蒙藥清肝九味散治療酒精性肝纖維化的效果觀察

戈宏焱， 張仕華， 趙百歲， 于傳科

(1 內蒙古民族大學附屬醫(yī)院, 內蒙古民族大學臨床醫(yī)學院 消化內科, 內蒙古 通遼 028000；2 內蒙古民族大學, 內蒙古 通遼 028000； 3 通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院, 內蒙古 通遼 028000)

論著/肝纖維化及肝硬化

蒙藥清肝九味散治療酒精性肝纖維化的效果觀察

戈宏焱1， 張仕華2， 趙百歲1， 于傳科3

(1 內蒙古民族大學附屬醫(yī)院, 內蒙古民族大學臨床醫(yī)學院 消化內科, 內蒙古 通遼 028000；2 內蒙古民族大學, 內蒙古 通遼 028000； 3 通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院, 內蒙古 通遼 028000)

目的觀察蒙藥清肝九味散對酒精性肝纖維化患者影像學指標的改善情況，探討清肝九味散治療肝纖維化的療效。方法收集2015年10月-2017年1月期間內蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院消化內科病房及門診就診的酒精性肝纖維化患者104例，隨機分為試驗組(n=52)和對照組(n=52)。實驗組給予蒙藥清肝九味散，對照組給予還原型谷胱甘肽片。收集患者治療前、后的肝功能指標、肝脾超聲檢查結果及FibroScan檢測的肝硬度值(LSM)。符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。結果2組患者臨床癥狀及體征均有不同程度改善，試驗組與對照組患者治療前后ALT、AST、GGT、LSM水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(試驗組：Z值分別為-3.09、-7.19、-8.27，t=7.13，P值分別0.002、<0.001、<0.001、<0.001；對照組：Z值分別為-3.28、-4.60、-5.06,t=8.54，P值分別為0.001、<0.001、<0.001、<0.001)；治療后試驗組與對照組AST、GGT水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(Z值分別為-2.02、-2.15，P值分別為0.04、0.03)；試驗組與對照組患者治療前后肝右葉斜徑、門靜脈內徑、門靜脈速度、脾厚度、脾靜脈內徑比較差異均有統(tǒng)計學意義(試驗組：t值分別為6.48、11.02、2.20、3.30、5.30，P值分別為<0.001、<0.001、0.030、<0.001、<0.001；對照組：t值分別為3.51、6.31、2.68、3.06、4.71，P值分別為0.01、<0.001、0.01、<0.001、<0.001)；治療后2組間肝右葉斜徑、門靜脈內徑比較差異均有統(tǒng)計學(t值分別為3.96、3.53，P值分別為0.02、0.01)。結論蒙藥清肝九味散治療酒精性肝纖維化具有較好的療效，能夠有效改善酒精性肝纖維化患者LSM和腹部彩超等影像學相關指標。

蒙藥； 肝硬化， 酒精性； 彈性成像技術

隨著人們生活方式的轉變，我國酒精性肝病的發(fā)病率逐年增加，在部分地區(qū)已成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病[1]。由各種原因引起的肝病在轉變?yōu)楦斡不埃家洑v肝纖維化這一病理過程，而肝纖維化早期是可逆的[2]，把握該階段的治療是阻止其發(fā)展為肝硬化過程中唯一可靠的時機，有效的抑制肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展對肝病的治療具有重要意義。目前肝纖維化診斷的金標準仍然是穿刺活組織病理檢查，但其存在許多局限性，難以被患者接受。近年來，影像學指標如超聲檢查、瞬時彈性成像(FibroScan)等檢查，作為肝纖維化診療效果的評價指標越來越多地應用于臨床中。本文通過觀察肝纖維化患者治療前后FibroScan檢測的肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)、肝脾超聲檢測相關指標改善情況，探討清肝九味散對酒精性肝纖維化的療效。

