針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙最佳時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析*

劉斐雯,俞坤強(qiáng),宋成城,劉 薇,姜祖超,朱文宗△

(1.溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000)

文獻(xiàn)研究

針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙最佳時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析*

劉斐雯1,俞坤強(qiáng)2,宋成城3,劉 薇1,姜祖超1,朱文宗1△

(1.溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法：系統(tǒng)檢索8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索不同針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能影響的研究，采用Review Manager 5.2對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和4個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示：急性期比恢復(fù)期開始介入療效更優(yōu)(MD=14.16, 95%CI 3.94 to 24.37)，恢復(fù)期比后遺癥期開始介入療效更優(yōu)。在急性期內(nèi)進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)：發(fā)病后14天內(nèi)比15天～4周開始介入療效更優(yōu)(MD=8.02, 95%CI 3.77 to 12.26)；7天內(nèi)比8天～14天開始介入療效更優(yōu)(MD=10.42, 95%CI 3.52 to 17.32)；2天內(nèi)開始介入針刺療效顯著優(yōu)于3天～14天(MD=7.41, 95%CI 4.73 to 10.09)；6 h內(nèi)與1天～2天、12 h內(nèi)與1天～2天、6 h～12 h與1天～2天開始介入療效無(wú)顯著差異。結(jié)論：發(fā)病2天內(nèi)或7天內(nèi)開始介入療效優(yōu)于其他時(shí)間點(diǎn)，但2天內(nèi)與7天內(nèi)開始介入針刺的療效尚缺乏對(duì)比。

針刺；腦卒中；介入時(shí)機(jī)；運(yùn)動(dòng)功能；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

腦卒中具有高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]，近年來(lái)已成為全球第二大死因，預(yù)計(jì)到2030年，腦卒中所致死亡率將會(huì)增加一倍[2-4]?！吨袊?guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》指出：腦血管疾病不僅是我國(guó)頭號(hào)致死因素，同時(shí)也是首要的致殘因素，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。針刺是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一塊瑰寶，應(yīng)用于治療疾病已有2000多年的歷史。大量研究已經(jīng)表明，針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙具有確切療效[5-6]，在最佳的時(shí)間窗內(nèi)開始進(jìn)行針刺治療對(duì)腦卒中的轉(zhuǎn)歸及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有著重大的意義，但關(guān)于針刺的最佳介入時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的影響，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：符合腦卒中或中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②干預(yù)：治療組和對(duì)照組均接受針刺治療或均接受針刺結(jié)合相同的其他療法的綜合治療方案，針刺的穴位、刺激頻率等因素是完全相同的，組間的差異僅在于針刺介入的時(shí)機(jī)不同；③研究設(shè)計(jì)：組間對(duì)照研究(無(wú)論是否隨機(jī)、是否設(shè)盲等)；④結(jié)局指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)指標(biāo)，包括顱腦fMRI、三維步態(tài)分析，運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的量表(例如Fugl-meyer等)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表者；②無(wú)法獲取全文者，例如會(huì)議論文等；③數(shù)據(jù)無(wú)法提取者。

1.3 資料來(lái)源

對(duì)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方、Embase、 PubMed、Web of science和Cochrance Library數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)開始，截至2016年6月1日。

