基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)的教學(xué)方法在高?？剖易o(hù)士心電圖培訓(xùn)中的應(yīng)用

柏露++潘瑞紅+計(jì)進(jìn)

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)心電圖教學(xué)方法在高?？剖易o(hù)士的心電圖培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 2015年6～10月選取隨州市中心醫(yī)院心內(nèi)科、CCU、ICU、急救醫(yī)學(xué)部共計(jì)106名高?？剖以趰徸o(hù)士，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，分別進(jìn)行Wilson導(dǎo)聯(lián)（對(duì)照組，53例）、Cabrera導(dǎo)聯(lián)（觀察組，53例）心電圖教學(xué)培訓(xùn)。在課程結(jié)束后，對(duì)比兩組學(xué)員的心電圖知識(shí)考試成績(jī)，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的滿意度。 結(jié)果 觀察組心電圖考試成績(jī)、教學(xué)滿意度顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)的心電圖教學(xué)方法能夠明顯提高高危崗位護(hù)士的心電圖判讀能力，提高護(hù)士對(duì)心電圖教學(xué)的滿意度，為探索護(hù)理心電圖教學(xué)新方式提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] Cabrera導(dǎo)聯(lián)；Wilson導(dǎo)聯(lián)；心電圖教學(xué)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（a）-0120-04

A teaching method based on Cabrera lead in the electrocardiogram training of nurses in high risk departments

BAI Lu PAN Ruihong▲ JI Jin

Department of Nursing， Suizhou Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine Suizhou Central Hospital， Hubei Province， Suizhou 441300， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of Cabrera lead electrocardiogram teaching methods in ECG training of nurses in high risk department. Methods 106 nurses in high risk Departments of Cardiology， CCU， ICU and of Emergency Medical in Suizhou Central Hospital were selected from June to October 2015. They were divided into two groups by random number table， and given Wilson lead （control group consists of 53 cases） and Cabrera lead （observation group consists of 53 cases） ECG teaching training respectively. At the end of the course， the examination of performance of ECG knowledge was compared between the two groups， and the questionnaire survey was conducted to evaluate the satisfaction of students on teaching effectiveness. Results The scores of ECG examination and teaching satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The teaching method of ECG based on Cabrera lead can obviously improve the ability of ECG interpretation of nurses in high-risk positions， which also can improve the satisfaction of nurses in teaching ECG， and provide a theoretical basis for exploring new methods of nursing ECG teaching.

[Key words] Cabrera lead； Wilson lead； Electrocardiogram training

心電圖是臨床基本檢查之一，在心血管疾病的診斷中起重要作用，尤其是在人類疾病譜發(fā)生變化，心血管疾病的發(fā)病率明顯上升的情況下，心電圖在臨床工作中的應(yīng)用日益廣泛。護(hù)理人員通常是異常心電圖或心電監(jiān)護(hù)波形的第一發(fā)現(xiàn)人，尤其是心內(nèi)科、CCU、ICU及急救醫(yī)學(xué)部的護(hù)士，熟知心電圖檢查及基本心電圖診斷已成為必須掌握的技能[1-3]，但是當(dāng)前的護(hù)理心電圖教學(xué)面臨內(nèi)容多課時(shí)少、理論抽象以及識(shí)記困難等多項(xiàng)難點(diǎn)。因此，護(hù)理心電圖教學(xué)已成為目前護(hù)理教學(xué)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)也是難點(diǎn)內(nèi)容[4]。

