NIHSS與MAP在缺血性腦卒中溶栓后出血中的預(yù)測價值

黃瑞玨，壽宇雁，李兆燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

NIHSS與MAP在缺血性腦卒中溶栓后出血中的預(yù)測價值

黃瑞玨，壽宇雁，李兆燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

目的評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分及平均動脈壓在預(yù)測缺血性腦卒中溶栓后出血的價值。方法回顧性分析在本院接受溶栓治療的108例缺血性腦卒中患者資料，依據(jù)溶栓后有無腦出血分為出血組36例及非出血組72例，比較兩組溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分及平均動脈壓，應(yīng)用相關(guān)性分析評估高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病與溶栓后出血的相關(guān)性。結(jié)果出血組溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分分別為(13.41±3.92)分、(12.84±3.65)分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，溶栓前后平均動脈壓分別為(110.32±8.12)mmHg、(115.23±6.79)mmHg，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；非出血組溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分分別為(12.80±4.12)分、(7.83±4.18)分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，溶栓前后平均動脈壓分別為(107.62±9.46)mmHg、(104.92±7.18)mmHg，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表分值及平均動脈壓是缺血性腦卒中溶栓后出血的獨立危險因素，高血壓、糖尿病與溶栓后出血存在相關(guān)性。結(jié)論美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分及平均動脈壓能有效預(yù)測缺血性腦卒中溶栓后出血的危險性，為臨床治療及護(hù)理提供幫助。

腦卒中；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；動脈壓；出血

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.012

腦卒中是人類致殘和致死的主要病因之一，而急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部腦卒中的2/3[1]，且15%～30%的生存者遺留永久性的神經(jīng)功能缺損[2]。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓是最有效的臨床治療措施[3]。溶栓治療總體預(yù)后較好，能改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀及提高患者生活質(zhì)量[4-5]，但溶栓后出血是靜脈溶栓治療不容忽視的最嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[6]，病死率為50%～80%，嚴(yán)重致殘高達(dá)90%[7]。尋找能預(yù)測溶栓后出血風(fēng)險指標(biāo)有著極其重要的臨床意義。本研究通過對108例溶栓患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評分及平均動脈壓(MAP)監(jiān)測資料進(jìn)行回顧性分析，探討NIHSS和MAP在AIS溶栓后出血中的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月至2015年12月在本院接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療的AIS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，發(fā)病1～4.5 h內(nèi)，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，近3月有頭顱外傷史，近3周有胃腸道或泌尿道出血病史，近2周進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周有不可壓迫部位的動脈穿刺；近3月以來有腦梗死或心肌梗死病史；嚴(yán)重的心肝腎功能不全；已口服抗凝藥物，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1；血小板計數(shù)<100×109/L，血糖低于2.8 mmol/L；妊娠、不合作者；收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg。

1.2 資料收集方法 根據(jù)本院對rt-PA溶栓病例要求，對所有進(jìn)行溶栓患者的病例資料均需單獨登記在指定數(shù)據(jù)庫中。查詢數(shù)據(jù)庫，獲取患者信息，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、是否合并高血壓/糖尿病、NIHSS評分、MAP、溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT檢查結(jié)果(有無出血)等。NIHSS包括11個項目，主要為意識(意識水平、意識水平提問、意識水平指令)、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，由接受過NIHSS訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在溶栓前及溶栓后24 h根據(jù)患者的臨床癥狀給予相應(yīng)的評分并記錄，NIHSS總分42分，其分值的高低與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重。MAP=舒張壓+1/3脈壓差，溶栓前以及溶栓后24 h的MAP為相應(yīng)時間節(jié)點測量2次的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者108例，根據(jù)溶栓后24 h復(fù)查腦CT有無出血分為2組，出血組36例，非出血組72例，兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病)等基線資料比較見表1。所有患者rt-PA溶栓治療使用劑量為指南推薦的0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，溶栓前至溶栓后24 h內(nèi)均接受心電監(jiān)護(hù)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者溶栓前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組患者溶栓前后NIHSS評分比較

