醫(yī)院2013年至2016年臨床分離菌耐藥性分析

何雁鴻，沈麗莉

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201805）

醫(yī)院2013年至2016年臨床分離菌耐藥性分析

何雁鴻，沈麗莉

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201805）

目的了解醫(yī)院2013年至2016年住院患者中病原菌分布及耐藥性變遷趨勢(shì)，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法對(duì)醫(yī)院2013年至2016年住院患者的所有送檢標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，采用WalkAway－40 Plus型全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，按2015年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢出病原菌進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果4年共分離出病原菌3171株，包括革蘭陰性桿菌1358株，占42．83%，其中數(shù)量居前3位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌1145株，占36．11%，其中數(shù)量居前3位是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌；真菌668株，占21．06%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，超廣譜－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的平均檢出率分別為38．87%和18．23%；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率較低。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的平均檢出率分別為44．74%和60．37%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的葡萄球菌。結(jié)論醫(yī)院住院患者感染以革蘭陰性桿菌為主，細(xì)菌耐藥情況比較顯著，需引起高度重視。

抗菌藥物；病原菌；耐藥性分析；合理用藥

臨床常見菌種的分布及耐藥性特征，是臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥的重要依據(jù)，而細(xì)菌的耐藥性也存在地域差異性、人群差異性等；同時(shí)，近年來廣譜抗菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致臨床分離病原菌的種類復(fù)雜多樣，多重耐藥、泛耐藥和全耐藥的細(xì)菌越來越多，再加上新抗菌藥物研發(fā)困難，感染性疾病治療面臨巨大挑戰(zhàn)[1－2]。已有文獻(xiàn)報(bào)道多為大型綜合性三級(jí)醫(yī)院臨床分離菌的特點(diǎn)及耐藥性，即使全國(guó)或區(qū)域性細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)也大多來自三級(jí)醫(yī)院，對(duì)地區(qū)級(jí)醫(yī)院臨床分離菌的耐藥情況鮮有報(bào)道。為此，筆者回顧性分析了我院2013年至2016年住院患者臨床分離菌的分布構(gòu)成及主要分離菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 菌株來源

收集我院2013年1月至2016年12月由住院患者各類標(biāo)本中分離出的病原菌3171株。標(biāo)本種類為血液、痰液、糞便、分泌物、腦脊液、胸腹腔積液、穿刺液、引流液及其他。同一患者連續(xù)多次分離的相同菌株，取首次分離菌株，去除重復(fù)菌株，非無菌部位標(biāo)本只收集致病菌。

1．2 菌株鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)方法

試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]進(jìn)行，菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))采用WalkAway－40 Plus型微生物自動(dòng)鑒定儀（德國(guó)西門子公司）及相應(yīng)復(fù)合藥敏板卡。結(jié)果參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[4]，必要時(shí)用手工生化復(fù)核鑒定結(jié)果，紙片打散法（K－B）復(fù)核藥敏試驗(yàn)結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC29213和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購(gòu)自上海市臨床檢驗(yàn)中心。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5．5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布

3171株病原菌中，菌株分布為呼吸道分泌物含咽拭子 2101 株（66．26% ），尿液標(biāo)本 530 株（16．71% ），血液及各種無菌體液標(biāo)本258株（8．14%），傷口分泌物102 株（3．22% ），膿液 68 株（2．14% ），其他標(biāo)本 112 株（3．53% ）。

共檢出革蘭陰性桿菌1358株（42．83%），其中數(shù)量居前5位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性球菌1145株（36．11%），其中數(shù)量居前3位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌；真菌668株（21．06%），主要為白色念珠菌。詳見表 1。

表1 2013年至2016年臨床分離菌株的菌種分布情況和構(gòu)成比[例（% ）]

2．2 構(gòu)成比居前5位細(xì)菌的耐藥情況

分離出的細(xì)菌中，構(gòu)成比排前5位的是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌同屬腸桿菌科，耐藥性既有一致性，也各有特點(diǎn)，它們均易產(chǎn)生超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs），2013年至 2016年共分離大腸埃希菌515株，肺炎克雷伯菌369株，ESBLs的檢出率分別為38．87%和18．23%，大腸埃希菌的檢出率明顯高于肺炎克雷伯菌。2種細(xì)菌依然對(duì)碳青霉烯類抗生素保持高敏感性，僅在2015年檢出1例耐亞胺培南的大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率不足5%，且耐藥率有下降趨勢(shì)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸及阿莫西林克拉維酸的耐藥率均不足15%，大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的平均耐藥率為 53．00%和 49．64%，明顯高于肺炎克雷伯菌的22．39%和19．63%，此外，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率呈下降趨勢(shì)。2013年至2016年共分離非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌224株，其對(duì)亞胺培南、氨曲南、阿米卡星、頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率不足40%。詳見表2。

葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）平均檢出率分別為44．74%和60．37%，后者明顯高于前者。均未檢出耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的菌株，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均對(duì)β－內(nèi)酰胺類、紅霉素呈高度耐藥，但金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥率由70．00%降至 48．60%；2種細(xì)菌均對(duì)利福平呈低度耐藥，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)利福平的耐藥率不足5．00%，復(fù)方新諾明對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率不足6．00%，而對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率介于30．00% ～ 47．00% 。詳見表 3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院2013年至2016年住院患者送檢各類標(biāo)本中分離出的3171株病原菌中，革蘭陰性桿菌占 42．83%，革蘭陽性球菌占 36．11%，真菌占21．06%，與邱衛(wèi)強(qiáng)[5]的報(bào)道一致。細(xì)菌構(gòu)成比居前5位的細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，與侯芳等[6－7]的報(bào)道不一樣，這可能與本院住院患者以中老年為主及標(biāo)本選擇有關(guān)。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬中，ESBLs的總檢出率分別為 38．87% 和 18．23% ，低于胡付品等[8－11]的報(bào)道，與寧長(zhǎng)秀等[12]的報(bào)道一致，可能是因?yàn)楸驹害拢瓋?nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物用量不高，該類藥物的使用與產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌的分離率呈正相關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青酶希類的耐藥率仍較低，其次是對(duì)阿米卡星的耐藥率不足5．00%，對(duì)酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率也基本在10．00%以下，臨床治療此類藥物可作為經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥率超過50．00%，不建議經(jīng)驗(yàn)用藥；大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率由62．00%降至42．00%，環(huán)丙沙星的耐藥率由65．00%降至47．00%，環(huán)丙沙星耐藥率呈下降趨勢(shì)與胡付品等的報(bào)道一致。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦4年平均耐藥率低于10．00%，對(duì)左氧氟沙星的4年平均耐藥率為24．30%，亞胺培南、美羅培南的耐藥率維持在20．00% ～25．00%，與陳越[7]等的報(bào)道一致。

MRSA的平均檢出率為44．74% ，與郭燕等[13]和胡付品等[8]的報(bào)道一致；MRCNS的檢出率為60．37%，低于上述兩報(bào)道的結(jié)果。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)氨芐西林、克林霉素、青霉素和紅霉素的耐藥率較高，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥高于金黃色葡萄球菌。未檢出萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，但由于異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）的存在，臨床一旦遇到 MRSA，應(yīng)遵循《IDSA指南》[14]和專家共識(shí)[15]進(jìn)行治療。

表2 2013年至2016年主要革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

4年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我院臨床分離的5種主要細(xì)菌對(duì)大部分監(jiān)測(cè)藥物的耐藥率未繼續(xù)提升，而是維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，且有個(gè)別藥物的耐藥率有下降趨勢(shì)，如左氧氟沙星對(duì)大腸桿菌，氨芐西林舒巴坦、環(huán)丙沙星對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌。這可能與政府2013年以來加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理和處方管理等一系列強(qiáng)制措施的實(shí)行有關(guān)。因此，實(shí)驗(yàn)室要加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)多重耐藥的監(jiān)測(cè)，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。4年來，送檢標(biāo)本來源一直以痰為主，占66．26%，與侯芳等[6]的報(bào)道一致。故應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，增加無菌部位標(biāo)本的送檢率。

表3 2013年至2016年主要革蘭陽性球菌耐藥率（%）

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[13]郭 燕，楊 洋，朱德妹，等．2015年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]．中國(guó)感染與化療雜志，2017，17（1）：1－13．

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Resistance Analysis of Clinical Isolated Bacteria from 2013 to 2016 in a Hospital

He Yanhong，Shen Lili
（ Department of Clinical Laboratory， Anting Hospital of Jiading District， Shanghai， China 201805）

Objective To understand the distribution of pathogenic bacteria and the trend of drug resistance changes in hospitalized patients in our hospital from 2013 to 2016，so as to provide the basis for clinical anti－infection treatment．Methods All the specimens of hospitalized patients in hospital from 2013 to 2016 were routinely cultivated for pathogenic bacteria，and the WalkAway－40 Plus automatic bacterial analyzer was used for identification and drug sensitivity test．The pathogenic bacteria were retrospectively analyzed according to the standard of Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI） in 2015．Results A total of 3171 pathogenic bacteria were isolated in 4 years，of which 1358 strains of gram－negative bacteria（42．83% ），and the top three were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa．Totally 1145 strains gram－positive coccus were isolated（36．11% ），and the top three were Coagulase negative staphylococcus， Staphylococcus aureus and Enterococcus．Totally 668 strains were fungus（21．06% ）．The average detection rates of ESBLs in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 38．87% and 18．23% ，respectively．The resistance rate of Enterobacteriaceae to ampicillin was higher，and it was lower to amikacin，piperacillin tazobactam and imipenem．The average detection rate of MRSA in Staphylococcus aureus was 44．74% ，and the average detection rate of MRCNS in Coagulase negative staphylococcus was 60．37% ，respectively．No Staphylococcus was found to be resistant to vancomycin．Conclusion The infection of hospital inpatients is mainly gram－negative bacilli，and the drug resistance of the bacteria is very significant．It should be paid more attention to．

antibacterials；pathogenic bacteria；resistance analysis；rational drug use

R969．3；R446．5

A

1006－4931(2017)24－0064－04

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．022

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助項(xiàng)目[2016－KY－9]。

何雁鴻（1975－），男，大學(xué)本科，副主任技師，主要從事微生物檢驗(yàn)工作，（電話）021－59577609（電子信箱）ywwhyh 2503＠ sina．com。

2017－09－05)