103例原發(fā)性頭痛病人睡眠障礙及焦慮抑郁相關(guān)性分析

陳 倩 藍曉芳 李陳渝

(重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶400021)

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103例原發(fā)性頭痛病人睡眠障礙及焦慮抑郁相關(guān)性分析

陳 倩 藍曉芳 李陳渝△

(重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶400021)

頭痛是神經(jīng)科門診常見的癥狀及就診原因，其中原發(fā)性頭痛又占頭痛就診病人的一半以上[1]。頭痛嚴重發(fā)作時可影響正常的生活和工作，甚至導(dǎo)致功能殘疾[2]。但各類頭痛病因復(fù)雜，目前尚無長期有效治療手段。一般在急性期給予鎮(zhèn)靜劑、非甾體抗炎藥、麥角胺制劑及鈣通道阻滯劑等進行治療，但治療效果不佳，頭痛常反復(fù)發(fā)作。由于長期受到頭痛困擾，病人多有不良情緒，其中以睡眠障礙、焦慮抑郁癥狀為多見。不良心理狀態(tài)又加重頭痛癥狀，形成惡性循環(huán)。臨床上有很多病人反復(fù)因頭痛就診而頻繁接受頭顱CT、MRI、甚至DSA檢查，但均無陽性發(fā)現(xiàn)。目前關(guān)于頭痛確切的發(fā)病機制尚未完全明了，本研究對103例原發(fā)性頭痛病人進行焦慮/抑郁狀態(tài)的心理測評及睡眠質(zhì)量評估，有助于臨床醫(yī)師識別頭痛與情緒、睡眠障礙共病情況，有針對性地治療，以減輕病人痛苦、減少社會功能殘疾、提高生活質(zhì)量。

方 法

1.一般資料

根據(jù)ICHD-3 beta診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，連續(xù)收集2014年1月至2014年9月重慶市中醫(yī)院腦病科收治的原發(fā)性頭痛病人作為研究對象（已通過倫理委員會批準(zhǔn)并簽署了知情同意書）。本組研究中共連續(xù)納入103例病人，其中男性36例，女性67例，平均年齡48.5±9.4歲。其中偏頭痛36例(35%)，女性28例；緊張型頭痛53例(51.5%)，女性35例；叢集性頭痛2例(1.9%)，全部為男性；其他原因的頭痛12例(11.7%)，包括原發(fā)性針刺樣頭痛、原發(fā)性咳嗽性頭痛、原發(fā)性勞力性頭痛等，其中女性4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，顱腦CT或MRI、MRA、CTA或DSA未見明顯異常；②年齡在15周歲以上，意識清楚，近期無重大變故的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)頭痛或其他疾病所致的繼發(fā)性頭痛；②合并嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病病人，影響健康相關(guān)生活質(zhì)量評分；③患有精神障礙性疾病、有藥物濫用史、正服用抗焦慮抑郁藥物治療病人。

2.量表與評分標(biāo)準(zhǔn)

睡眠質(zhì)量評定采用“匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)”量表[4](pittsburgh sleep quality index, PSQI)，PSQI ＞ 5分即存在睡眠障礙。

焦慮/抑郁狀態(tài)采用自評量表 (self-rating anxiety/depression scale, SAS/SDS) 標(biāo)準(zhǔn)分 ＞ 50 分為存在焦慮/抑郁狀態(tài)；50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為中度焦慮/抑郁，≥70分為重度焦慮/抑郁。

3.統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料均數(shù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量及計數(shù)資料采用X2檢驗；計量資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。所有結(jié)果以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 睡眠質(zhì)量調(diào)查

研究結(jié)果顯示，睡眠障礙發(fā)生率為47.6%(49/103)，主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量差、入睡時間長、睡眠效率低下、睡眠維持困難、日間功能障礙。其中女性病人明顯多于男性(P＜ 0.01)。偏頭痛與緊張型頭痛病人更容易出現(xiàn)睡眠障礙（見表1）。

2. 焦慮抑郁狀態(tài)調(diào)查

研究結(jié)果表明，103例病人中存在抑郁/焦慮狀態(tài)者73例(70.9%)，其中單純焦慮者20例（19.4%），單純抑郁者13例（12.6%），同時伴發(fā)焦慮/抑郁者40例（38.8%）。女性病人53例占焦慮/抑郁狀態(tài)病人72.6%，明顯多于男性病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。同睡眠障礙類似，偏頭痛和緊張型頭痛病人多合并焦慮/抑郁狀態(tài)（見表2）。

3.睡眠質(zhì)量與焦慮抑郁評分

焦慮量表評分顯示103例病人中無重度焦慮病人，存在睡眠障礙的病人多伴有輕中度焦慮障礙/中重度抑郁障礙（見圖1、2）。

表1 睡眠障礙相關(guān)臨床資料比較

表2 焦慮抑郁狀態(tài)相關(guān)臨床資料比較

圖1 睡眠障礙與焦慮評分

圖2 睡眠障礙與抑郁評分

討 論

本組研究初步觀察了原發(fā)性頭痛病人的睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁癥狀，結(jié)果顯示有70.9%病人存在不同程度的焦慮/抑郁狀態(tài)，有47.6%病人存在睡眠障礙，其中偏頭痛和緊張型頭痛病人較叢集性頭痛和其他原因頭痛病人更容易出現(xiàn)睡眠障礙及焦慮/抑郁障礙。從文中數(shù)據(jù)不難看出，原發(fā)性頭痛常伴有睡眠障礙和抑郁焦慮障礙，且睡眠質(zhì)量越差病人焦慮/抑郁癥狀越嚴重。

