新型持續(xù)低溫心肌灌注體外循環(huán)不降溫模式的應(yīng)用研究

李樹松，譚 偉，曹輝慶，馮 源，劉 濤，李林強(qiáng)

·臨床研究·

新型持續(xù)低溫心肌灌注體外循環(huán)不降溫模式的應(yīng)用研究

李樹松，譚 偉，曹輝慶，馮 源，劉 濤，李林強(qiáng)

目的探討心臟持續(xù)低溫灌注體外循環(huán)(CPB)不降溫在先天性心臟病患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將101例先天性心臟病患者隨機(jī)分為兩組，常溫組46例，低溫組55例。對(duì)比兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿、乳酸水平、使用多巴胺時(shí)間等檢測指標(biāo)間的差別。結(jié)果常溫組CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均比低溫組短(P<0.05)，術(shù)后引流量、使用多巴胺時(shí)間、血尿發(fā)生率、乳酸水平均較低溫組低(P<0.05)。結(jié)論心臟持續(xù)低溫灌注CPB不降溫方法用于先天性心臟病矯治手術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，心肌保護(hù)良好，提高手術(shù)成功率。

常溫體外循環(huán)； 先天性心臟病；心臟外科；心肌保護(hù)

持續(xù)低溫心肌灌注體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)不降溫是近年來出現(xiàn)的一種新型心肌保護(hù)方式。本院自2008年3月至2014年11月共對(duì)101例先天性心臟病患者進(jìn)行手術(shù)。其中采用將常溫CPB技術(shù)改良為CPB不降溫持續(xù)低溫自體氧合血灌注保護(hù)心肌的方法行先天性心臟病矯治手術(shù)46例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 所有病例隨機(jī)分組，常溫組：46(男28，女18)例，年齡15～58(29±9.1)歲，其中室間隔缺損(ventricular septal defec, VSD)15例，房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)21例，VSD并發(fā)ASD 6例，VSD并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)4例。46例心前區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，18例伴有震顫。心電圖提示：左心室肥大20例，左右心室肥大26例。心胸比率：0.56～0.68。低溫組：55(男35，女20)例，年齡20～59(30±9.3)歲，其中VSD 25例，ASD 17例，VSD并發(fā)ASD 7例，VSD并發(fā)PDA 6例。55例心前區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，20例伴有震顫。心電圖提示：左心室肥大25例，左右心室肥大30例。心胸比率：0.55～0.67。

2 結(jié) 果

全部患者術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳，常溫組CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較低溫組縮短(P<0.05)。常溫患者術(shù)后12 h引流量、使用多巴胺的時(shí)間、乳酸水平以及血尿的發(fā)生較低溫組明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者情況比較

注：兩組之間比較*P<0.05。

兩組患者術(shù)后恢復(fù)順利，能在手術(shù)當(dāng)天拔除氣管內(nèi)插管；大多血管活性藥在轉(zhuǎn)出ICU前停用；全部患者無腦梗塞、低心排出量綜合征、心律失常等并發(fā)癥；術(shù)后8～10 d痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