1.4 檢索策略

中文檢索詞包括“電針”“針灸”“半身不遂”“偏癱”“運(yùn)動(dòng)功能障礙”“腦梗死”“中風(fēng)”“腦卒中”等；英文檢索詞包括“stroke”“cerebrovascular accident”“acupuncture”“motor”等，中文檢索策略是：(“電針”O(jiān)R“體針”O(jiān)R“頭針”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“耳針”)AND(“腦梗死”O(jiān)R“中風(fēng)”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“腦梗塞”O(jiān)R“腦卒中”)AND(“半身不遂”O(jiān)R“偏癱”O(jiān)R“運(yùn)動(dòng)障礙”O(jiān)R“運(yùn)動(dòng)功能障礙”)AND(“時(shí)間”O(jiān)R“時(shí)機(jī)”O(jiān)R“時(shí)期”)，同時(shí)在外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相應(yīng)檢索。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用文獻(xiàn)管理軟件Note Express進(jìn)行查重，初步排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合者進(jìn)行獲取全文，如無(wú)法直接獲取全文者，可通過(guò)文獻(xiàn)傳遞或與原作者聯(lián)系取得聯(lián)系等方式獲取，仔細(xì)閱讀全文后，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。由2名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表，獨(dú)立地進(jìn)行資料提取。資料提取表的內(nèi)容主要包括基本資料(題目、作者、發(fā)表年份等)，研究對(duì)象特征(樣本量、年齡、性別、干預(yù)方法等)，方法學(xué)特征(隨機(jī)等)，結(jié)局指標(biāo)(運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的指標(biāo))。在文獻(xiàn)篩選與資料提取過(guò)程中，若2名研究者的意見存在分歧，均通過(guò)與第三研究者討論解決。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)研究者手冊(cè)中提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、序列隱藏、研究對(duì)象盲法、研究者盲法、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)盲法、不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告偏倚、其他偏倚、總的偏倚。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不確定是否存在偏倚。在質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中，若兩名研究者的意見存在分歧，均通過(guò)與第三研究者討論解決。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用RR值(Risk Ratio)或OR值(Odds Ratio)為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差(Mean Difference,MD)或標(biāo)化均數(shù)差(Standard Mean Difference,SMD)，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)表示。P<0.05時(shí)表示不同針刺介入時(shí)機(jī)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性用I2表示，研究結(jié)果間異質(zhì)性較小時(shí)(I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Model)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性時(shí)(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Model)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。研究間存有明顯異質(zhì)性時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源并作相應(yīng)處理。研究間具有顯著臨床異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析，或根據(jù)方法學(xué)質(zhì)量的高低及設(shè)計(jì)方案的優(yōu)劣進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

通過(guò)對(duì)8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，得到2048條檢索結(jié)果，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入到Note Express初步查重，得到潛在相關(guān)文獻(xiàn)1665篇，通過(guò)閱讀題目和摘要排除1638篇文獻(xiàn)(排除原因詳見流程圖)，得到潛在合格文獻(xiàn)27篇，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)傳遞等渠道獲取全文后，進(jìn)一步排除14篇文獻(xiàn),排除原因詳見流程圖，最終納入合格文獻(xiàn)13篇[7-19]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