本研究中發(fā)現(xiàn)超過50%的偏頭痛和緊張型頭痛病人存在睡眠障礙。Inamorato[5]等發(fā)現(xiàn)睡眠可以改善一半病人的偏頭痛癥狀，30%的偏頭痛病人頭痛發(fā)作與睡眠相關(guān)，其中24%由睡眠剝奪誘發(fā)，6%由過度睡眠誘發(fā)。偏頭痛病人在改善睡眠后，其發(fā)作的頻率和間隔時間明顯改善[6]?？刂扑吆吞弁吹纳窠?jīng)通路在解剖學(xué)、生理學(xué)和神經(jīng)生化學(xué)上是交叉耦合的[7]。存在于腦干血清素能神經(jīng)核及下丘腦的視交叉上核(Suprachiasmatic Nucleus, SCN)內(nèi)的血清素直接或間接參與睡眠的生理調(diào)節(jié)過程，且在偏頭痛發(fā)作中發(fā)揮作用，在快速眼球運動(rapid eyes movement, REM)期睡眠中血清素活性生理性降低，研究顯示[8]睡眠可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)中血清素能神經(jīng)元的激活而終止偏頭痛的發(fā)作。由此可見睡眠行為的改變是偏頭痛發(fā)作的一大原因。本研究中緊張型頭痛病人占51.4%%，Drake[9]等發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛病人的睡眠時間、睡眠效率和睡眠潛伏期都減少，慢波睡眠明顯減少，覺醒次數(shù)和夜間活動增加，而REM睡眠期和REM潛伏期沒有改變，從而提示緊張型頭痛伴發(fā)睡眠障礙可能與偏頭痛不同，而是與頻繁覺醒和慢波睡眠的減少有關(guān)。

本研究中大部分偏頭痛及緊張型頭痛病人合并存在焦慮/抑郁狀態(tài)，且女性多于男性。已有研究表明5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)和γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA)系統(tǒng)的下調(diào)與抑郁關(guān)聯(lián)密切[10,11]，由此推測女性頭痛病人合并焦慮抑郁障礙比男性多可能的機制為[12]：月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平下降導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上調(diào)及5-HT和GABA系統(tǒng)的下調(diào)。頭痛與情緒障礙間可能在病因、病理生理機制以及臨床表現(xiàn)三方面存在關(guān)聯(lián)，它們影響相似的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)改變，如均涉及下丘腦、腺垂體、腎上腺軸、邊緣葉及其附屬結(jié)構(gòu)、5-HT能通路和去甲腎上腺素(Noradrenaline, NA) 能通路等[13]。研究顯示，抑郁病人的疼痛閾值下降，痛覺敏感性增高[14]。頭痛也存在著類似的中樞改變，中縫核、藍斑和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的功能異常被認為是偏頭痛疼痛的始動點[15]，表明頭痛與焦慮/抑郁障礙常合并存在的情況與其發(fā)生機制通路是緊密相關(guān)的。

本研究結(jié)果顯示存在睡眠障礙與焦慮抑郁呈正相關(guān)。睡眠障礙不單是睡眠生理紊亂的過程，同時還是心理紊亂的過程[16]，且合并焦慮抑郁情緒者往往存在一些認知上的誤區(qū)，可能將更多注意力轉(zhuǎn)移到睡眠問題上，極力想控制睡眠，反而導(dǎo)致緊張，更加重了睡眠障礙，如此相互影響，終成惡性循環(huán)。長期、反復(fù)發(fā)作的頭痛與焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神心理癥狀互為因果，影響病人正常的生活與工作，嚴重者甚至可導(dǎo)致功能殘疾[17～19]。但因目前臨床上尚無長期有效治療手段，病人可能反復(fù)就醫(yī)，頻繁檢查，依從性欠佳，甚至在長期過量服用止痛藥物后轉(zhuǎn)化為慢性每日頭痛，頭痛類型變化，治療方案更為復(fù)雜，精神負擔(dān)更為嚴重，生活質(zhì)量亦越發(fā)降低[20～22]。

綜上所述，對于原發(fā)性頭痛病人，臨床醫(yī)師應(yīng)加強人文關(guān)懷，給予心理疏導(dǎo)。特別是對初診病人，建立良好的溝通，增加病人的依從性是非常重要的。另一方面，應(yīng)重視了解病人的精神心理狀況，盡早識別與睡眠障礙及抑郁焦慮共病情況。對合并有抑郁焦慮狀態(tài)、睡眠障礙的原發(fā)性頭痛病人，在對癥治療頭痛的同時，幫助建立正確的生活方式及睡眠習(xí)慣，必要時給予規(guī)范抗焦慮抑郁、緩解睡眠障礙等輔助治療，以期減輕病人痛苦，減少社會功能殘疾，提高生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.011