2.3 兩組患者溶栓前后MAP比較 見表3。

表3 兩組患者溶栓前后MAP比較

2.4 溶栓后出血危險因素相關(guān)性分析 將出血組36例患者溶栓后出血為因變量，以溶栓后的MAP、NIHSS及高血壓、糖尿病、吸煙、年齡等相關(guān)因素為自變量進(jìn)行回歸分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示MAP、NIHSS、高血壓、糖尿病、年齡與溶栓后出血存在相關(guān)性，見表4。

表4 溶栓后出血與MAP、NIHSS及相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 NIHSS評分對溶栓后出血的預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，非出血組 NIHSS評分溶栓前為(12.80±4.12)分，溶栓后為(7.83±4.18)分，差值大于4分，而出血組NIHSS評分溶栓前為(13.41±3.92)分，溶栓后為(12.84±3.65)分，相關(guān)性分析顯示，NIHSS評分與溶栓后出血存在相關(guān)性(OR=8.264，P<0.05)，NIHSS是溶栓后出血的獨立預(yù)測因子。與文獻(xiàn)報道基本一致[9]。建議對所有接受溶栓的患者在溶栓前、溶栓結(jié)束時、溶栓后24 h進(jìn)行NIHSS評分，如果患者意識、四肢肌力發(fā)生變化，隨時進(jìn)行NIHSS評分。

3.2 MAP對溶栓后出血的預(yù)測作用 血壓是溶栓前后必須密切監(jiān)測的臨床指標(biāo)，MAP是一個心動周期中動脈血壓的平均值,正常成年人MAP為70～105 mmHg。MAP升高為中老年人腦卒中發(fā)病的危險因素，降低MAP是預(yù)防腦卒中發(fā)生的有效治療措施，有研究顯示，當(dāng)MAP超過130 mmHg時腦卒中病死率顯著增加[10]。本研究結(jié)果顯示，非出血組溶栓后隨著神經(jīng)功能缺損的逐步改善，MAP值下降，溶栓前MAP為(107.62±9.46)mmHg，溶栓后為(104.92±7.18)mmHg，而出血組MAP溶栓前為(110.32±8.12)mmHg，溶栓后24 h為(115.23±6.79)mmHg，明顯升高，P<0.05，通過Logistic回歸分析顯示，MAP與溶栓后出血存在正相關(guān)(OR=1.750，P=0.004)，也是一個溶栓后出血的獨立預(yù)測因子。所以溶栓后應(yīng)密切血壓監(jiān)測，在溶栓治療中至溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)每15 min測量1次血壓，溶栓6 h內(nèi)每30 min測量1次,然后每小時測量1次直至治療后24 h。如果收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于105 mmHg，要復(fù)測1次，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。

3.3 高血壓和糖尿病與溶栓后出血的相關(guān)性 因高血壓、糖尿病為AIS的獨立危險因素[11]，在本研究中，筆者也分析了高血壓、糖尿病對溶栓后出血的影響，研究結(jié)果顯示，高血壓與溶栓后出血相關(guān)性P=0.049，糖尿病與溶栓后出血相關(guān)性P=0.031，即患有高血壓及糖尿病的患者在溶栓后發(fā)生出血的風(fēng)險增加，與文獻(xiàn)報道的一致[12-13]。故對合并有以上兩種疾病的患者要充分告知家屬溶栓后出血的風(fēng)險增加，獲得家屬的理解。

3.4 年齡與溶栓后出血的相關(guān)性 在本研究中，出血組與非出血組的年齡比較，P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，高齡患者易發(fā)生溶栓后出血并發(fā)癥，對于高齡人群，溶栓后出血風(fēng)險高于低齡人群[12]，出血嚴(yán)重者，可能危及生命。在溶栓前談話過程中，讓家屬知曉高齡患者溶栓后出血的風(fēng)險較高。

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黃瑞玨(1980-)，女，本科，護(hù)師.

2017-07-12

壽宇雁，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

R473.74

A

1671-9875(2017)12-1280-03