1 資料

1.1 一般資料 收集2015年10月-2017年1月就診于科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院的酒精性肝纖維化患者104例，采用簡單隨機抽樣法分為試驗組和對照組，每組各52例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會修訂的《酒精性肝病診療指南2010年版》[3]和《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南2006年版》有關酒精性肝纖維化的診斷標準 ：(1)病史:有長期飲酒史,一般超過5年,折合乙醇量男性≥40 g/d[3]；(2)超聲檢查：肝被膜粗糙,回聲增密、增強、粗糙，分布不均勻,血管顯示不清,或伴門靜脈內徑增寬、脾靜脈內徑增寬、脾臟增厚，且排除外在因素有門靜脈高壓者等[4]；(3)FibroScan檢測：顯著肝纖維化(≥ F2)臨界值為7～8.5 kPa， LSM ≥ 8.0 kPa診斷為進展性肝纖維化(F3)，LSM ≥ 12.5 kPa則診斷為肝硬化(F4)。應注意飲酒及肝炎癥活動對檢測結果的影響[5]。

1.2.2 蒙醫(yī)診斷標準 在蒙醫(yī)學中酒精性肝纖維化屬“肝熱病”(偏希拉盛型)范疇[6]：(1)發(fā)熱，右肋部脹痛，肌膚發(fā)黃；(2)食欲減退，口苦，腹脹，身體疲乏沉重；(3)惡心或吐苦水，右上腹部及肝區(qū)疼痛，并傳至脊柱右側第9、10椎關節(jié)；顏面及全身發(fā)黃，病勢加重則肝區(qū)刺痛明顯或有壓痛，舌體兩側淺紅，中央著黃苔，尿呈黃色逐漸轉為褐色，大便初期不規(guī)律，后呈灰白色。

1.3 納入標準和排除標準 納入標準：(1)符合西醫(yī)和蒙醫(yī)肝纖維化診斷標準；(2)在治療期間嚴格戒酒，遵醫(yī)囑，并能堅持12周以上的患者；(3)知情同意者并簽署知情同意書。排除標準 ：(1)年齡在25歲以下或70歲以上者；(2)血清學檢測有HBV、HCV感染者，藥物和毒物等引起的肝損傷以及自身免疫性肝病、肝癌等；(3)肝功能失代償期患者，合并有肝硬化、肝性腦病、水電解質及酸堿平衡紊亂、消化道出血、感染等其他并發(fā)癥者；(4)妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女 ；(5)肥胖(BMI>30 kg/m2)、腹水患者。

1.4 治療方法 對照組在嚴格戒酒的基礎上，給予還原型谷胱甘肽片0.4 g/次，3次/d，口服，共治療12周。試驗組在嚴格戒酒的基礎上，給予清肝九味散3 g/次，1次/d，口服，共治療12周。肝纖維化患者屬肝熱癥，給予治療肝熱癥常用代表方劑清肝九味散，方中以清熱解毒藥牛黃為主，配合益肝良藥紅花和涼血止痛藥花錨及綠絨蒿、瞿麥、木鱉子、木通等清希拉熱藥，配加五靈酯和木香以完善藥力，以調理體素并調理赫依血相搏，并有止痛功效。清肝九味散藥方：川木通4.5 g，西紅花2.5 g，牛黃50 g，木香25 g，瞿麥50 g，藍盆花25 g，五靈脂50 g，木鱉子或波棱瓜子(制)25 g，地格達35 g?；颊呙總€月均復診一次，在治療期間無特殊情況均不給予其他藥物治療。

1.5 觀察指標及檢測方法

1.5.1 肝功能指標檢測 抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，置于抗凝試管內搖勻，離心后標記患者姓名及日期等信息，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測ALT、AST、GGT。

1.5.2 肝脾超聲檢查 檢測2組患者治療前后，肝右葉最大斜徑、肝門靜脈內徑、門靜脈血流速度、脾厚度、脾靜脈內徑值。具體檢查方法:(1)患者上午空腹8 h以上，取仰臥位或左側臥位，多切面觀察肝脾實質回聲、包膜光滑度、邊緣形態(tài)、血管清晰程度等情況,并測量上述數(shù)值;(2)測量門靜脈血流速度時，取樣2 mm置于管腔中央,取樣線與血流夾角≤60°，于正常呼氣末停止呼吸數(shù)秒鐘測量,取3 次最大流速平均值。

