結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在風(fēng)濕免疫病結(jié)核桿菌感染中的診斷價(jià)值

趙麗萍+張一凡++白云靜++姜德訓(xùn)

[摘要] 目的 觀察結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在風(fēng)濕免疫病結(jié)核桿菌感染中的診斷價(jià)值。 方法 選取解放軍陸軍總醫(yī)院風(fēng)濕科2010年7月～2014年7月行T-SPOT.TB試驗(yàn)及痰培養(yǎng)試驗(yàn)的266例患者，其中風(fēng)濕免疫病患者132例（風(fēng)濕免疫病組），非風(fēng)濕免疫病患者134例（非風(fēng)濕免疫病組）。收集患者的T-SPOT.TB試驗(yàn)、痰培養(yǎng)及抗酸染色結(jié)果。比較兩組T-SPOT.TB試驗(yàn)確診結(jié)核的陽性率。 結(jié)果 風(fēng)濕免疫病組T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率為39.39%（52/132），非風(fēng)濕免疫病組陽性率為46.53%（67/134），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 T-SPOT.TB試驗(yàn)對(duì)風(fēng)濕免疫病患者結(jié)核桿菌感染篩查有一定診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；風(fēng)濕免疫?。唤Y(jié)核桿菌感染

[中圖分類號(hào)] R593 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（a）-0056-04

Value of T cell spot test in diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases

ZHAO Liping ZHANG Yifan BAI Yunjing JIANG Dexun▲

Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital， Beijing 100700， China

[Abstarct] Objective To investigate the value of T cell spot test （T-SPOT.TB） in the diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases. Methods From July 2010 to July 2014， 266 patients screened for tuberculosis using T- SPOT.TB and examine the sputum in Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital were selected. Among the patients， 132 cases were diagnosed with rheumatic diseases （rheumatic diseases group）， and 134 cases were non-rheumatic immunity （non-rheumatic immunity group）. The results of T-SPOT.TB， sputum culture and anti-acid staining of patients were collected. The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB between the two groups. Results The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB in the rheumatic diseases group was 39.39% （52/132）， and the positive rate in the non-rheumatic diseases group was 46.53% （67/134）. There was no statistical significance difference （P > 0.05）. Conclusion T-SPOT.TB has certain diagnostic value for the screening of mycobacterium tuberculosis in patients with rheumatoid immunity.

[Key words] T cell spot test； Rheumatic diseases； Tuberculosis

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為479/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率66/10萬，占全球第三位[1]。2015年全球新發(fā)結(jié)核病估計(jì)約1045萬例，其中中國占新發(fā)病例數(shù)的第三位，新發(fā)耐多藥結(jié)核病58萬例，其中印度、中國、俄羅斯約占45%，2014～2015年結(jié)核病發(fā)病率下降速度僅為1.5%，2015年估計(jì)約120萬人死于結(jié)核病，還有約40萬艾滋病感染者死于結(jié)核病，結(jié)核病仍是全球十大死因之一[2]，提示我國結(jié)核病防治任重而道遠(yuǎn)。風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)病機(jī)制多表現(xiàn)為自身免疫耐受被打破，B淋巴細(xì)胞異?；罨陨矸磻?yīng)性T淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織成分產(chǎn)生獲得性免疫應(yīng)答，再加上糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑長期應(yīng)用加重機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，極易誘發(fā)病毒、細(xì)菌等感染，尤其結(jié)核分枝桿菌感染，直接發(fā)生或使?jié)摲越Y(jié)核感染狀態(tài)（latent tuberculosis infection，LTBI）轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核?。╝ctive tuberculosis，ATB）。近十年來由于國內(nèi)生物制劑，尤其腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）拮抗劑等，應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫炎癥性關(guān)節(jié)病的治療，更增加了結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此結(jié)核病的防治非常重要[3-4]。臨床上抗酸桿菌涂片及抗酸桿菌培養(yǎng)目前還是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感性均低、且培養(yǎng)需4～8周，相對(duì)費(fèi)時(shí)；結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）有較高的假陽性率；結(jié)核抗體檢測因抗原不同等原因檢測結(jié)果差異很大；基因檢測樣本量大、成本高，難于推廣；酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（enzyme linked immunospotassay，ELISPOT）是一種基于抗原特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答的新型免疫檢測技術(shù)，由此發(fā)展而來的結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）用于檢測人體外周血效應(yīng)T淋巴細(xì)胞經(jīng)結(jié)核桿菌特異性抗原肽段刺激后是否分泌γ干擾素推斷結(jié)核桿菌感染情況，是結(jié)核病診斷領(lǐng)域的新進(jìn)展。本研究通過分析T-SPOT.TB在風(fēng)濕性疾病診治的應(yīng)用情況，探討其診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍陸軍總醫(yī)院風(fēng)濕科（以下簡稱“我院”）2010年7月～2014年7月門診或住院的明確診斷或擬診的266例部分風(fēng)濕免疫病及非風(fēng)濕免疫病患者。風(fēng)濕免疫病患者132例，其中男42例，女90例，平均年齡為（46.1±14.4）歲，平均病程為（60.5±10.2）個(gè)月；包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)病、混合結(jié)締組織病、白塞病、成人斯蒂爾病等。非風(fēng)濕免疫病患者134例，其中男74例，女60例，平均年齡（47.0±15.1）歲，平均病程（36.2±12.1）個(gè)月；包括痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、血清T-SPOT.TB、血清結(jié)核抗體、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)、結(jié)核桿菌桿菌純蛋白衍生物（TST）等資料。采用上海復(fù)星科技有限公司提供的試劑盒。實(shí)驗(yàn)步驟及結(jié)果判定嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)，陰性率=陰性例數(shù)/總例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)），陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