作者/年份招募時(shí)間/地點(diǎn)研究類型疾病性別(男/女)年齡樣本量介入時(shí)間針刺選穴向俊璐20132011.1—2013.1/湖北省中醫(yī)院RCT缺血性腦卒中18/1216/1459.8±6.459.6±3.33232≤7d8d～14d主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交;輔穴:極泉、委中、尺澤等范運(yùn)元2005未說(shuō)明/山東省臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院RCT腦卒中31/1829/1948±11.347±10.74948≤48h48h～2w頭針:百會(huì)、四神聰、運(yùn)動(dòng)區(qū);體針:曲池、內(nèi)關(guān)、肩前等劉未艾20102009.1—2010.1/湖南中醫(yī)藥大學(xué)二附院RCT腦卒中28/1730/1562.6±11.461.4±12.54545≤15d>15d主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交;配穴:極泉、尺澤、百會(huì)等陳天才20092007.3—2008.12/陳天才中醫(yī)診所RCT缺血性腦卒中17/1216/1215/1156.3±6.357.7±6.055.4±6.0303030≤7d7d～14d>14d上肢:肩骼、曲池、合谷等;下肢:腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交等張珊珊20092011.1—2013.1/湖北省中醫(yī)院RCT缺血性腦卒中17/1215/1362.9±8.862.8±6.92929≤10d10d～20d1組:血管舒縮區(qū)、四關(guān)等;2組:運(yùn)動(dòng)區(qū)、曲池等(兩組交替)王建華20051998.1—2004.5/邢臺(tái)市人民醫(yī)院RCT腦出血47/4357±4.5303030≤24h24h～2w2w～4w上肢:曲池、合谷、外關(guān)等;下肢:環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等解慶凡20051990.01—2004.06/邢臺(tái)市人民醫(yī)院RCT缺血性腦卒中34/2831/2932/2852±6.851.4±7.251.8±7.8626060≤72h72h～2w2w～4w上肢:曲池、肩隅、合谷等;下肢:環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等代杰20142010.12—2011.12/滄州市中心醫(yī)院RCT缺血性腦卒中未說(shuō)明未說(shuō)明1212232519≤6h6h～12h12h～24h24h～48h48h～72h頭部:頂區(qū)(百會(huì)至前頂及其向左右各1及2寸的平行線)等;上肢:外關(guān)、合谷、曲池;下肢:足三里、陽(yáng)陵泉、申脈等李春芳20031991.3—2002.3/華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院NRCT腦卒中21/1115/1060.659.232253d～14d31d～64d雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、偏癱對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及感覺(jué)區(qū)等趙志恩20112007.3—2011.3/安順市人民醫(yī)院NRCT腦卒中未說(shuō)明51～782119≤15d>15d上肢:肩三針、臂臑、曲池等;下肢:伏兔、梁丘、血海等薛鳳玲2009未說(shuō)明/新疆醫(yī)科大學(xué)一附院NRCT腦卒中19/1116/1456.3±19.453.1±18.73030≤14d15d～30d分期配穴方案,未說(shuō)明具體穴位姜銘20122011.1—2012.1/廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院NRCT缺血性腦卒中18/821/819/1059.3±7.958.2±6.558.8±5.83030302w～1m1m～3m3m～6m弛緩癱:顳三針、四神針、手三針(合谷、曲池、外關(guān))等;痙攣癱:顳三針、四神針、攣二針任彥景20112009.09—2010.10/南京市腦科醫(yī)院RCT缺血性腦卒中14/711/857.7±14.562.7±11.92121≤2d2d～12d百會(huì)、肩髑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉等

注:縮略詞：RCT=隨機(jī)對(duì)照研究；NRCT=非隨機(jī)對(duì)照研究；h=小時(shí)；d=天；w=周；m=月

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳見圖2、圖3。在納入的13個(gè)研究中，9個(gè)研究[7-14,19]為隨機(jī)對(duì)照研究，其中，4個(gè)研究[9-10,13,19]采用隨機(jī)數(shù)字表生成隨機(jī)序列，1個(gè)研究[11]采用統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，其余4個(gè)研究[7-8,12,14]未報(bào)告隨機(jī)方案。4個(gè)研究[15-18]為非隨機(jī)對(duì)照研究。納入的13個(gè)研究組間基線都均衡可比。僅1個(gè)研究[11]報(bào)告了使用密封信封進(jìn)行隨機(jī)序列隱藏，其他研究均無(wú)報(bào)告隨機(jī)隱匿方法。1個(gè)研究[18]報(bào)告了采用單盲，其他報(bào)道是否對(duì)統(tǒng)計(jì)分析者實(shí)施盲法。3個(gè)研究[7,9,12]在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中采用了意向性分析。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況1

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況2

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 恢復(fù)期與后遺癥期介入針刺療效比較 僅納入了1篇研究[18]恢復(fù)期與后遺癥期介入治療對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能影響的文獻(xiàn)，研究認(rèn)為恢復(fù)期開始介入比后遺癥期開始介入療效更優(yōu)。

2.3.2 急性期與恢復(fù)期介入針刺療效比較 3篇文獻(xiàn)[15,17-18]研究比較急性期與恢復(fù)期介入針刺治療的差異，但均為非隨機(jī)對(duì)照研究，文章質(zhì)量較低。Meta分析發(fā)現(xiàn)P=0.1，I2=90%，由圖4可見，剔除1篇文獻(xiàn)[18]后，Meta分析結(jié)果為P=0.007，I2=67%，由于研究之間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，可見，急性期比恢復(fù)期開始介入療效更優(yōu)。