近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者提出TBL教學(xué)法[5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出包括模塊教學(xué)法[6]、PBL教學(xué)法[7]、基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)課堂模式[8]、發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法[9]、趣味教學(xué)法[10]等改良的心電圖教學(xué)方式，但均是針對(duì)心電圖記憶技巧、教學(xué)互動(dòng)等方面，對(duì)心電向量的易化理解并無(wú)涉及。本研究將基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)心電圖教學(xué)方法用于心內(nèi)科、CCU、ICU及急救醫(yī)學(xué)部在崗護(hù)士的心電圖培訓(xùn)，評(píng)價(jià)這種教學(xué)方法用于護(hù)士心電圖培訓(xùn)的效果，以及培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)反饋情況。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年6～10月隨州市中心醫(yī)院心內(nèi)科、CCU、ICU及急救醫(yī)學(xué)部接受心電圖培訓(xùn)的護(hù)理人員作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：工作年限在1～10年的N0～N2級(jí)護(hù)理人員，年齡在35周歲以下，大學(xué)?？茖W(xué)歷及以上。排除因病假、事假、產(chǎn)假等各類原因不能堅(jiān)持完成課程培訓(xùn)及考核的人群。共納入培訓(xùn)護(hù)士106人，均順利完成培訓(xùn)及后期考試、問(wèn)卷調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各53名。觀察組使用Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的Wilson導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行教學(xué)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 兩組護(hù)士均接受分4次共計(jì)16學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，教學(xué)內(nèi)容以《心電圖教程》第1～4部分節(jié)選、第6章、第13章、第15章、第17章為基礎(chǔ)，Cabrera導(dǎo)聯(lián)組教學(xué)內(nèi)容在前訴教材內(nèi)容上加以修改，將Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的表述及例圖改為Cabrera導(dǎo)聯(lián)。例如：在第1章講解肢體導(dǎo)聯(lián)及額面電軸時(shí)，不再以Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)順序，而換為Cabrera導(dǎo)聯(lián)的avL、Ⅰ、-avR、Ⅱ、avF、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的排序進(jìn)行講解。見圖1。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 所有培訓(xùn)結(jié)束后2周進(jìn)行考試，考核護(hù)士對(duì)于心電向量、額面電軸等基本心電圖概念的理解程度，按教學(xué)內(nèi)容分為四場(chǎng)筆試：心律的識(shí)別（竇性心律、竇性停搏、心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速）、異常心電向量（心室肥厚及心房高負(fù)荷心電圖）、缺血及急性心肌梗死心電圖（含急性心肌梗死的心電圖定位診斷）、傳導(dǎo)阻滯心電圖（房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯），題型為單項(xiàng)及多項(xiàng)選擇題，以百分制記分，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組護(hù)士考試成績(jī)。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 課程培訓(xùn)及考試均結(jié)束后，對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查教學(xué)滿意度，問(wèn)卷包含教學(xué)內(nèi)容安排、師生交流、講授方式、課程前沿性、課程實(shí)用性5方面，0～4分分別為很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組護(hù)士的滿意度問(wèn)卷得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較

觀察組在異常心電向量、缺血及急性心肌梗死心電圖兩個(gè)內(nèi)容的考試成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），兩組的總平均成績(jī)對(duì)比，觀察組亦顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度評(píng)分比較

對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查教學(xué)滿意度顯示，觀察組學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容、板書及課件、課程前沿性3方面的教學(xué)滿意度顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組的教學(xué)滿意度總得分亦顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

自1903年Einthoven發(fā)明“弦線式”心電圖機(jī)開創(chuàng)臨床心電圖學(xué)以來(lái)，心電圖發(fā)展已歷經(jīng)一百多年。目前臨床上最常用的仍是Wilson導(dǎo)聯(lián)體系，也即目前國(guó)際上最多使用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)。Wilson導(dǎo)聯(lián)具有一定局限性，其胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6是按照解剖學(xué)由右向左排列，但肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF的排列順序卻是按照歷史上的發(fā)現(xiàn)順序，這樣造成了各個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)之間不具備與心臟解剖相關(guān)的向量過(guò)渡，對(duì)于初學(xué)者理解心電向量造成很大的困惑。Cabrera建議用-aVR導(dǎo)聯(lián)替代aVR導(dǎo)聯(lián)，并提議將6個(gè)肢導(dǎo)按從心臟左上向右下的解剖順序依次排列，形成Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，其肢體導(dǎo)聯(lián)在額面電軸上是以30°間隔連續(xù)排列的，所以顯示的心電圖QRS向量也體現(xiàn)出由正到負(fù)向的連續(xù)性過(guò)渡，對(duì)于心電向量的表現(xiàn)更為直觀[11]。眾多心電學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)相對(duì)Wilson導(dǎo)聯(lián)體系對(duì)于心血管疾病的診斷及教學(xué)更具效率[12-14]。我國(guó)著名的心電生理專家黃宛教授，在20世紀(jì)90年代向全國(guó)心電工作者提倡以“F導(dǎo)聯(lián)”代替標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，其所訴“F導(dǎo)聯(lián)”也即Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。2009年的ACC/AHA/ERS發(fā)表的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析建議》建議臨床心血管醫(yī)師采用Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)[15]，并建議心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家應(yīng)為心電圖機(jī)配備這一導(dǎo)聯(lián)的交換系統(tǒng)。