風(fēng)濕免疫病組T-SPOT.TB檢測的陽性率為39.39%（52/132），非風(fēng)濕免疫病組陽性率為46.53%（67/134），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.026，P > 0.05）。風(fēng)濕免疫病組T-SPOT.TB檢查，ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)為71.48（35.66，664.12）；非風(fēng)濕免疫病組為60.72（23.26，506.63）。風(fēng)濕免疫病組患者有5例經(jīng)痰培養(yǎng)及抗酸染色診斷為ATB，T-SPOT.TB合并肽段斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)最小為68 sFcs/106 PBMc，最大為240 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB陽性預(yù)測值9.62%（5/52）、陰性預(yù)測值100.00%（80/80）；非風(fēng)濕免疫病組患者中有7例診斷為ATB，T-SPOT.TB斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)最小為0 sFcs/106 PBMc，最大為800 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB陽性預(yù)測值8.96%（6/67）、陰性預(yù)測值98.53%（67/68）。

3 討論

結(jié)核桿菌感染免疫功能正常人群后，首先被單核-巨噬細(xì)胞吞噬，但不足以將其清除，而后被纖維結(jié)締組織包裹、局限形成結(jié)核性干酪樣肉芽腫，呈現(xiàn)無癥狀LTBI，隨著各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能低下，結(jié)核桿菌可復(fù)燃轉(zhuǎn)變成ATB。我國屬于結(jié)核病高發(fā)病大國，而且隨著不規(guī)范抗結(jié)核治療方案實(shí)施，結(jié)核桿菌變異及其治療耐藥現(xiàn)象明顯增加，如何正確診斷顯得格外重要。T-SPOT.TB技術(shù)是近幾年興起的檢測機(jī)體結(jié)核桿菌感染的新方法，臨床應(yīng)用價(jià)值值得高度關(guān)注。

對(duì)于非結(jié)核分支桿菌感染，國外有學(xué)者對(duì)結(jié)核篩查無癥狀受試者及鳥分支桿菌感染者檢測T-SPOT.TB發(fā)現(xiàn)全部為陰性，提示T-SPOT.TB檢測對(duì)結(jié)核分枝桿菌有極高的特異性[3]。葉秋月等[4]觀察T-SPOT.TB在肺結(jié)核患者陽性率為90%，顯著高于肺結(jié)節(jié)病（27.3%），而且ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)565 sFcs/106 PBMc也顯著高于肺結(jié)節(jié)病46 sFcs/106 PBMc，提示T-SPOT.TB對(duì)肺結(jié)核診斷及鑒別診斷意義非常大。近年來多項(xiàng)研究也證實(shí)T-SPOT.TB檢測結(jié)果與細(xì)菌學(xué)、組織病理學(xué)比較發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB靈敏度超過90%[5-6]，顯示很好的應(yīng)用前景。黃毅等[7]Meta分析結(jié)果提示T-SPOT.TB檢測對(duì)中國人菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值較高。

