腰肌勞損的發(fā)病機制與防治

葉啟彬

專家論壇

腰肌勞損的發(fā)病機制與防治

葉啟彬

腰肌勞損；第三腰椎橫突；骨科；腰痛

腰肌勞損是骨科門診最常見的疾病，是下腰痛的常見病證之一，其發(fā)病率占腰痛的70%[1]。但目前對腰肌勞損的發(fā)生與發(fā)展的解剖及生物力學(xué)機制還缺乏系統(tǒng)的論述，其命名、診斷及治療方法都還比較混亂[2]，如L3橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷等，因此其誤診誤治仍較普遍，給防治帶來許多困難。國外稱腰肌勞損為“l(fā)umbar muscle strain”，其基本意思是“拉緊”,強調(diào)過度使用、過于用力致使下腰部分肌肉或韌帶拉傷，并未完全道出本病真諦，常誤認為是腰肌機械力外傷。其實，腰肌勞損主要是“慢性積累性勞損”，其發(fā)病與L3橫突特殊的解剖結(jié)構(gòu)、力學(xué)與神經(jīng)支配都有密切關(guān)系，有必要搞清楚。

1 腰椎的解剖及生物力學(xué)機制

1.1 腰椎因素 腰椎處于較穩(wěn)定的胸椎與骨盆之間，為人體之中點，在運動中受剪性應(yīng)力最大[3-7]，并在脊柱形似寶塔的結(jié)構(gòu)中處于基底部位，承受工作和勞動的重力最大，加上L3結(jié)構(gòu)特殊性，易發(fā)生腰肌勞損。腰肌勞損簡單地說就是L3橫突上附著的肌肉勞損發(fā)炎而刺激鄰近的臀上皮神經(jīng)引起腰痛及放射痛等一系列臨床癥狀。常見以坐姿為職業(yè)的人，近年更多發(fā)于無節(jié)制玩電腦、玩手機微信的年輕人。腰肌勞損可以說是坐出來的毛病，因為腰椎橫突尖部承受的應(yīng)力來自前后兩個方面：后部腰背筋膜、骶棘肌、多裂肌和前方腰方肌和橫突棘肌，許多都附著在橫突[2]。L3位于脊柱前凸的頂端，居全腰椎中心；L3橫突最長，是應(yīng)力集中區(qū)，經(jīng)常久坐彎腰時，腹肌放松了，上半身重量全由腰肌負擔，橫突尖部(特別L3橫突)直接承受最大的牽拉張力，日久發(fā)生腰肌損傷(急性少見，多為慢性)，引起局部組織的炎性滲出、充血、腫脹，繼而發(fā)生滑膜、纖維組織等無菌性炎性反應(yīng)[8,9]，形成腰肌勞損第一個體征(L3橫突壓痛點)(圖1A)，無菌性炎性反應(yīng)產(chǎn)物可刺激鄰近的臀上皮神經(jīng)纖維，引起疼痛和放射痛[10]。

1.2 臀上皮神經(jīng)因素 臀上皮神經(jīng)是L1、L2、L3后支的外側(cè)支(后外側(cè)支)，于橫突根部后方分出的神經(jīng)纖維斜向外下(圖2), 分出至骶棘肌的肌支，在穿過骶棘肌和腰背筋膜后層，在L3橫突附近神經(jīng)纖維最密集(圖3A)，于骼后嵴附近組成幾條神經(jīng)，稱為臀上皮神經(jīng)[11-13]。它越過髂嵴，在股骨大轉(zhuǎn)子與L3連線交于髂嵴處，平行穿出深筋膜，下行分布于臀部上及中區(qū)淺筋膜及皮膚；并在骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴之交點稍下外側(cè)處，進入臀中肌、闊筋膜張肌(圖3B)，其體表定位點為半側(cè)臀部的外上象限區(qū)，?？梢栽诖苏业揭粋€明顯壓痛點(圖1B)。 這是臨床診斷的一個重要的標志點，L3橫突壓痛點是另一個壓痛點。腰肌勞損發(fā)作，受臀中肌、闊筋膜張肌收縮“卡壓”刺激，可感到胯部不吃力，并且腰痛可沿髂脛束向下放射到大腿外側(cè)至膝部，甚至小腿“酸脹”感。臀上皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和最內(nèi)側(cè)支有半數(shù)在髂嵴上緣、骶棘肌髂嵴附著部內(nèi)、外2 cm 的范圍內(nèi)，進入臀后部淺筋膜中，因此常常有患者主訴在骶尾部疼痛(圖3C處)，但這個點是腰肌勞損的遠端放射痛現(xiàn)象，不是病的原發(fā)點，對此無需治療。

圖1 腰肌勞損壓痛點

圖2 脊神經(jīng)后支分支

圖3 臀上皮神經(jīng)分布

2 診斷要點

2.1 臨床癥狀 反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)腰部酸痛、脹痛，疼痛可以在夜間或者體位變換時加重，活動后可略緩解，且可放射到骶尾部、臀外側(cè)，大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)(偶小腿酸脹)，但不放射到踝足部；少數(shù)可引起腹股溝內(nèi)側(cè)和下腹部酸痛[10]。