心電圖教學(xué)在護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中是重要環(huán)節(jié)，尤其是對(duì)于如心內(nèi)科、ICU、CCU、急救醫(yī)學(xué)部等高危科室的護(hù)理人員[16]。潘麗華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的培訓(xùn)對(duì)各年資護(hù)理人員的心電圖知識(shí)均有顯著的提升作用。心電向量是理解并掌握心電圖知識(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)于初次接觸心電圖的學(xué)員，很難準(zhǔn)確理解抽象的心電向量的概念。有學(xué)者認(rèn)為如何強(qiáng)化心電向量的理解是心電圖教學(xué)的關(guān)鍵[18-20]。

Sgarbossa等[21]指出，與Wilson導(dǎo)聯(lián)相比，Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)有以下四方面優(yōu)勢(shì)：①導(dǎo)聯(lián)排序與心臟解剖密切結(jié)合，從左上基底部至右下方向，連續(xù)顯示心臟的電激動(dòng)波形，便于初學(xué)者理解心電向量；②各導(dǎo)聯(lián)波形存在著十分規(guī)律的圖形演變；③充分展示波形的合理過(guò)渡，突出-avR導(dǎo)聯(lián)的作用；④有助于理解心電波形的正常變異。Case等[22]分析了Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對(duì)比Wilson導(dǎo)聯(lián)的優(yōu)越性，認(rèn)為這是一種應(yīng)當(dāng)推廣的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。Pahlma等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的以Wilson導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)教學(xué)相比，使用Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對(duì)心電圖初學(xué)者進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生對(duì)心電向量、額面電軸等概念的理解更容易，隨后的回答準(zhǔn)確率亦更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)的護(hù)理心電圖教學(xué)方法體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)。從分組考試結(jié)果分析，觀察組學(xué)員的總體成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），分析各章節(jié)考核成績(jī)，觀察組學(xué)員主要在異常心電向量、缺血及急性心肌梗死這兩部分得分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。這兩部分內(nèi)容是護(hù)理心電圖教學(xué)的難點(diǎn)也是重點(diǎn)，因其中如心電軸偏轉(zhuǎn)、急性心肌梗死定位等內(nèi)容均對(duì)心電向量的理解提出較高要求，筆者認(rèn)為Cabrera導(dǎo)聯(lián)的生理性導(dǎo)聯(lián)排序方式更有利于學(xué)員理解心電向量的概念，進(jìn)而變死記硬背為消化理解。對(duì)學(xué)員進(jìn)行的教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組學(xué)員在教學(xué)內(nèi)容、板書及課件以及課程前沿性方面的滿意度顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。對(duì)觀察組學(xué)員的訪談中，多數(shù)學(xué)員認(rèn)為，以Cabrera導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的心電圖課程更容易理解，對(duì)板書和課件中的圖形的意思理解更為深刻。但是筆者也發(fā)現(xiàn)在師生課堂交流互動(dòng)方面，觀察組略差于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在對(duì)教師的訪談中，多數(shù)教師認(rèn)為Cabrera導(dǎo)聯(lián)雖易于理解，但應(yīng)用于護(hù)理心電圖教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)尚不足，導(dǎo)致講授中師生互動(dòng)不足。endprint

基于Cabrera導(dǎo)聯(lián)展示心電向量等心電圖基本概念的更加直觀化，筆者認(rèn)為將Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)引入護(hù)理心電圖教學(xué)，可以明顯提高高危崗位護(hù)士的心電圖判讀能力，可能提升教學(xué)質(zhì)量，提高護(hù)士對(duì)心電圖教學(xué)的滿意度，為探索護(hù)理心電圖教學(xué)新方式提供理論依據(jù)。同時(shí)，在研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)這種新的教學(xué)方法對(duì)教師的理論知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)也提出了更高的要求，在今后的工作尚需進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周峰宇，孫柳，趙立新，等.綜合性醫(yī)院心臟科護(hù)士常見心電圖識(shí)別情況的調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014， 11（2）：96-98.