有學(xué)者在T-SPOT.TB對(duì)肺外結(jié)核應(yīng)用價(jià)值方面進(jìn)行了研究。程紅燕等[8]發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎患者外周血T-SPOT.TB檢測敏感度為80.33%，特異度為90.63%，陽性預(yù)測值為94.23%，陰性預(yù)測值為70.73%，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有確切鑒別診斷價(jià)值；田祺[9]研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB在活動(dòng)性結(jié)核外周血中敏感度為90.91%，特異度為87.69%，胸腔積液中敏感度為84.1%，特異度為95.0%，綜合判別較結(jié)核抗體及腺苷脫氨酶對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病具有較高診斷價(jià)值；沙正凱等[10]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎T-SPOT.TB外周血敏感度為88.3%，特異度為88.9%，陽性預(yù)測值為93.7%，陰性預(yù)測值為76.9%，胸腔積液中敏感度為94.4%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為97.1%，陰性預(yù)測值為91.3%，胸腔積液T-SPOT.TB較外周血能更好明確診斷；苗瑞瑞等[11]研究發(fā)現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中血清T-SPOT.TB敏感度為91.36%，特異度為100%，較結(jié)核抗體有較高的診斷價(jià)值；吳佳玲等[12]研究發(fā)現(xiàn)血清T-SPOT.TB、腺苷脫氨酶及結(jié)核抗體任意一項(xiàng)陽性診斷結(jié)核性胸膜炎敏感度為98.24%，特異度為63.64%，如血清T-SPOT.TB陽性或腺苷脫氨酶及結(jié)核抗體陽性則敏感度為91.23%，特異度為81.81%，提高了特異度，降低了漏診率。總之無論是肺內(nèi)外結(jié)核病，血清或者胸腔積液以及腦脊液、骨組織等標(biāo)本T-SPOT.TB已成為近年診斷結(jié)核病的有效手段。

風(fēng)濕免疫病由于糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等的應(yīng)用，理論上有誘發(fā)新的結(jié)核桿菌感染或使?jié)摲越Y(jié)核桿菌活動(dòng)可能。國外有人報(bào)道，英夫利昔單抗、依那西普及阿達(dá)木單抗三種常用的抗腫瘤壞死因子制劑應(yīng)用后活動(dòng)性結(jié)核發(fā)病率明顯提升[13-14]；國內(nèi)梁東風(fēng)等[15]及裘昊曼等[16]也觀察到上述三種藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎可誘發(fā)活動(dòng)性結(jié)核?。蛔髸韵糩17]也發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病患者容易伴發(fā)結(jié)核病。endprint

風(fēng)濕免疫病由于機(jī)體特有屬性，結(jié)核桿菌感染隱匿，檢測顯得更加困難。鐘一鳴等[18]觀察T-SPOT.TB診斷結(jié)締組織病合并結(jié)核感染敏感度顯著高于結(jié)核菌素試驗(yàn)，且特異度達(dá)92.3%，T-SPOT.TB診斷結(jié)核感染的斑點(diǎn)形成細(xì)胞最佳截?cái)嘀禐?8 sFcs/106 PBMc，假陰性相關(guān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)與年齡、免疫抑制劑或激素應(yīng)用以及淋巴細(xì)胞減少癥、低蛋白血癥等無關(guān)。王宏智等[19]觀察78例風(fēng)濕病患者，61例T-SPOT.TB陰性患者隨訪發(fā)現(xiàn)有2例此后診斷為結(jié)核感染，17例T-SPOT.TB陽性患者此后診斷為肺結(jié)核5例、結(jié)核性胸膜炎2例、結(jié)核性心包炎1例、結(jié)核性腹膜炎1例、皮膚結(jié)核2例、淋巴結(jié)核2例，提示風(fēng)濕病或者結(jié)締組織病容易合并結(jié)核桿菌感染，且T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核桿菌感染有確切診斷及鑒別診斷價(jià)值。田恒創(chuàng)[20]研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)用兩種以上免疫抑制劑且達(dá)3個(gè)月以上更容易發(fā)生結(jié)核菌感染，血清T-SPOT.TB敏感性優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)，特異性兩者無明顯差別，未發(fā)現(xiàn)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)影響T-SPOT.TB檢測結(jié)果。上述研究提示風(fēng)濕免疫病患者容易合并結(jié)核病，免疫紊亂狀態(tài)不影響T-SPOT.TB對(duì)合并結(jié)核桿菌感染的診斷價(jià)值。

