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    同期與分期行雙膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較

    2017-12-23 02:49:58劉曉輝白偉俠王曉猛
    關(guān)鍵詞:骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)

    劉曉輝,白偉俠,王曉猛,王 飛*

    (1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科,河北 石家莊 050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科,河北 石家莊050051)

    ·論著·

    同期與分期行雙膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較

    劉曉輝1,白偉俠2,王曉猛2,王 飛2*

    (1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科,河北 石家莊 050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科,河北 石家莊050051)

    目的觀察同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換與分期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。方法經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者65例,依據(jù)患者行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)分期的不同分為2組。雙膝同期手術(shù)者為同期組34例,雙膝分期手術(shù)者為分期組31例,比較2組關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評分)、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后出血、輸血、術(shù)后并發(fā)癥(包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及下肢靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)感染、淺表傷口問題等)。結(jié)果2組麻醉方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);同期置換組手術(shù)時間短于分期置換組,出血量多于分期置換組,輸血者多于分組置換組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前明顯降低、ROM評分和HSS評分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),術(shù)后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論同期置換與分期雙膝關(guān)節(jié)患者在術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但同期置換在術(shù)后出血和并發(fā)癥方面較分期置換風(fēng)險更高一些。

    骨關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝;手術(shù)后并發(fā)癥

    10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.024

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的老年退行性疾病。在我國,超過60歲以上人群中50%的影像學(xué)資料表現(xiàn)有退行性改變,超過35%的人群表現(xiàn)出臨床癥狀[1-2]。隨著年齡增長,病情會進(jìn)一步加重,引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)手術(shù)可以明顯減輕重度骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善其功能,是目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎非常成熟的手術(shù)。文獻(xiàn)報道雙膝骨性關(guān)節(jié)炎接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約占全部膝關(guān)節(jié)患者的5%~10%[3]。雖然雙膝同時置換可以減少一次麻醉和手術(shù)的經(jīng)歷,費用也更加經(jīng)濟(jì)一些[4-5],但有的學(xué)者還是對同期置換雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的臨床療效和安全性擔(dān)心。有研究顯示同期置換手術(shù)可以增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險,包括肺栓塞、雙下肢靜脈血栓形成、心腦血管意外,以及傷口和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[6-9]。近幾年,隨著膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高和普及,圍手術(shù)期管理更加科學(xué),特別是對術(shù)后出血、疼痛、抗凝等的規(guī)范管理,使很多雙膝置換患者得以康復(fù)[10-15]。本研究回顧性分析同期與分期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥,現(xiàn)報告如下。

    1 資 料 與 方 法

    1.1一般資料 選擇2015年10月—2016年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科接受雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者65例,均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,依據(jù)患者行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)分期的不同分為2組。雙膝同期手術(shù)者為同期組34例,男性11例,女性23例,年齡58~74歲,平均(64.44±4.19)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)31.83±1.73。雙膝分期手術(shù)者為分期組31例,男性11例,女性20例,年齡57~76歲,平均(64.52±4.24)歲,BMI 31.91±1.64。2組性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會通過,所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>55歲且<80歲;②經(jīng)影像學(xué)診斷的雙膝骨性關(guān)節(jié)炎需接受雙膝置換;③術(shù)后隨訪及影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)感染和既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者;②術(shù)前有雙下肢動脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者;③同時罹患髖關(guān)節(jié)或脊柱疾病者;④不能配合研究者。

    1.3手術(shù)方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉,同一患者先后2次的麻醉方式相同?;贾珣?yīng)用充氣止血帶,壓力為300 mmHg。常規(guī)消毒鋪單,術(shù)中患者取屈膝位,采用膝關(guān)節(jié)前正中切口,長約12 cm。髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊,切除部分髕下脂肪墊,去除骨贅,適當(dāng)松解后外翻髕骨,暴露術(shù)野。經(jīng)脛骨髓外和股骨髓內(nèi)定位并測量,依次完成脛骨和股骨的截骨,去除股骨后方和脛骨近端的骨贅、游離體、炎癥的滑膜組織,完成股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的準(zhǔn)備。脈沖沖洗松質(zhì)骨面的血跡、碎骨等,選擇合適的脛骨假體和股骨假體安裝并固定。雙側(cè)均使用同一生產(chǎn)廠家的膝關(guān)節(jié)假體(Gemini-MKII,LINK,德國)。術(shù)中修整髕骨,不進(jìn)行髕骨置換,放置引流管,縫合關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 mL的氨甲環(huán)酸溶液,逐層關(guān)閉切口后松止血帶,以大棉墊加壓包扎,引流管術(shù)后夾閉6 h,術(shù)后間斷冰敷48 h。術(shù)中全程使用止血帶,記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血。同期組一次完成雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù),2組患者均由同一組醫(yī)生實施,分期組完成較重一側(cè)后修養(yǎng)3個月再行另一側(cè)手術(shù)。

