伴有大動脈狹窄的腦梗死行支架取栓和靜脈溶栓的對比研究

張健穎，白青科*，趙曉暉，李錦師，楊文進(jìn)，任海兵

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，上海201299)

伴有大動脈狹窄的腦梗死行支架取栓和靜脈溶栓的對比研究

張健穎1，白青科1*，趙曉暉1，李錦師1，楊文進(jìn)2，任海兵1

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，上海201299)

目的比較支架取栓和靜脈溶栓治療伴有大動脈狹窄的腦梗死的療效及安全性。方法回顧性分析上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科自2015年9月至2017年3月收治的38例的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為靜脈溶栓組(19例)和支架取栓組(19例)。靜脈溶栓組患者靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療，支架取栓組患者給予Solitaire支架取栓治療。對比2組患者的血管再通率[以腦梗死溶栓等級系統(tǒng)(TICI)≥2B級為再通]、24 h美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分改善率(較治療前減少≥4分或癥狀完全消失)、90 d后改良Rankin量表(mRS)評分改善情況(≤2分定義為神經(jīng)功能良好)、腦出血情況(參照ECASS Ⅱ標(biāo)準(zhǔn))及90 d 死亡率。結(jié)果支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 hNIHSS評分改善，4例(21.05%)患者90 d 后mRS 評分良好；靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS評分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 評分良好；支架取栓組2例(10.53%)患者發(fā)生出血性梗死，1例患者發(fā)生癥狀性腦出血，90 d 內(nèi)1例患者死亡；靜脈溶栓組2例(10.53%)患者發(fā)生出血性梗死，90 d 內(nèi)1例患者死亡，其中，血管再通率和90 d 后mRS 評分2項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對伴有大動脈狹窄急性期腦梗死的治療中，支架取栓較靜脈溶栓療效具有更好的血管再通率，但是靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率。

大動脈狹窄；腦梗死；靜脈溶栓；支架取栓

(ChinJLabDiagn,2017,21:2100)

缺血性卒中(ischemic stroke)是一類嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點。重建血流或增加缺血區(qū)的血流供應(yīng)是缺血腦組織修復(fù)損傷的必需條件。合并大動脈狹窄的腦梗死起病急、進(jìn)展快、癥狀重，致殘率和致死率高，為神經(jīng)科臨床工作中的急危重癥，文獻(xiàn)報道[1]，發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)大腦中動脈高密度征時60%-70%的患者可能死亡。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則下，參考國際規(guī)范并結(jié)合我國國情，中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范指出：靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)仍是治療急性缺血性卒中的有效方法，但對于大動脈閉塞及心源性栓塞所致卒中，靜脈溶栓的血管再通率較低，血管內(nèi)治療可提高閉塞血管再通率。因此，本研究擬選取上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死靜脈溶栓患者，和接受支架取栓治療患者對比分析，比較血管再通率和患者預(yù)后，評價對于伴有大動脈狹窄的腦梗死靜脈溶栓和支架取栓兩種治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取自2015年9 月至2017年3月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科收治的伴有大動脈狹窄的急性期腦梗死患者38例，其中19例行Solitaire支架取栓治療，19例行靜脈溶栓治療。所有患者均經(jīng)3D-TOF-MR/CE-MRA/DSA進(jìn)行顱內(nèi)大動脈檢查，觀察并確定有顱內(nèi)大動脈狹窄，并結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷為大動脈狹窄。2組患者男女比例，發(fā)病年齡，治療前美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。研究取得醫(yī)院倫理委員會同意，所有納入病例均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般臨床資料比較

NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS：National Institute of Health stroke scale)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