圖4 急性期與恢復(fù)期介入針刺治療后FMA得分的Meta分析

2.3.3 急性期內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)介入針刺療效比較 5篇文獻(xiàn)[9,11-13,16]研究急性期內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)介入針刺對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響，Meta分析結(jié)果為P=0.01，I2=94%，MD總效應(yīng)值是11.56，95%CI為[2.47,20.66]，并發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來(lái)源于1篇文獻(xiàn)[16]，于是剔除后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如圖5可見，P=0.0002，I2=57%，MD總效應(yīng)值為8.02，95%CI為[3.77,12.26]，可見腦卒中發(fā)病后14天內(nèi)與15天～4周介入針刺治療相比，能顯著改善其運(yùn)動(dòng)功能。

圖5 14天內(nèi)與15天～4周內(nèi)介入針刺治療后FMA得分的Meta分析

2篇文獻(xiàn)[7,10]對(duì)比7天內(nèi)與8天～14天內(nèi)介入針刺對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響，如圖6可見，Meta分析結(jié)果為P=0.003，I2=0%，MD合并效應(yīng)值為10.42，95%CI為[3.52,17.32]，由Meta分析結(jié)果可得出，7天內(nèi)開始介入針刺治療與8天～14天相比，能顯著提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。

圖6 7天內(nèi)與8天～14天內(nèi)介入針刺治療后FMA得分的Meta分析

4篇文獻(xiàn)[8,12-13,19]研究2天內(nèi)與3天～14天內(nèi)介入針刺治療的療效差異，如圖7可見，Meta分析結(jié)果為P<0.000 01，I2=24%，MD合并效應(yīng)值為7.41，95%CI為[4.73,10.09]，可得出2天內(nèi)開始介入針刺療效顯著優(yōu)于3天～14天，能更加顯著提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。

圖7 2天內(nèi)與3天～14天內(nèi)介入針刺治療后FMA得分的Meta分析

僅有1篇文獻(xiàn)[14]對(duì)比2天內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)開始介入針刺，對(duì)改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效，結(jié)果證明6 h內(nèi)與1天～2天、12 h內(nèi)與1天～2天、6 h～12 h與1天～2天開始介入針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙療效無(wú)顯著差異。

3 討論

腦卒中患者可能會(huì)遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、吞咽障礙等多方面的功能障礙，目前的康復(fù)手段主要包括針刺、運(yùn)動(dòng)療法等?！吨袊?guó)腦卒中康復(fù)治療指南》推薦：腦卒中患者病情穩(wěn)定72 h后，應(yīng)該盡早進(jìn)行康復(fù)治療(A級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證據(jù))，但目前尚無(wú)指南針對(duì)針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的具體介入時(shí)機(jī)進(jìn)行精確地推薦。陶峰等[20]對(duì)108例早期、中期、晚期和后遺癥期開始介入康復(fù)對(duì)腦出血患者進(jìn)行回顧性對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)介入時(shí)機(jī)越早，手部Brunnstrom分級(jí)和改良Barthel指數(shù)增加值越大。

近年來(lái)，隨著針刺治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙療效日益確切，關(guān)于其介入時(shí)機(jī)的研究越來(lái)越多。于學(xué)平等[21]比較發(fā)病早期24 h之內(nèi)、3天、7天、14天共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)開始介入頭針治療的療效，發(fā)現(xiàn)發(fā)病7天內(nèi)的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)介入頭針治療療效無(wú)明顯差異，但與發(fā)病14天時(shí)介入頭針治療有顯著差別，初步認(rèn)為發(fā)病7天內(nèi)可作為頭針治療的最佳時(shí)機(jī)[22]。針對(duì)不同介入時(shí)機(jī)對(duì)針刺治療缺血性中風(fēng)的影響進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)發(fā)作3～7天介入針刺治療更有助于提高總有效率，48 h內(nèi)介入和3～7天內(nèi)介入更有助于改善神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能等，無(wú)研究對(duì)比48 h內(nèi)和3～7天內(nèi)介入的療效。