1.5.3 FibroScan檢測LSM 采用FibroScan檢測2組患者治療前后肝硬度LSM。操作方法: 受檢者仰臥位，右臂上抬置于頭頂，最大限度的展開右季肋區(qū)的肋間隙，選擇右側腋前線至腋中線的第 7、8、9 肋間隙(避開大血管及膽囊)，探頭緊貼肋間隙中間垂直于患者體表，重復獲得連續(xù)有效的10次檢測結果，以彈性值(kPa)表示，成功率≥60%、四分位間距低于測量值中位數(shù)的1/ 3時，做為可靠結果，取中位數(shù)為最終結果。

式(5)中：和分別為交叉航道中單位時間內某種特定船舶交通流量，艘；和為交叉航道中船舶的航速，m/s；Vij為兩船的相對航速，m/s；Dij為當交叉相遇中兩船不做任何避讓行動條件下碰撞區(qū)域直徑；θ為航道交叉角度，(°)。

2 結果

2.1 2組患者治療前后臨床癥狀及肝功能指標、LSM比較 2組患者治療前的一般資料(年齡、病程、累計飲酒量、日飲酒量等)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。2組患者治療后疲倦乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹脹、胃脘疼痛、口干、口苦等臨床癥狀較治療前均有明顯改善。2組患者治療前后ALT、AST、GGT、LSM水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；治療后試驗組與對照組AST、GGT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 2組患者治療前后肝脾彩超比較 2組患者治療前后肝右葉斜徑、門靜脈內徑、門靜脈速度、脾厚度、脾靜脈內徑指標差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；治療后2組間肝右葉斜徑、門靜脈內徑比較差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

酒精性肝纖維化的形成是長期過度飲酒所致,早在《內經》中已認識到“酒性苦熱”，“以酒為漿”可以致病。清代黃坤載在其論著《醫(yī)圣心源》中記載:酒釀之性,濕熱之媒。其濡潤之質,入于臟腑則生下濕。辛烈之氣,騰于經絡則生上熱”。蒙醫(yī)學中無酒精性肝纖維化之名,酒精性肝病在蒙醫(yī)學中歸屬于“酒未消化癥”、“酒病”、“肝病 ”、“水臌”等病癥[7]，屬“肝熱病”。《四部醫(yī)典言·秘訣本》肝病治法章載有：“肝病分類：肝擴張、肝腫大、毒攻肝臟 (肝中毒)、水失肝臟等十三為肝熱病”[8]。一般按病程發(fā)展,酒精性脂肪肝歸屬“酒未消化癥”之范疇,酒精性肝炎屬“酒病”、酒精性肝纖維化可按“肝擴張”論治,酒精性肝硬化則屬“水臌”。

酒精性肝纖維化是血熱積聚造成黃水失調，屬“肝熱癥、痞滿”癥候。蒙醫(yī)認為“酒,味甘、酸、苦”[8],過多地進食熱性、酸、咸、辛味的飲食，造成血與希拉增積而導致熱勢上升，疾病便轉為熱性本質，辛酸味(如酒)及性銳、熱而油膩飲食的過度食用等[9]，均可引發(fā)肝熱性疾病。飲酒無度,使血與希拉亢盛,依附并傷及于肝,酒不消化,熱邪郁結，造成三根相對失衡，協(xié)日偏盛，于血相搏并兼夾黏邪侵害，漸成酒病。其發(fā)病機制為酒食不節(jié)傷及肝臟，導致黃水失健運，進而氣血瘀滯，濕熱聚集，遷延日久而化熱，黃水阻塞，氣機不通，瘀血停滯，阻塞脈絡所致[10]。