支架取栓組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參照2014年發(fā)表的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》[2]，靜脈溶栓組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參照2010年發(fā)表的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病時間≤4.5 h(靜脈溶栓)或≤6 h(機械取栓)，對存在多模式影像提示的缺血半暗帶證據(jù)或臨床癥狀提示的后循環(huán)梗死患者可適當(dāng)延長治療時間窗；(3)急性出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害較重(NIHSS評分> 3分)且持續(xù)存在；(4)患者及家屬均簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部CT提示出血性卒中或大面積缺血性卒中(后者定義為梗死體積超過1/3大腦中動脈供血區(qū))；(2)有高危出血風(fēng)險的疾病病史及合并癥，如顱內(nèi)動脈瘤、嚴(yán)重凝血功能異常等；(3)考慮機械取栓治療的候選患者有對比劑過敏史；(4)其它不適合急性再灌注治療的情況，如卒中模擬病等。

1.3 治療方法

所有入選患者的急性期靜脈溶栓和動脈內(nèi)治療的具體實施方案分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2015》和《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》。靜脈溶栓藥物采用阿替普酶(勃林格殷格翰公司，美國)；支架取栓治療則采用支架回收取栓的方法。溶栓藥物的用法及用量參照指南的推薦意見。所有入選患者接受溶栓或取栓后按照《中國腦血管病防治指南》接受相應(yīng)的二級預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練等治療，同時根據(jù)個體情況予以神經(jīng)保護(hù)、減低顱內(nèi)壓、改善側(cè)支循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。

支架取栓：以10 g/L利多卡因在右側(cè)股動脈區(qū)行局麻，全身肝素化，用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，利用置換導(dǎo)絲置入6F導(dǎo)管鞘，造影明確責(zé)任血管后，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管送入到血栓遠(yuǎn)端，手推造影劑證實遠(yuǎn)端血管通暢，將Solitaire AB支架(eV3公司，美國)輸送到血栓處釋放，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管手推造影劑，可見血管再通，證明支架位置良好。支架停留2-4 min,略收緊微導(dǎo)管并連同支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管?；爻分Ъ軙r，需停止導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)的液體滴注，并在助手幫助下回抽導(dǎo)引導(dǎo)管形成逆流，常需反復(fù)2-3次才能取栓成功，取栓完畢后造影復(fù)查是否血管再通，如再通，且遠(yuǎn)端血管顯影流暢，則撤出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)管，拔除動脈鞘，自然中和肝素，結(jié)束手術(shù)。

靜脈溶栓：靜脈溶栓組患者結(jié)合多模式MRI，通過影像學(xué)界定的病理生理窗進(jìn)行個體化rtPA靜脈溶栓干預(yù)，給予重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓，0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。

1.4 觀察指標(biāo)

24 h、7 d、90 d后定期進(jìn)行神經(jīng)功能評價，包括：神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)、功能恢復(fù)評分(改良Rankin量表，modified Rankin Scale,mRS評分)，所有患者24 h后常規(guī)進(jìn)行頭部CT復(fù)查排除顱內(nèi)出血及MRI檢查(含DWI、MRA)明確梗死部位及再通情況。治療有效定義為治療后24 h的NIHSS評分較治療前減少≥4分或癥狀完全消失，神經(jīng)功能良好定義為90后評定患者改良Rankin量表評分≤2分，出血轉(zhuǎn)化參照ECASSII標(biāo)準(zhǔn)，分為出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)和腦實質(zhì)血腫(parenchymal hematoma,PH)。癥狀性顱內(nèi)出血(Symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)也參照ECASSII標(biāo)準(zhǔn)，定義為存在神經(jīng)功能惡化(NIHSS評分>4分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者血管再通率、NIHSS評分改善率及mRS評分神經(jīng)功能良好率的比較

支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 h NIHSS評分改善，4例患者90 d后mRS評分良好，靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS評分改善，12例患者90 d后mRS評分良好。其中，血管再通率和90 d后mRS 評分2項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。 典型血管再通病例取栓前后MR、DSA的對比圖見圖1。

表2 兩組血管再通率、NIHSS評分改善率及mRS評分神經(jīng)功能良好率的比較

NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS:National institute of health stroke scale)；mRS：改良Rankin量表 (mRS:modified Rankin scale score)

2.2 2組患者腦出血情況及死亡率的比較

支架取栓組2例患者發(fā)生出血性腦梗死，1例患者發(fā)生癥狀性腦出血，90 d 內(nèi)1例患者死亡；靜脈溶栓組2例發(fā)生出血性腦梗死，90 d 內(nèi)1例患者死亡；兩項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