    1.4圍手術(shù)期處理 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查,術(shù)前30 min及術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 U,此后每天1次,連續(xù)給藥2周。引流管于術(shù)后48 h拔除,記錄術(shù)后引流量(分期手術(shù)者為2次手術(shù)引流量之和)。麻醉蘇醒后囑患者行踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí),逐漸行屈膝練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、生化、血凝等指標(biāo)。血紅蛋白低于80 g/L時行懸浮紅細(xì)胞輸注,并記錄輸血量。術(shù)后第7天常規(guī)行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查血栓情況。術(shù)后定期換藥,第14天拆除傷口縫線。術(shù)后12個月門診復(fù)查,記錄患者關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、視覺模擬評分法(Visual Analog Scale,VAS評分)及美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評分),雙側(cè)取平均值。

    1.5觀察指標(biāo) 比較2組ROM、VAS評分、HSS評分、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后出血、輸血及術(shù)后并發(fā)癥(包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,以及下肢靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)感染、淺表傷口問題等)。

    1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.00統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.12組麻醉和手術(shù)情況比較 手術(shù)均順利完成,所有患者均術(shù)后48 h拔除引流管。2組麻醉方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);同期置換組手術(shù)時間短于分期置換組,出血量多于分期置換組,輸血者多于分期置換組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義((P<0.05)。見表1。

    2.22組各種評分比較 2組術(shù)前VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前明顯降低,ROM評分和HSS評分均較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 2組手術(shù)情況比較

    表2 2組治療前后各種評分比較 分)

    *P<0.05與術(shù)前比較(配對t檢驗)

    2.32組并發(fā)癥比較 同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 2組并發(fā)癥比較 (例數(shù))

    3 討 論

    目前,隨著我國人口老齡化的進(jìn)一步加劇,經(jīng)濟(jì)水平的提高,接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者越來越多。大約有10%接受過一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)炎患者會在1年之內(nèi)接受另外一側(cè)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。雖然全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前較為成熟的治療膝關(guān)節(jié)病變的有效手段,但對于同時罹患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者,同期還是分期實施雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換,國內(nèi)外尚存有爭議[16-18]。

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總出血量為500~1 500 mL,許多患者需要接受輸血。但輸血既增加了感染、溶血及血液疾病傳播的風(fēng)險,又使醫(yī)療成本提高,雙膝關(guān)節(jié)同期置換患者面臨更高的輸血風(fēng)險。研究顯示同期置換者輸血率比分期置換高[19]。本研究同期置換組出血量較分期置換組出血量大,同期置換組輸血者多于分期置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明同期置換出血多,增加輸血風(fēng)險。

    很多學(xué)者對同期與分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能和并發(fā)癥進(jìn)行比較,研究結(jié)果不盡相同。Poultsides等[20]比較了同期與分期置換深部感染的病例和返修率,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Memtsoudis等[3]分析了超過1 000所醫(yī)院67 000例膝關(guān)節(jié)置換,其中6.52%為雙膝置換,結(jié)果顯示同期置換較分期置換風(fēng)險高,圍手術(shù)并發(fā)癥為9.45%vs7%(P<0.000 1),術(shù)后病死率為0.30%vs0.14%(P<0.000 1)。另外一項納入428例行同期置換與3 239例行單膝置換的比較研究顯示,肺栓塞發(fā)生率為1.87%vs0.61%(P<0.001)[18]。本研究同期置換組并發(fā)癥多于分期置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但術(shù)后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    本研究還存在許多缺陷:首先,本研究為回顧性研究,研究對象的選擇存在局限性,患者術(shù)前健康狀態(tài)等其他因素可能會影響手術(shù)方式的選擇而帶來偏倚;其次,分期沒有準(zhǔn)確的時間間隔規(guī)定,文獻(xiàn)中對于分期也沒有定論,分期從1周之內(nèi)至1年均有報道,分期間隔時間可能對患者圍手術(shù)期身體狀態(tài)形成影響;最后,本研究納入的樣本量較少,反映并發(fā)癥等方面還存在一定的局限性。

    總之,同期與分期置換雙膝關(guān)節(jié)在患者術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但同期置換的術(shù)后出血和并發(fā)癥風(fēng)險較分期置換更高,故在對術(shù)式選擇時應(yīng)更加謹(jǐn)慎,對患者的術(shù)前情況宜進(jìn)行全面評估,并設(shè)計及合理的治療方案,對于高齡、術(shù)前合并癥較多的患者應(yīng)慎重選擇同期雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),宜結(jié)合患者意愿選擇科學(xué)、安全的手術(shù)方式。

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    2017-11-03;

    2017-11-24

    劉曉輝(1981-),男,河北隆堯人,河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事骨外科疾病診治研究。

    *通訊作者。E-mail:doctorwf@yeah.net

    R684.3

    B

    1007-3205(2017)12-1457-04

    許卓文)

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