傳統(tǒng)的低溫心肌保護(hù)方法，心臟在舒張期停跳，使心肌組織在缺血期的代謝率明顯降低，并減少95%的心肌耗氧量，使心肌在缺血期電機(jī)械活動(dòng)被抑制減慢了心肌細(xì)胞的死亡過程(包括壞死和凋亡)，同時(shí)在心臟停搏期間間斷灌注停搏液，提供了清晰無血的手術(shù)視野，便于手術(shù)者進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作，而且操作簡便，便于普及[1]。亦有研究表明常溫心臟停搏后其氧需較搏動(dòng)的心臟減少90%，而低溫僅減少另外5%的氧需[2]。低溫心肌保護(hù)方法無法消除缺血-再灌注損傷。而且全身低溫造成了對(duì)心臟以外組織器官的不良影響逐漸受到人們的關(guān)注，低溫加重并觸發(fā)了CPB中的致炎性細(xì)胞因子的釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引起細(xì)胞膜的改變、氧離曲線左移、組織缺氧、酸中毒、凝血機(jī)制障礙等。有研究表明低溫存在再灌注損傷，從而激活機(jī)體釋放腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)，TNF可導(dǎo)致心肌細(xì)胞頓抑、凋亡，心肌收縮性下降，靜止張力升高，心功能障礙等[3-4]。常溫CPB從細(xì)胞因子和補(bǔ)體角度來看優(yōu)于低溫心肌保護(hù)方法，利于機(jī)體恢復(fù)[5]。常溫下，機(jī)體代謝率升高，對(duì)流量的要求也高。目前實(shí)驗(yàn)顯示，常溫時(shí)保持流量為2.4～2.5 L/(m2·min),靜脈血氧飽和度、乳酸生成及血液的酸堿度均可維持在正常水平[6]。血清乳酸水平是人體微循環(huán)及組織灌注的重要標(biāo)志之一，已證實(shí)與心臟術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[7-8]，乳酸水平應(yīng)在3 mmol/L以下。本研究的常溫組病例乳酸水平均在正常范圍，說明組織微循環(huán)良好。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在失去低溫保護(hù)后，是否增加受損傷的危險(xiǎn)。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其并沒有增加腦栓塞的發(fā)生率[9]，本組患者術(shù)后也均無腦梗發(fā)生。

心臟手術(shù)肺損傷是多因素引起的，CPB相關(guān)全身性炎癥反應(yīng)、肺缺血再灌注損傷、血漿膠體滲透壓降低等因素引起血管外肺水腫增加，是導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的重要原因[10]?；颊吒啐g、吸煙、既往有肺部疾病、心臟病與高血糖病史、術(shù)中CPB時(shí)間超過120 min，這些因素可使得行CPB下心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后出血、肺部感染的概率增大[11]。通過對(duì)比兩組患者，可看到常溫組無需多次灌注，復(fù)溫時(shí)間短，從而使CPB時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較低溫組明顯縮短。縮短了CPB時(shí)間進(jìn)而也減輕了因CPB時(shí)間過長對(duì)機(jī)體造成的不利影響[12]并可能防止降溫、復(fù)溫帶來的不良反應(yīng)，對(duì)減輕患者CPB損傷、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)無疑是有利的[13]。常溫組術(shù)中應(yīng)用低溫自體氧合血的持續(xù)灌注因心臟在無負(fù)荷情況下不中斷冠脈氧合血流，避免了心肌缺血和再灌注損傷，避免了高鉀對(duì)心臟及機(jī)體的危害，實(shí)現(xiàn)了最佳心肌保護(hù)。該方法既利用了全身常溫對(duì)各組織器官的保護(hù)作用，避免了低溫對(duì)全身的不良影響，又充分利用了低溫心肌保護(hù)的優(yōu)點(diǎn)[14]。

通過本研究，初步表明持續(xù)低溫心肌灌注CPB不降溫有明顯臨床應(yīng)用價(jià)值。本組患者均為病情簡單病種，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，今后將逐步推廣到其他心臟患者中。

[1]李庶，劉晉萍，劉進(jìn)，等. 體外循環(huán)中不同溫度停跳液的心肌保護(hù)作用[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2004，25(1)：1-8.

[2]文其祥.聚焦老年心臟手術(shù)體外循環(huán)的臨床實(shí)踐[J].中國體外循環(huán)雜志，2004,2(2)：65-67.

[3]劉定立，張明霞，馮筱榕，等．重組α干擾素治療慢性病毒性肝炎干擾素中和抗體的產(chǎn)生[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2000，25(1)：14-15.

[4]童福易，唐永煌，白敬羽，等．病毒性肝炎患者α-干擾素中和抗體發(fā)生率及其時(shí)間規(guī)律的研究[J]．臨床肝膽病雜志，1999，15(1)：38-40.

[5]韓培立，付慶林，董建鳳，等.常溫與低溫體外循環(huán)心臟直視手術(shù)對(duì)細(xì)胞因子及補(bǔ)體的影響 [J]．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003, 23(12):1317-1322.

[6]Hvass U，Depoix JP.Clinical study of normothermic cardiopulmonary bypass in 100 patients with coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg,1995,59(1): 46-51.

