)病機制，還有待進(jìn)一步研究。

腫物周圍腎實質(zhì)腎小管萎縮、腎小球纖維化，同時見有慢性炎細(xì)胞浸潤，這些特征在既往文獻(xiàn)中未曾報道。我們尚不清楚周圍腎實質(zhì)的這種變化與腫瘤本身是否有關(guān)系。雖然腎實質(zhì)的改變可以來自于腫瘤生長對周圍腎臟的擠壓，但是我們不能排除其他更深在的原因。例如，慢性炎癥的刺激可能會活化間充質(zhì)器官特異性多能細(xì)胞，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。對于這種變化與腫瘤的關(guān)系，未來還需繼續(xù)探索。

綜上所述，腎臟血管母細(xì)胞瘤是一種罕見的腫瘤，該腫瘤有著獨特的臨床病理學(xué)特征，目前發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)切除后一般預(yù)后較好。在日常診治工作中，醫(yī)師應(yīng)加強對該腫瘤的認(rèn)識，避免將其誤診為惡性腫瘤從而導(dǎo)致不必要的治療。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2197-03

2017-04-23)