基于上述發(fā)病特定的臨床癥狀和體征，即可診斷，使用我們制定的上述標準診斷治療100例門診患者，準確率達到85%以上。

3 易誤診為其他病變的原因

由于腰肌勞損病變涉及腰部、臀部及大腿部，跨度大，癥狀多，常常被誤診為其他病變而誤治；或?qū)е乱恍┽t(yī)師將治療措施(針灸、烤電、拔火罐、按摩等)錯放到疼痛放射的部位，以至效果不佳。腰肌勞損為什么除了腰痛外還引起其他部位的的疼痛呢?需要從肌肉、骨骼和神經(jīng)解剖去理解。

3.1 誤診“腎虛腰痛”“椎間盤突出” 因為L3橫突位于“腰眼”處，中醫(yī)常診為“腎虛腰痛”； 多數(shù)腰肌勞損患者常常因腰痛可放射至大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)和小腿肚酸困不適，常常誤診為“椎間盤突出” ，但無明確節(jié)段分布，不放射到踝、足部，可排除椎間盤突出(圖4)。

3.2 誤診為股骨頭壞死 在腰肌勞損時，由于臀上皮神經(jīng)受刺激，臀中肌收縮時會使已激惹的臀上皮神經(jīng)產(chǎn)生疼痛加重而自發(fā)產(chǎn)生保護反應(yīng)，會自發(fā)停止臀中肌收縮，因此患者常有踩空感，或胯部不吃力感，常被誤診為股骨頭壞死。

3.3 誤診為精索炎、附件炎、闌尾炎等 腰肌勞損也可引起腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛，這是因為支配內(nèi)收肌群及大腿內(nèi)側(cè)皮膚和髖關(guān)節(jié)囊，閉孔神經(jīng)纖維來自L2、L3、L4神經(jīng)前支，以L3神經(jīng)的纖維最多，當L1～3發(fā)出的脊神經(jīng)后支受到刺激時，可發(fā)生“泛化反應(yīng)”(或曰“同根現(xiàn)象”)反射性影響由前支形成的閉孔神經(jīng)，以至股內(nèi)收肌肌緊張，出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛和下腹部不適，并有壓痛。常常誤診為“ 精索炎”“附件炎”和“闌尾炎” 等。

圖4 腰肌勞損胯部酸痛和腿外側(cè)及膝放射線路圖

4 腰肌勞損的命名

目前，腰肌勞損命名仍然多種多樣，除腰肌勞損外，比較多見的腰三橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷、臀上皮神經(jīng)卡壓等，給診治帶來不便。多年的臨床及腰部的解剖及生物力學(xué)眾多研究，已發(fā)現(xiàn)本病與背側(cè)腰背部肌肉長時間緊張收縮，出現(xiàn)無菌性炎性反應(yīng)是病癥的起因，特別是第3腰椎橫突上附著的肌肉，因過長時間單一彎曲姿勢、過重負載或是肌力平衡失調(diào)，使肌肉和筋膜等受到經(jīng)常性的牽拉刺激，日積月累，形成“積累性勞損”，在肌腱韌帶等附著處便發(fā)生與急性損傷相同的病理變化：滲出、腫脹而出現(xiàn)疼痛體征而在肌、筋膜附著處發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)。除引起局部腰痛外，并刺激鄰近的神經(jīng)分支而產(chǎn)生一系列放射性臨床表現(xiàn)。腰部的神經(jīng)解剖研究特別是臀上皮神經(jīng)解剖構(gòu)成、行經(jīng)路線和支配區(qū)研究已比較成熟[8-13]，已能比較準確解釋腰肌勞損所引起的病變起源處癥狀(腰眼部位)腰疼和一系列的伴隨的下源性放射癥狀，已能涵蓋第三腰椎橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷等。所以采用”腰肌勞損”命名似乎更符合本病的發(fā)病解剖和力學(xué)機制。臨床按下述腰肌勞損方案治療后，癥狀體征可完全消失。故建議可以考慮用腰肌勞損去取代過去因病因不太清楚時所使用的含義比較籠統(tǒng)的各種“綜合征”等名詞。

5 腰肌勞損的治療與預(yù)防

概括地說就是大家都“會治”，但腰痛就是反反復(fù)復(fù)不好， 因為目前治療上，大部分只在停留在變更各種止痛藥止痛，不注意或不重視去消除或減少無菌性炎性反應(yīng)發(fā)生的根源，即調(diào)整在工作中、勞動中的不正當姿勢，克服給骨骼肌附著處帶來的超負荷應(yīng)力，重建破壞了的人體平衡。所以，止痛藥一停,病又復(fù)發(fā)。為了改變這種狀況，對這些患者的治療，應(yīng)采取“標本兼治”的措施：除了對癥治療，盡快止痛和解除肌肉痙攣外，還需針對原發(fā)因素，消除或減少骨骼肌附著處超負荷應(yīng)力，阻斷組織變性攣縮的惡性循環(huán)，轉(zhuǎn)化輕度變性組織為正常。治療原則如下：