[7] Lindsay AJ, Xu M, Sessler DI,etal. Lactate clearance time and concentration linked to morbidity and death in cardiac surgical patients[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2):486-492.

[8] Hajjar LA, Almeide JP, Fukushima JT,etal. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac sugery[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2013,146(2): 455-460.

[9] 王平,石應(yīng)康, 袁宏聲,等. 常溫體外循環(huán)對(duì)肺損傷的影響 [J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2002,9(2):99-102.

[10] Lomivorotov VV, Fominskiy EV, Efremov SM,etal. Hypertonic solution decreases extravascular lung water in cardiac patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery[J]．J Cardiothorae Vasc Anesth, 2013, 27(2): 273-282.

[11] 申聰玉, 趙錦寧, 鐘泰迪. 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期大量出 血的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(5): 316-319.

[12]張海洲，薛濤，范全心，等. 心臟跳動(dòng)下手術(shù)對(duì)心肌保護(hù)作用的臨床研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2003,1(4)：198-201.

[13]劉傳綬，董培青．常溫體外循環(huán)現(xiàn)狀[J]. 中華胸心血管外科雜志，2000, 16(2)：116-118.

[14]方海寧，譚偉，陸健君, 等. 持續(xù)低溫心肌灌注體外循環(huán)不降溫在心臟外科中的應(yīng)用研究[J].中國心血管病研究雜志，2012,10(10)：724-726.

Continuoushypothermicmyocardialperfusionduringcardiopulmonarybypasswithoutcoolingdownincongenitalheartdiseasesurgery

Li Shu-song, Tan Wei, Cao Hui-qing, Feng Yuan, Liu Tao, Li Lin-qiang

TheThirdPeople'sHospitalofNanning,Guangxi530003,China

ObjectiveTo explore the value of continuous hypothermic perfusion during cardiopulmonary bypass(CPB) without cooling down in congenital heart disease surgery.MethodsOne hundred and one patients underwent heart surgery were randomly divided into two groups，with 46 cases in normothermia group and 55 cases in hypothermia group. CPB time, aortic clamping time, operation time, hematuria, postoperative drainage, use of dopamine and lactate levels were compared between the two groups.ResultsCPB time and operation time in normothermia group were lower than those in hypothermia group (P<0.05), postoperative drainage, the amount of dopamine, lactate levels and hematuria were also lower than those in hypothermia group(P<0.05).ConclusionHypothermic myocardial perfusion during cardiopulmonary bypass without cooling down in the application of congenital heart disease surgery can shorten the operation time significantly and shows effects of myocardial protection, as well as improving the surgical success rates.

Normothermic CPB; Congenital heart disease; Cardiac surgery; Myocardial protection

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.02

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(200802116C)

530003 南寧，廣西南寧市第三人民醫(yī)院

1.2手術(shù)方法 兩組病例均采用氣靜麻醉。常規(guī)建立CPB，轉(zhuǎn)機(jī)后阻斷上、下腔，阻斷升主動(dòng)脈。常溫組采用全身常溫，CPB預(yù)充液預(yù)先加溫到體溫水平，鼻咽溫度34～36(35±0.5)℃, 轉(zhuǎn)流量2.4～3.0 L/(m2·min)，主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4∶1約4℃的高鉀自體氧合血，并給予心表外敷冰屑，使心臟迅速停搏后持續(xù)灌注0～4℃自體氧合血，灌注流量200～350 ml/ min，壓力40～60 mm Hg，不再灌注高鉀液。心臟手術(shù)完畢即可停機(jī)。低溫組CPB開始后血液降溫，最低鼻咽溫度26.3～28.2(26.4±1.0)℃, 轉(zhuǎn)流量2.0～2.4 L/(m2·min)， 主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注0～4℃冷晶體心臟停搏液使心臟迅速停搏，然后開始手術(shù),如有需要,每隔30 min灌注1次。心臟手術(shù)完畢后復(fù)溫并作輔助循環(huán)。兩組VSD、ASD直接修補(bǔ)或補(bǔ)片修補(bǔ)，合并PDA均在CPB前結(jié)扎。

2017-03-10)

2017-05-10)