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索并篩選關(guān)于針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能影響的文獻(xiàn)，并對(duì)最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果總體也呈現(xiàn)出針刺介入的時(shí)間越早，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能提高越多的趨勢(shì)。急性期療效由于恢復(fù)期，恢復(fù)期療效優(yōu)于后遺癥期。通過(guò)對(duì)比急性期內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)病14天內(nèi)療效優(yōu)于15天～4周。發(fā)病14天內(nèi)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)病7天內(nèi)療效優(yōu)于8天～14天，發(fā)病2天內(nèi)療效優(yōu)于3天～14天，并發(fā)現(xiàn)2天內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但目前尚未檢索到對(duì)比發(fā)病2天內(nèi)與7天內(nèi)開始介入針刺治療對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能影響的文獻(xiàn)，有待于未來(lái)進(jìn)一步研究。

本研究存在的局限性及對(duì)未來(lái)研究的建議：第一，在證據(jù)來(lái)源方面，未檢索到國(guó)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究納入的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究，無(wú)法對(duì)國(guó)外證據(jù)進(jìn)行綜合； 第二，在方法學(xué)質(zhì)量方面，針對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō)，為了全面評(píng)估各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的療效，非隨機(jī)對(duì)照研究也納入分析，且對(duì)比恢復(fù)期與后遺癥期療效的文獻(xiàn)僅有1篇，無(wú)法進(jìn)行Meta合成分析；針對(duì)納入的文獻(xiàn)來(lái)說(shuō)，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較低，較少對(duì)樣本量計(jì)算方法、隨機(jī)方法及隨機(jī)序列隱匿方法等進(jìn)行闡述，未來(lái)的研究應(yīng)該提高文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量，對(duì)樣本量計(jì)算、隨機(jī)、隱匿等方法進(jìn)行詳細(xì)描述；第三，納入的文獻(xiàn)中的針刺方法不同，包括頭針、體針、電針等，納入試驗(yàn)的基線不同，如年齡、男女比例、病程、腦卒中部位等，這些因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的混淆作用；第四，在結(jié)局評(píng)定方面，納入的文獻(xiàn)主要使用FMA作為療效判定指標(biāo)，評(píng)定結(jié)果受評(píng)定者主觀影響較大，未來(lái)的研究應(yīng)該盡可能使用更多的客觀評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定，例如顱腦fMRI、三維步態(tài)分析等，使評(píng)定結(jié)果更客觀可比。

[1] 姜迎萍,周益凡,王波,等.1H-MRS頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期研究[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2016,26(1):10-14

[2] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128

[3] Murray CJ,Vos T,Lozano R,et al.Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions,1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2197-2223

[4] Tran J,Mirzaei M,Anderson L,et al.The epidemiology of stroke in the Middle East and North Africa[J].J Neurol Sci, 2010,295(1-2):38-40

[5] 楊加順，高瀟，孫茹，等.電芒針療法對(duì)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響[J].針刺研究，2015,40(6):489-492

[6] 林梅琴,柳維林.針灸治療腦卒中患者偏癱步態(tài)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2015(1):54-62

[7] 向俊璐.不同時(shí)機(jī)針刺治療缺血性中風(fēng)病的臨床研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2013

[8] 范運(yùn)元,周東俠,張?zhí)鞏|,等.不同時(shí)間窗針刺與康復(fù)治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究[J].中原醫(yī)刊,2005,32(6):5-6

[9] 劉未艾,吳清明,李向榮,等.不同時(shí)期介入針刺和康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(9):60-61

[10] 陳天才.巨刺法介入時(shí)機(jī)對(duì)缺血性中風(fēng)患者康復(fù)程度的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2009

[11] 張珊珊.兩個(gè)不同時(shí)期針刺介入對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2009