也有部分學(xué)者認(rèn)為免疫低下狀態(tài)與結(jié)核病患病率無相關(guān)性。如代佳偉[21]報(bào)道免疫缺陷病毒感染及獲得性免疫缺陷綜合征患者與健康體檢者、醫(yī)務(wù)人員三組比較血清T-SPOT.TB、兩種γ-干擾素釋放試驗(yàn)以及TST中潛伏結(jié)核陽性檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示結(jié)核感染與機(jī)體免疫狀態(tài)無關(guān)，這一結(jié)果與本文相符。本研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫病患者T-SPOT.TB檢測陽性率僅為39.39%（52/132），非風(fēng)濕免疫病患者約為46.53%（67/134），前者反而低于后者，但對(duì)兩組T-SPOT.TB的檢測結(jié)果比較，陽性結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道不相符，推測這可能與觀察組大部分患者未應(yīng)用激素及免疫抑制劑有關(guān)，也或與選擇病例數(shù)較少有關(guān)，下一步有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。不過本研究還提示風(fēng)濕免疫病組T-SPOT.TB檢查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點(diǎn)形成細(xì)胞中位數(shù)為71.48 sFcs/106 PBMc，略高于非風(fēng)濕免疫病組的T-SPOT.TB檢查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑點(diǎn)形成細(xì)胞中位數(shù)60.72 sFcs/106 PBMC，這是否意味著風(fēng)濕免疫病患者更容易誘發(fā)結(jié)核桿菌感染，有待進(jìn)一步研究。本研究患者至少隨訪3個(gè)月，風(fēng)濕免疫組52例T-SPOT.TB陽性患者5例（9.62%）最后確診為結(jié)核病，而67例非風(fēng)濕免疫病組T-SPOT.TB陽性患者6例（8.96%）最后確診為結(jié)核病，提示風(fēng)濕免疫病患者感染結(jié)核桿菌風(fēng)險(xiǎn)似乎還是要略高于非風(fēng)濕免疫病患者。另外本研究風(fēng)濕免疫組患者T-SPO.TB陰性預(yù)測值100.00%，非風(fēng)濕免疫病組患者T-SPOT.TB陰性預(yù)測值98.53%，似乎T-SPOT.TB用于排除結(jié)核病有一定價(jià)值，但限于國情以及昂貴的檢測價(jià)格難于推廣?？傊?，風(fēng)濕免疫病患者存在結(jié)核桿菌感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑之前以及治療過程中，及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病感染的動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)采用T-SPOT.TB試驗(yàn)篩檢是否存在LBT以及轉(zhuǎn)化為活動(dòng)性結(jié)核病有一定應(yīng)用價(jià)值，可以及時(shí)診斷并預(yù)防性治療結(jié)核病。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志，2012，8（34）：485-507.

[2] 陳偉，夏愔愔，李濤，等.2015年全球及中國結(jié)核病疫情形勢分析[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5（1）：32-36.

[3] Adams LV，Waddell RD，VonReyn CF. T-SPOT.TB Test （R）results in adults with Mycobacterium avium complex pulmonary disease [J]. Scand J Lnfect Dis，2008，40（3）：196-203.

[4] 葉秋月，許文兵，劉曉清，等.TB-SPOT.TB在肺結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014， 4（34）：527-530.

[5] Kim SH，Song KH，Choi SJ，et al. Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for estrapulmonary tuberculosis in immune-compromised patients [J]. Am J Med，2009，122（2）：189-195.

[6] Chee CB，Gan SH，Khinmar KW，et al. Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuber culosis [J]. J Clin Microbiol，2008，46（6）：1935-1940.

[7] 黃毅，黃斌，胡昕，等.T-SPOT.TB在診斷中國菌陰肺結(jié)核患者中應(yīng)用價(jià)值的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（12）：1381-1387.

[8] 程紅燕，王東萍，包訓(xùn)迪，等.血T-SPOT檢測在結(jié)核性腦膜炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)師雜志：電子版，2017，11（2）：357-360.

[9] 田祺.T-SPOT.TB試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的價(jià)值[D].河北：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[10] 沙正凱，張祥杰，翟成凱.結(jié)核性胸腔積液診斷中T-SPOT.TB的敏感性和特異性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017， 37（1）：22-23.endprint