[2] 張明莉.心血管疾病高發(fā)科室護(hù)士心電圖監(jiān)測(cè)技能對(duì)冠心病患者心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014（10）：1251-1254.

[3] 鄭明霞，唐麗，曾義.心導(dǎo)管室護(hù)士對(duì)心電圖知識(shí)掌握情況調(diào)查分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：380-382.

[4] 錢柯柯.臨床護(hù)士識(shí)別心電圖能力及培訓(xùn)方法的研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（14）：56-57.

[5] Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Team-based learning at ten medical schools：two years later [J]. Med Educ，2007，41（3）：250-257.

[6] 王海蓉，熊世熙，熊峰，等.心電圖模塊教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法實(shí)施效果的比較[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015， 35（1）：87-88.

[7] 張新萍，雷光明.PBL教學(xué)法在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（16）：46-47.

[8] 代璐.基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)課堂模式在心電圖識(shí)圖能力規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（4）：168-171.

[9] 田桂蓮.發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法在《心電圖》教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（3）：15-16.

[10] 楊玉佩，何詩(shī)雯，陳偶英.趣味教學(xué)法在《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》心電圖教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（7）：119-121.

[11] 陳琪.Cabrera導(dǎo)聯(lián)（60）[J].臨床心電學(xué)雜志，2009（3）：239-239.

[12] 吳杰.心電圖常見問(wèn)題解答[J].心電圖雜志：電子版，2012（1）：30-31.

[13] Kosuge M，Kimura K. Implications of Using the Cabrera Sequence for Diagnosing Acute Coronary Syndrome [J]. Circ J，2016，80（5）：1087-1096.

[14] Lam A，Wagner G S，Pahlm O. The classical versus the Cabrera presentation system for resting electrocardiography：Impact on recognition and understanding of clinically important electrocardiographic changes [J]. J Electrocardiol，2015，48（4）：476-482.

[15] Surawicz B，Childers R，Deal BJ，et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram [J]. Journal of the American College of Cardiology，2009，53（11）：976-981.

[16] 陳漢琴，劉明秀，姜廣榮，等.心內(nèi)科護(hù)士心電圖知識(shí)培訓(xùn)方法與效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（15）：73-74.

[17] 潘麗華，董玲玲.心血管?？谱o(hù)士對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告認(rèn)知狀況調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（21）：56-57.

[18] 楊法，蘇明蘭，李小珠，等.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在老年冠心病患者心肌缺血和心律失常診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（11）：172-174，185.

[19] 任春霖，高學(xué)霞.心電向量在心電圖教學(xué)中的作用及應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2012，29（4）：3586-3588.

[20] 楊毅波，何英泉，楊繼超，等.冠心病心律失常的動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖應(yīng)用對(duì)比評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015， （2）：23-25，39.

[21] Sgarbossa EB，Barold SS，Pinski SL，et al. Twelve-lead electrocardiogram：the advantages of an orderly frontal lead display including lead-aVR [J]. J Electrocardiol，2004， 37（3）：141-147.

[22] Case RB，Moss AJ. Recommendation for revision of the standard presentation of the frontal plane ECG leads including reversal of lead aVR（to-aVR）：it is time for a change [J]. Ann Noninvasive Electrocardiol，2010，15（2）：97-100.

[23] Pahlma US，O'brien JE，Pettersson J，et al. Comparison of teaching the basic electrocardiographic concept of frontal plane QRS axis using the classical versus the orderly electrocardiogram limb lead displays [J]. Am Heart J，1997， 134（6）：1014-1018.

（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：程 銘）endprint