[12] 王建華,靳琦,解慶凡.腦出血急性期針刺治療介入時(shí)機(jī)的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(3):72-74

[13] 解慶凡,王建華,鄒憶懷,等.三個(gè)水平針灸介入時(shí)機(jī)對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(17):128-129

[14] 代杰,項(xiàng)容,陳勇,等.頭針結(jié)合康復(fù)治療急性腦梗死的最佳時(shí)間窗研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(13):1381-1383

[15] 李春芳,黃曉琳,裴勝平,等.頭針治療不同時(shí)期腦卒中偏癱的康復(fù)測(cè)評(píng)[J].中國(guó)康復(fù),2003,18(1):18-19

[16] 趙志恩,蔡靜,鄧世波.早期介入針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(25):5303-5304

[17] 薛鳳玲,李和平.早期與非早期針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱臨床療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(11):19-21

[18] 姜銘.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中的時(shí)效性研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2012

[19] 任彥景.針刺結(jié)合康復(fù)治療對(duì)不同時(shí)期急性腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙的療效觀察及fMRI研究[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2011

[20] 陶峰,何嬙,張備,等.不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)對(duì)腦出血患者手功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012(6):501-504

[21] 于學(xué)平,尹繼芳,孫曉偉,等.不同介入時(shí)機(jī)對(duì)頭針治療急性腦梗死的影響[J].上海針灸雜志,2011(11):730-732

[22] 白艷.不同介入時(shí)機(jī)對(duì)針剌治療缺血性中風(fēng)臨床療效影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2015

EffectofAcupunctureforDifferentStagesofStrokeonMotorFunction:ASystematicReviewandMeta-Analysis

LIU Fei-wen1, YU Kun-qiang2, SONG Cheng-cheng1, LIU Wei1, JIANG Zu-chao1, ZHU Wen-zong1△

(1.WenzhouTCMHosptial,Wenzhou325000,China; 2.TheSecondPeople’sHospitalofLishui,Lishui323000,China; 3.ZhejiangChineseMedicineUniversity,Hangzhou310000,China)

Objective：To systematically assess the effect of different intervention time of acupuncture on motor function when treating stroke.MethodsStudies of different intervention time of acupuncture for stroke were retrieved from eight electronic databases. The review manager 5.2 software of the Cochrane Collaboration was applied for Meta-analysis.Results9 randomized controlled trials and 4 non-randomized controlled trials had been included in this systematic review. The results of the Meta-analysis showed that interventions during acute period achieved better effect than the intervention during recovery period(MD=14.16, 95%CI 3.94 to 24.37), and the intervention during recovery period was better than during sequela period. The comparison among different time points in acute period showed that acupuncture intervention began within 14 days after stroke was better than from 15th day to four week(MD=8.02, 95%CI 3.77 to 12.26); acupuncture intervention began within 7 days after stroke was better than from 8th day to two weeks(MD=10.42, 95%CI 3.52 to 17.32); acupuncture intervention began within 2 days after stroke was better than from 3rd day to two weeks(MD=7.41, 95%CI 4.73 to 10.09); however, there was no statistical differences between intervention within 6 h and from 1st to 2nd day, and between intervention within 12h and from 1st to 2nd day.ConclusionThe acupuncture intervention begin within 2 days or 7 days after stroke is better than other time; however, there is no comparison between within 2 days and within 7 days so far.

Acupuncture; Stroke; Intervention time; Motor function; Systematic assessment; Meta-analysis

R246.6

A

1005-0779(2017)12-0064-05

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科基金,編號(hào):2012XKA30;浙江省中醫(yī)藥管理局基金,編號(hào)：2017ZB085;溫州市公益性科技項(xiàng)目,編號(hào):Y20170073;溫州市“雙鷹人才”基金(2017年)。

劉斐雯(1989-)，女，住院醫(yī)師，主要從事腦血管疾病臨床康復(fù)研究。

△通訊作者：朱文宗(1974-)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

2017-06-11