A、 B:取栓前后MR DWI序列可見左側(cè)大腦半球梗死，C、D:取栓前后CE-MRA 可見左側(cè)大腦中動脈血管再通.E、F:取栓前后DSA可見左側(cè)大腦中動脈再通

圖1 支架取栓患者M(jìn)R、DSA圖像

3 討論

缺血性卒中急性期靜脈溶栓和動脈內(nèi)治療是有效且相對安全的方法[3,4]，其主要通過快速實現(xiàn)血管再通以達(dá)到挽救缺血腦組織的目的，即有臨床意義的再通(clinical meaningful recanalization,CMR)。Neurology曾報道，伴有大腦中動脈高密度征的缺血性卒中患者可從rt-PA溶栓治療中獲益。利用美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所(National Institute of Neurologic Disorders and Stroke，NINDS)rt-PA 卒中試驗中6l6例在發(fā)病3 h內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療的患者資料，Oureshi[5]等在logistic回歸模型中對年齡、性別、基線NIHSS評分、隨機分組時間、收縮壓、血糖和體溫等潛在混雜因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，靜脈rt-PA治療能顯著增加其中9l例(15%)存在大腦中動脈高密度征的患者在發(fā)病后90 d時mRS 0-1、BI >=95、GOS 0-1或NIHSS 0-1的轉(zhuǎn)歸良好者的比例，從而認(rèn)為靜脈rt-PA治療對合并大動脈狹窄的腦梗死患者有益。

雖然伴有大動脈狹窄的腦梗死患者可在靜脈溶栓中獲益，但是溶栓失敗繼而帶來的缺血再灌注損傷也十分兇險，近年來隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療顯著提高了閉塞血管的再通率，延長了治療時間窗，顯示了良好的應(yīng)用前景，隨著MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME 4項臨床研究結(jié)果的發(fā)表，血管內(nèi)治療被證實能使急性缺血性腦卒中患者獲益[6-10]，SWIFT-PRIME研究是美國加州大學(xué)洛杉磯分校Saver教授組織的采用Solitaire支架治療急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療研究，結(jié)論提示Solitaire FR顯著提高再灌注率，減少致殘，同時顯著改善功能預(yù)后和神經(jīng)功能評分[10]。但血管內(nèi)治療也存在一些不利因素，例如，機械取栓會帶來一些副損傷，如血管夾層、血管損傷，顱內(nèi)出血等，而且不同再通治療方法的再通率及預(yù)后可存在顯著差異，如對前循環(huán)近端大動脈閉塞所致的缺血性卒中病例，動脈內(nèi)治療因具有更高的再通率而優(yōu)于單純靜脈溶栓[11]。此外，急性期的血管再通可能還受血栓負(fù)荷(如血栓長度及密度和血管閉塞部位等)、時間延誤、基線血壓水平、基線血糖水平和吸煙史等因素影響[12-17]。

因此，在臨床工作中有必要在伴有大動脈狹窄的急性缺血性卒中患者中，對靜脈rt-PA與其他新型治療策略(如支架取栓)進(jìn)行直接比較以得出進(jìn)一步的結(jié)論。結(jié)果顯示支架取栓較靜脈溶栓療效具有更好的血管再通率，但是靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架取栓組18例(94.74%)患者血管再通，明顯高于SWIFT研究的60.7%(34/58)。 1例患者血管未能復(fù)通，6例(31.58%)患者24小時NIHSS評分改善，4例(21.05%)患者90 d后mRS 評分良好，低于ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)、MR CLEAN(32.62%，76/233)、ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)，可能與操作技術(shù)不成熟，從發(fā)病到治療的時間較長相關(guān)，增加了缺血再灌注損傷；靜脈溶栓組12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24小時NIHSS評分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 評分良好，可能與靜脈溶栓患者從發(fā)病到治療所需時間短，更有效地建立了側(cè)支循環(huán)相關(guān)，側(cè)支循環(huán)主要的代償方式包括血管擴張，血流加速和新生血管生成。華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病(WASID)研究觀察了287例造影顯示動脈狹窄程度在50%-99%的患者，結(jié)果顯示無論狹窄程度如何，側(cè)支循環(huán)的建立都是梗死體積的預(yù)測指標(biāo)[18]；支架取栓組2例(10.53%)患者發(fā)生出血性梗死，1例患者發(fā)生癥狀性腦出血，90 d 內(nèi)1例患者死亡；靜脈溶栓組2例(10.53%)患者發(fā)生出血性梗死，90 d 內(nèi)1例患者死亡。

本研究證實了對于大動脈狹窄的腦梗死患者而言，支架取栓較靜脈溶栓血管再通率更高，且時間窗可適當(dāng)延長，但也存在費用高、受專業(yè)人員以及設(shè)備條件的限制等問題，此外，靜脈溶栓具有更好的90 d 后mRS 評分良好率，這可能與靜脈溶栓的患者從發(fā)病到治療所需時間短，更有效地建立了側(cè)枝循環(huán)，為缺血提供了不同程度的血流代償，從而增加了缺血耐受性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管支架取栓有良好的血管再通率，但神經(jīng)功能的恢復(fù)并不一定理想，這就提示血管再通并不是決定腦梗死患者預(yù)后情況的唯一因素，缺血性卒中發(fā)生后側(cè)支循環(huán)的建立有重要意義，顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的梗死面積和預(yù)后或與側(cè)支循環(huán)相關(guān)。本研究存在樣本量小、單中心研究、隨訪時間短等不足，需要更大、更多的研究及數(shù)據(jù)證實。

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Comparativestudyofthrombectomyandintravenousthrombolysisincerebralinfarctionwithlargeintracranialarteryocclusion

ZHANGJian-ying,BAIQing-ke*,ZHAOXiao-hui,etal.

(DepartmentofNeurology,ShanghaiPudongNewAreaPeople’sHospital,Shanghai201299,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between thrombectomy and intravenous thrombolysis in cerebral infarction with large intracranial artery occlusion．MethodsRetrospective analysis of clinical data of 39 patients with large intracranial artery occlusion， admired to our hospital from September 2015 to March 2017 was performed．According to different treatments， these patients were divided into Solitaire thrombectomy group (n=19) and intravenous thrombolysis group (n=19)；patients in the Solitaire thrombectomy group were performed Solitaire thrombectomy， and patients in the intravenous thrombolysis group were given recombinant tissue plasminogen activator (rt—PA) to achieve thrombolysis． Clinical outcomes were compared between two groups such as recanalization rates(thrombolysis in cerebral infarction[TICI]≥2B)，changes of NIHSS scores after 24 hours (scores decreased equal to or at least 4 points or complete resolution of symptoms)， cerebral hemorrhage rate(European Cooperative Acute Stroke Study II standard)，modified Rankin scale(mRS) score improvement and mortality 90 days after treatment．ResultsIn patients from Solitaire thrombectomy group， the recanalization rate was 94.74% (18/19)， 6 patients (31．58%) got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 21.05% (4/19)，2 patient(10．53%)occurred hemorrhagic infarction ，1 patient occurred symptomatic cerebral hemorrhage and 1 patient died．In patients from intravenous thrombolysis group，the recanalization rate was 63．16% (12/19)，10 patients(52．63%)got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 63．36% (12/19)，2 patients(10．53%)occurred hemorrhagic infarction；and 1 patient died．The recanalization rate and good prognosis rate comparison between two groups were statistically significant (P<0．05)．ConclusionAs compared with intravenous thrombolysis，Solitaire thrombectomy has better recanalization rate and worse good prognosis rate in the treatment of cerebral infarction with large intracranial artery occlusion.

large intracranial artery occlusion； cerebral infarction；intravenous thrombolysis； thrombectomy

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)課題(E16-04)

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2100-05

R741

A

張健穎(1984-),女，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事腦血管病相關(guān)研究。

2017-05-11)