5.1 控制急性炎性反應(yīng)、止痛 抗無菌性炎性反應(yīng)至今沒有有效或特效的藥，其根本原因在于無菌性炎性反應(yīng)沒有細菌，因而缺乏新藥研制的受體靶子。所以，無菌性炎性反應(yīng)及其相關(guān)的各種疾病如頸椎病、腰椎病、肩周炎等等一直在折磨著億萬人的健康，包括藥學(xué)家自己。目前臨床用藥均為消腫止痛的，即是所謂“治標”的。常用扶他林腸溶片25 mg，3次/d，飯前20 min口服，止痛效果雖稍差，但減少炎性滲出、消腫較好。在壓痛點貼敷麝香壯骨膏，輔以特殊體操，一般3 d～1周，即可好轉(zhuǎn)。也可同時做痛點滑動按摩。疼痛嚴重患者也可作痛點封閉治療，但注意，止痛是為功能調(diào)節(jié)和鍛練創(chuàng)造條件。

5.2 針對病發(fā)的因素，進行調(diào)控鍛煉 如上述腰肌勞損發(fā)病主要是由于以坐和過長時間的彎腰造成，所以，要特別關(guān)注加強腰背肌功能鍛煉，特別是伸展肌功能鍛煉指導(dǎo)，加強相關(guān)肌肉的抗疲能力，使機體重建新的平衡。根據(jù)以前患者反映，醫(yī)師讓他們做小燕飛時疼痛不易堅持，筆者分析發(fā)現(xiàn)，原來是由于小燕飛時，需要兩頭翹起伸展鍛練，使腰部已經(jīng)勞損疼痛肌肉，在鍛煉時還要同時負擔身體兩端重量，會使腰痛加重。為此，筆者推薦易行而又有效的鍛煉整個腰背部伸肌的椅子操和仰臥挺腹操(圖 5、6)代替“小燕飛”。

筆者設(shè)計的椅子操，只需有一把牢固的椅子，就可以隨時、隨地做，不受氣候影響，不致帶來運動創(chuàng)傷。做法很簡單，就像坐在椅子上練“打挺” 動作。介紹如下：(1)椅子操，坐在一個牢固的椅子上，向前彎腰放松——進行三聯(lián)動作：頭頸盡量輕柔后仰當背緊貼椅子背時，向后伸展胸腰椎，同時用力擴胸兩下并借力向上挺腹兩次至臀部稍稍離開椅子面(鍛練腰肌、腰-骶部肌肉)，然后腹直肌收縮向前歸位,放松休息5 s后，再重復(fù)上述動作，這樣來回來做，兩次之間間隔不少于5 s，以避免運動疲勞。每天練2～3次，每次20～30 min。辦公室白領(lǐng)工作1 h 后，能鍛煉2～3 min，能有效防治腰背痛。注意不能站著練，以免損傷椎間盤！

(2)仰臥挺腹操：晚睡覺前,早上起床時做(如圖示)。仰臥在床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，兩肘屈曲支撐在身體兩側(cè)，然后用力向上挺腹，直至臀部離開床面，逐漸的加大幅度，然后不停留馬上向下回落，一定要間隔休息5、6 s后，再重復(fù)上述動作，不要太快，每分鐘做6～7次即可，做15～20 min；累了中間可以稍歇一會兒，一天做2次，會收到意想不到的效果。上述兩種體操已在臨床應(yīng)用20多年，具有明顯的預(yù)防和治療各種腰痛的功能。

圖5 打挺→腰伸展→臀部稍稍離開椅子面

圖6 仰臥挺腹操

6 小 結(jié)

腰肌勞損是骨科門診的常見疾病，其發(fā)病率占腰痛70%。目前對本病的命名、診斷及治療方法都還存在著混亂和誤診誤治。如今，腰部的生物力學(xué)研究，神經(jīng)特別是臀上皮神經(jīng)解剖構(gòu)成、行經(jīng)路線和支 配區(qū)研究均已比較成熟，已能比較準確解釋腰肌勞損所引起的上源性癥狀(腰眼部位)腰疼和一系列伴隨的下源性放射癥狀，已能涵蓋過去各種“綜合征”。既然臨床比較統(tǒng)一認為腰肌勞損發(fā)生是背側(cè)腰背筋膜和腰肌長時間牽張收縮所致肌肉慢性勞損積累引起的，“腰肌勞損”命名是乎更符合本病發(fā)病的解剖和力學(xué)機制，多數(shù)人也比較熟悉，容易找到病變部位和采取較正確的治療方法，臨床上按腰肌勞損理論相關(guān)措施治療效果也比較好。因此，建議統(tǒng)一認識，用腰肌勞損取代過去因發(fā)病機制不明時而采用的各種“綜合征”等診斷用詞。

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R685

葉啟彬，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

100032，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科

(2017-06-10收稿 2017-07-20修回)

(責任編輯 岳建華)