表1 2組患者治療前后肝功能指標比較

注：與對照組治療后比較，1)Z值分別為-2.02、-2.15，P值分別為0.04、0.03

表2 2組患者治療前后腹部肝臟彩超水平的比較

注：與對照組治療后比較，1)t值分別為3.96、3.53，P值分別為0.02、0.01

近年來中醫(yī)及民族醫(yī)學肝病學者對肝纖維化病因及機制進行了深入的研究，鐘之洲等[11]學者認為酒精性肝病的治療應以清肝、健脾、化濕、活血為主，因而采用醒脾養(yǎng)肝湯(國家級名老中醫(yī)鐘一棠先生的自擬方)治療酒精性肝纖維化，患者的肝纖維化指標明顯改善。蒙醫(yī)有許多治療“酒未消化癥”、“肝擴張癥”及“肝腫大癥”等相關病癥的有效方劑。肝擴張癥的誘發(fā)因素之一為嗜酒過度，方藥:清肝湯散、清肝七味散,內服;血邪盛者可單用清肝九味散。有研究[12]報道蒙藥清肝九味散治療酒精性肝炎有較好療效。

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ClinicaleffectofMongolianmedicineQingganJiuweipowderintreatmentofalcoholicliverfibrosis

GEHongyan,ZHANGShihua,ZHAOBaisui,etal.

(DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaUniversityforTheNationalities,SchoolofClinicalMedicine,InnerMongoliaUniversityForTheNationalities,Tongliao,InnerMorgolia028000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder in the treatment of alcoholic liver fibrosis by observing the improvement in imaging indices.MethodsA total of 104 patients with alcoholic liver fibrosis who visited Department of Gastroenterology in Horqin District First People′s Hospital in Tongliao from October 2015 to January 2017 were enrolled and randomly divided into experimental group and control group, with 52 patients in each group. The patients in the experimental group were given Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder, while those in the control group were given reduced glutathione tablets. Liver function parameters, liver-spleen ultrasound findings, and liver stiffness measurement (LSM) determined by FibroScan were observed before and after treatment. The independent samplest-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the paired samplest-test was used for comparison within each group; the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups.ResultsBoth groups had varying degrees of improvements in clinical symptoms and signs. Both groups had significant changes in alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), and LSM after treatment (experimental group:Z=-3.09, -7.19, and -8.27,t=7.13,P=0.002, <0.001, <0.001, and <0.001; control group:Z=-3.28, -4.60, and -5.06,t=8.54.P=0.001, <0.001, <0.001, and <0.001). There were significant differences in AST and GGT after treatment between the two groups (Z=-2.02 and -2.15,P=0.04 and 0.03). Both groups had significant changes in oblique diameter of the right liver lobe, diameter of the portal vein, blood flow rate of the portal vein, spleen thickness, and diameter of the splenic vein after treatment (experimental group:t=6.48，11.02,2.20，3.30 and 5.30,P<0.001, <0.001, =0.030, <0.001, and <0.001; control group:t=3.51、6.31、2.68、3.06、4.71,P=0.01, <0.001, =0.01, <0.001, and <0.001). There were significant differences in oblique diameter of the right liver lobe and diameter of the portal vein after treatment between the two groups (t=3.96 and 3.53,P=0.02 and 0.01).ConclusionMongolian medicine Qinggan Jiuwei powder has a good clinical effect in the treatment of alcoholic liver fibrosis and can effectively reduce the imaging index LSM and values measured by abdominal color Doppler ultrasound in patients with alcoholic liver fibrosis.

mongolian medicine; liver cirrhosis, alcoholic; elasticity imaging technigues

R575.2

A

1001-5256(2017)12-2316-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.012

2017-06-22；修回日期：2017-06-29。 基金項目：內蒙古自然科學基金面上項目(2015MS0805) 作者簡介：戈宏焱(1980-)，女，主任醫(yī)師，博士，主要從事肝臟疾病的診斷與治療研究。

引證本文：GE HY, ZHANG SH, ZHAO BS, et al. Clinical effect of Mongolian medicine Qinggan Jiuwei powder in treatment of alcoholic liver fibrosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2316-2320. (in Chinese)

戈宏焱， 張仕華， 趙百歲， 等. 蒙藥清肝九味散治療酒精性肝纖維化的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2316-2320.

(本文編輯：林 姣)