保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的效果評價(jià)

周愛萍

【摘要】 目的：探討保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌的臨床效果及意義。方法：課題研究對象為2010年1月-2014年1月到筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的160例浸潤性乳腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（87例）和觀察組（73例）。對照組采用經(jīng)典的乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組采用保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組[（78.55±10.32）min vs （63.76±9.80）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.734，P<0.05）。而淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果示，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（35.63% vs 6.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.102，P<0.05）。結(jié)論：保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)對患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能影響較小，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，適宜推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌改良根治術(shù)； 胸前神經(jīng)； 肋間臂神經(jīng)； 肌肉萎縮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.006 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0012-02

Evaluation of the Effect of Retaining Intercostal Nerve and Thoracic Nerve in Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer/ZHOU Ai-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：12-13

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect and significance of modified radical mastectomy for breast cancer with thoracic nerve and intercostal nerve.Method：160 patients with invasive breast cancer who underwent treatment from January 2010 to January 2014 were divided into control group（87 cases） and observation group（73 cases） according to the random number table method.The control group was treated with classical modified radical mastectomy.The observation group was treated with modified radical mastectomy with retained intercostal nerve and thoracic nerve.The operation and postoperative recovery were compared between the two groups.Result：The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group[（78.55±10.32）min vs （63.76±9.80）min]，the difference was statistically significant（t=4.734，P<0.05）.Compared with the number of lymph node dissection and intraoperative blood loss between the two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The results of 12 months follow-up showed that the incidence of adverse events in the control group was significantly higher than that in the observation group[（35.63%） vs （6.85%）]，the difference was statistically significant（字2=8.102，P<0.05）.Conclusion：The modified radical mastectomy of retaining thoracic nerve and intercostal nerve has little effect on upper limb movement and sensory function，which can significantly reduce the incidence of postoperative complications and is suitable for popularization and application.

【Key words】 Breast cancer modified radical surgery； Thoracic nerve； Intercostal nerve； Muscle atrophy

First-authors address：Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，Chinaendprint

據(jù)WHOT統(tǒng)計(jì)，乳腺癌目前已經(jīng)是全世界女性發(fā)病率僅次于子宮頸癌的惡性腫瘤，而我國女性群體的發(fā)病率達(dá)到38.7/100 000，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢，已經(jīng)成為威脅婦女的身體與心理健康的重大負(fù)性事件[1]。目前，乳腺癌改良根治術(shù)已成為乳腺癌的首選治療方案。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)會損傷胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，而造成胸肌失去神經(jīng)支配而萎縮及術(shù)后發(fā)生腋窩疼痛綜合征等，給患者的心理和社會意識帶來了嚴(yán)重創(chuàng)傷[2]。本研究通過保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)，對傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行改良，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題研究對象為2010年1月-2014年1月到筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的160例浸潤性乳腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（87例）和觀察組（73例）。所選擇的患者均接受手術(shù)治療，且均經(jīng)病理檢查確診為浸潤性乳腺癌?；颊叩哪挲g在20～74歲，平均（45.7±9.5）歲。所有患者臨床觸診檢查及相關(guān)病理資料均較為完整。國際抗癌聯(lián)盟（ULCC）標(biāo)準(zhǔn)病理分期：80例患者為Ⅰ期，71例患者為Ⅱ期，9例患者為Ⅲ期；經(jīng)病理檢查顯示，有123例患者為單純浸潤性導(dǎo)管癌，6例患者為髓樣癌，7例患者為浸潤性小葉癌，其余24例患者為浸潤性導(dǎo)管癌合并其他類型乳腺癌。本次研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且患者本人及家屬均知情同意，屬于自愿參與。兩組患者年齡、病例分期、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組：采用經(jīng)典的乳腺癌改良根治術(shù)[3]。

觀察組：麻醉方法及切口選擇同對照組。待皮瓣游離后，自下內(nèi)向上外依次切除乳腺腺體、脂肪。沿胸大肌表層筋膜直到胸大肌外緣，將胸大肌向上和向內(nèi)提拉。全面清掃鎖骨下、腋窩、胸大小肌間的脂肪及淋巴結(jié)組織。在清掃過程中充分保留胸肩峰動(dòng)脈胸肌支及其伴行胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支，保留前側(cè)胸壁交界處和穿行于前鋸肌與肋間肌的肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過查詢手術(shù)記錄單對比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；電話隨訪或門診復(fù)查獲得術(shù)后12個(gè)月的不良事件（上臂水腫、感覺異常、胸大肌萎縮、上臂運(yùn)動(dòng)障礙）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將項(xiàng)目獲得的原始數(shù)據(jù)輸入Excel軟件中，后由專業(yè)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)員運(yùn)用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)處理由兩位研究者同時(shí)進(jìn)行，以便核對校準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組[（78.55±10.32）min vs （63.76±9.80）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.734，P<0.05）。而淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果示，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（35.63% vs 6.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.102，P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌已成為時(shí)下的熱門話題，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。隨著對乳腺癌研究的深入，其治療方法不斷完善，從原來大范圍的根治性手術(shù)，到后來的改良根治術(shù)，以及圍手術(shù)期的綜合治療（包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等），醫(yī)學(xué)在探索預(yù)防乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的新方法時(shí)，也逐漸意識到方案選擇時(shí)需關(guān)注乳腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌手術(shù)后患者常出現(xiàn)上肢水腫、上臂運(yùn)動(dòng)障礙、上臂術(shù)后感覺異常、胸大肌萎縮等不良反應(yīng)[6]。胸前神經(jīng)是支配胸大肌和胸小肌的神經(jīng)，走形于胸小肌前方，如果完全離斷胸前神經(jīng)這一重要分支，術(shù)后極易發(fā)生胸大肌、胸小肌萎縮和胸前壁感覺異常[7]。肋間臂神經(jīng)起源和走行較為復(fù)雜，且多數(shù)患者的肋間臂神經(jīng)容易包裹在脂肪組織中，在腋窩淋巴結(jié)清掃中難以識別，術(shù)中損傷較易發(fā)生[8]。損傷后最常見的是患側(cè)上肢內(nèi)側(cè)壁的感覺異常，如皮膚感覺麻木、疼痛綜合征，甚至?xí)霈F(xiàn)上肢水腫或運(yùn)動(dòng)功能障礙[9]。為了盡量保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，20世紀(jì)以來國內(nèi)外大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)病例越來越多[10]。

本研究的術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果示，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（35.63% vs 6.85%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.102，P<0.05）。其中，對照組出現(xiàn)胸大肌萎縮7例，而觀察組無一例上述并發(fā)癥發(fā)生，理想的結(jié)果得益于觀察組術(shù)中完整保留胸前神經(jīng)。結(jié)果與丁梅等[11-12]研究基本一致，提示在乳腺癌改良根治術(shù)中有意識地保護(hù)胸前神經(jīng)的重要性。本課題觀察組術(shù)中盡可能保留肋間臂神經(jīng)的完整性，隨訪12個(gè)月術(shù)后無一例發(fā)生上肢感覺異常。然而，對照組出現(xiàn)8例患側(cè)上肢感覺異常。因此。相對完整地保留肋間臂神經(jīng)，有助于改善乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢的感覺損傷，減少患者術(shù)后的身體不適和心理負(fù)擔(dān)。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組[（78.55±10.32）min vs （63.76±9.80）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.734，P<0.05）。而淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，對乳腺癌手術(shù)患者保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)雖延長了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)難度一定程度增大，對手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)提出更高的要求，但并未明顯增加患者的術(shù)中出血量等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，安全性與傳統(tǒng)改良根治術(shù)無異，適宜推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint