急性冠脈綜合征癥狀群研究進(jìn)展

朱旭霄， 陳 燕， 邵圣文

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院, 浙江 湖州 313000)

急性冠脈綜合征癥狀群研究進(jìn)展

朱旭霄， 陳 燕， 邵圣文

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院, 浙江 湖州 313000)

急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康.通過(guò)探討急性冠脈綜合征癥狀群的研究進(jìn)展，內(nèi)容涉及癥狀群的概念、癥狀群識(shí)別方法和評(píng)估工具等，為急性冠脈綜合征癥狀群的臨床應(yīng)用提供借鑒.

急性冠脈綜合征; 癥狀群; 心肌梗死

0 引 言

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS) 是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，患者常發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞，造成部分心肌嚴(yán)重持久的缺血，進(jìn)而發(fā)展為局部心肌組織壞死.我國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)人死于急性心肌梗死，有1/3患者未及時(shí)得到醫(yī)療救助死于院外.ACS患者治療效果和預(yù)后有明顯的時(shí)間依賴性，及早識(shí)別預(yù)警癥狀以便及時(shí)就醫(yī)救治對(duì)急性冠脈綜合征患者至關(guān)重要.早期識(shí)別ACS癥狀并及時(shí)就醫(yī)有利于降低心梗的發(fā)病率和死亡率.

臨床醫(yī)生一般根據(jù)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估診斷.在疾病急性發(fā)作及進(jìn)展過(guò)程中，患者由于疾病本身及相關(guān)治療的影響常同時(shí)存在多種癥狀.這些癥狀的出現(xiàn)和加重可能是病情進(jìn)展或惡化的預(yù)警，也是患者就醫(yī)的首要原因[1].研究顯示[2]，約35%的ACS患者僅表現(xiàn)為胸痛，57%的患者除胸痛還伴隨手臂痛/下顎痛、呼吸困難、出汗、胃腸道癥狀、暈厥/眩暈、焦慮等.正確識(shí)別ACS癥狀及癥狀群，有助于患者及早就醫(yī)并得到及時(shí)救治.較多研究報(bào)道了心血管疾病的個(gè)體癥狀和癥狀經(jīng)歷，但對(duì)心血管疾病癥狀群的研究涉足較少.本文探討急性冠脈綜合征癥狀群概念、識(shí)別方法及評(píng)估工具，為急性冠脈綜合征癥狀群的臨床應(yīng)用提供借鑒.

1 癥狀群及其臨床價(jià)值

癥狀群的概念最早出現(xiàn)在心理學(xué)和精神病學(xué)，后被引入臨床醫(yī)學(xué).Dodd等[3]將癥狀群定義為“3個(gè)或3個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)且同時(shí)發(fā)生的癥狀”，而誘發(fā)這組癥狀的病因可以有所不同.Miaskwski[4]等將癥狀群概念延伸為“同時(shí)出現(xiàn)的3個(gè)或更多的癥狀，癥狀間具有相關(guān)性，其形成的原理、病因一致”.Kim等[5]完善了癥狀群的界定：“一個(gè)癥狀群中存在有相關(guān)性的有2個(gè)或者更多癥狀，且在同一時(shí)期出現(xiàn)”.同一個(gè)癥狀群里的癥狀具有特異性，與其他癥狀群存在差異，有詳細(xì)的癥狀維度且關(guān)聯(lián)性強(qiáng).同一癥狀群內(nèi)的癥狀無(wú)需病因一致.癥狀群的癥狀是相對(duì)固定的，與其他癥狀群是相對(duì)獨(dú)立的，并可以呈現(xiàn)具體的癥狀維度且相互關(guān)系強(qiáng).一方面，患者認(rèn)識(shí)了解到自己疾病進(jìn)程中的癥狀群，可以提高患者日常自我評(píng)估和識(shí)別預(yù)警癥狀的能力，有助于患者及時(shí)就醫(yī).另一方面，對(duì)患者癥狀群進(jìn)行管理可以改善患者癥狀，縮短患者住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，間接節(jié)省醫(yī)療資源，并提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量.

2 癥狀群的識(shí)別方法

2.1 預(yù)設(shè)法[6]

預(yù)設(shè)法是指研究人員基于臨床經(jīng)驗(yàn)事先設(shè)定ACS患者常見(jiàn)的癥狀，例如胸痛、左胸痛、肩痛、背痛等，由這些癥狀組成一個(gè)癥狀集群，癥狀數(shù)量一般不超過(guò)5個(gè)，且這些癥狀在以前的研究中已證實(shí)有臨床相關(guān)性,隨后通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析驗(yàn)證.該方法主要用于確定預(yù)設(shè)的幾種癥狀是否歸屬于一個(gè)癥狀群，以及群內(nèi)癥狀之間的關(guān)系是否隨著時(shí)間發(fā)生變化.預(yù)設(shè)法的缺點(diǎn)是可能會(huì)漏掉未被選入事先設(shè)定的癥狀群內(nèi)，但卻對(duì)患者具有重要意義的癥狀.

2.2 非預(yù)設(shè)法[7]

非預(yù)設(shè)法是指研究者不事先設(shè)定癥狀集群，而采用多癥狀測(cè)評(píng)工具調(diào)查患者的癥狀感知和癥狀經(jīng)歷，再通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提取ACS癥狀群，研究結(jié)果多包含幾個(gè)癥狀群，且群集內(nèi)癥狀數(shù)目較多.非預(yù)設(shè)法識(shí)別癥狀群主要有兩種做法:第一種是在疾病進(jìn)程中的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行癥狀測(cè)評(píng)，多次使用相同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法識(shí)別癥狀群，得到不同時(shí)間點(diǎn)的癥狀群分布情況;第二種則是選擇那些跨不同時(shí)間點(diǎn)而持續(xù)存在的癥狀組成癥狀群，分別對(duì)這些癥狀進(jìn)行評(píng)分，比較癥狀群結(jié)構(gòu)改變，分析疾病進(jìn)程中的癥狀群變化情況.非預(yù)設(shè)法識(shí)別癥狀群可以獲得更全面的癥狀情況，避免研究者主觀因素的影響.

3 癥狀測(cè)評(píng)工具

癥狀是多維度的概念，涵蓋患者癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)模式、強(qiáng)度或嚴(yán)重程度、涉及范圍、癥狀困擾的程度等.心血管患者個(gè)體癥狀的多維度增加了癥狀測(cè)量的復(fù)雜性，對(duì)患者癥狀的測(cè)評(píng)工具要求更高，這關(guān)系到患者癥狀評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性.常用的癥狀測(cè)評(píng)工具主要有單癥狀測(cè)評(píng)工具和多癥狀評(píng)估工具.單癥狀測(cè)評(píng)工具操作性強(qiáng)，但測(cè)量范圍較狹窄，不能深入探究癥狀群內(nèi)癥狀之間的相互作用以及判斷癥狀對(duì)患者的影響.多癥狀測(cè)評(píng)工具對(duì)心血管疾病患者具有普適性.研究者需要根據(jù)研究目的、調(diào)查時(shí)間、評(píng)估范圍、疾病進(jìn)程、干預(yù)手段等因素選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)評(píng)工具.

3.1 單癥狀評(píng)估量表

單癥狀評(píng)估量表一般應(yīng)用于預(yù)設(shè)法癥狀群研究中，可對(duì)單個(gè)癥狀或癥狀群進(jìn)行評(píng)估，主要包括：視覺(jué)模擬量表(VAS)[8]、心衰癥狀評(píng)估量表(HFS)[9]、疾病感知問(wèn)卷(BIPQ)[10]等.幾種單癥狀評(píng)估量表的比較見(jiàn)表1.

表1 單癥狀評(píng)估量表比較

3.2 多癥狀評(píng)估工具

多癥狀測(cè)評(píng)工具可用于多種癥狀不同維度的評(píng)估，對(duì)心血管疾病患者具有普適性.ACS多癥狀評(píng)估工具主要有：心臟癥狀調(diào)查表(CSS)[12]、心梗癥狀自填式問(wèn)卷[11]、急性冠脈綜合征反應(yīng)指數(shù)量表[13]、Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表(MSAS-HF)[14]、西雅圖心絞痛量表(SAQ)[15].幾種多癥狀評(píng)估量表的比較見(jiàn)表2.

表2 幾種多癥狀評(píng)估量表的比較

4 ACS癥狀群

癥狀是一個(gè)多維的概念，通常包括嚴(yán)重程度、癥狀的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率、困擾程度以及對(duì)癥狀的感覺(jué)四個(gè)維度.大多數(shù)研究者關(guān)注較多的是癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)病人的困擾程度.早先國(guó)外的癥狀群研究大多集中在癌癥患者[4-5].后來(lái)發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者所經(jīng)歷的癥狀比癌癥患者更多、更復(fù)雜[16]，對(duì)ACS癥狀群的研究逐漸受到重視.

國(guó)外學(xué)者Rosenfeld[17]等研究發(fā)現(xiàn)ACS患者有5個(gè)不同的癥狀群，集群中的種族和性別因素指標(biāo)在預(yù)測(cè)癥狀群中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.Hwang[18]對(duì)心肌梗死患者首次發(fā)作后12個(gè)月期間的522名患者主要不良心臟事件進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)胸痛、頭痛、消化不良、冷汗、惡心嘔吐等14個(gè)癥狀歸屬于3個(gè)癥狀群，即典型癥狀群、風(fēng)險(xiǎn)因子癥狀群以及多重癥狀群.AMI患者并發(fā)高血壓或糖尿病的老年人傾向于出現(xiàn)非典型癥狀群，提示臨床工作者對(duì)這部分患者要注意早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防不良結(jié)局.Devon[19]研究了ACS癥狀群與種族和性別的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)50歲以下的黑人婦女心梗前驅(qū)癥狀頻繁，癥狀群與種族和性別之間的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死的發(fā)生.Blakeman對(duì)產(chǎn)婦心肌梗死癥狀群的研究表明[20], 女性心梗前普遍經(jīng)歷前驅(qū)癥狀，AMI癥狀群不會(huì)孤立存在，與種族和性別之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

我國(guó)心血管疾病癥狀群研究尚處于起步階段.郭金玉[16]對(duì)心衰患者入院前7天的癥狀經(jīng)歷進(jìn)行描述分析，發(fā)現(xiàn)患者感知癥狀有助于日常自我癥狀管理.宣凡馨[21]對(duì)心衰患者疾病進(jìn)程中不同時(shí)間點(diǎn)的癥狀群變化進(jìn)行縱向研究，對(duì)患者住院前、出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月的癥狀群進(jìn)行隨訪，對(duì)發(fā)生率大于15%的癥狀進(jìn)行聚類分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院前存在疲倦癥狀群的患者再入院率和死亡率低，提示癥狀群識(shí)別能夠?yàn)榛颊呒皶r(shí)就醫(yī)以及后續(xù)癥狀管理提供臨床依據(jù).有學(xué)者認(rèn)為ACS患者心血管知識(shí)水平有限，癥狀發(fā)作時(shí)不能正確識(shí)別并判斷，且急性癥狀呈多樣性，有性別差異，患者前驅(qū)癥狀普遍存在[22].

總之，急性冠脈綜合征患者癥狀群復(fù)雜且多樣化，而ACS患者缺乏心血管知識(shí)，使得患者及其家屬無(wú)法及時(shí)判斷疾病發(fā)作，從而造成患者延遲就醫(yī)，導(dǎo)致臨床不良臨床結(jié)局.筆者建議醫(yī)護(hù)人員可以從癥狀群視角著手，幫助患者及家屬盡早識(shí)別ACS癥狀群，引導(dǎo)患者及時(shí)就醫(yī)，這是降低ACS發(fā)病率和死亡率的有效途徑之一，值得深入研究.

[1] PATEL H，SHAFAZAND M，SCHAUFELBERGER M，et al．Reasons for seeking acute care in chronic heart failure[J]．Eur J Heart Fail，2007，9(6～7)：702-708．

[2] LESLIE W S,URIE A,HOOPER J,et al.Delay in calling for help during myocardial Infarction: reasons for the delay and subsequent pattern of accessing care[ J ].Heart,2000,84(2):137-141.

[3] DODD M J，MIASKOWSKI C，PAUL S M.Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer[J]．Oncol Nurs Forum，2001，28(3)：465-470.

[4] MIASKOWSKI C，DODD M，LEE K.Symptom clusters：the new frontier in symptom management research[J]．J Natl Cancer Inst Monogr，2004(32)：17-21.

[5] KIM H J，MCGUIRE D B，TULMAN L，et al.Symptom clusters：concept analysis and clinical implications for cancer nursing[J].Cancer Nurs，2005，28(4)：270-284.

[6] CANHUA X，DEBORAH W B，BONNIE M J.Methods for examining cancer symptom clusters over time[J].Res Nurs Health，2014，37(1)：65-74.

[7] KIROVA J,WALSH D.Cancer symptom clusters——a dynamic construct[J].Support Cancer,2007,15(9):1 011-1 013.

[8] HUSKISSON E C.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2:1 127-1 131.

[9] FRIEDMAN M M,GRIFFIN J A.Relationship of physical symptoms and physical functioning to depression in patients ith heart failure[J].Heart Lung,2001,30(2):98-104.

[10] 梅雅琪,李惠萍,楊婭娟,等.中文版疾病感知問(wèn)卷簡(jiǎn)化版在女性乳腺癌患者中的信效度檢驗(yàn)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015(24):11-14.

[11] 位偉，侯華麗.急性心肌梗死患者癥狀自評(píng)量表結(jié)果分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2006(15):698-699.

[12] BARNASON S A,ZIMMERMAN L M,BREY B,et al.Patterns of recovery following percutaneous coronary Intervention:a pilot study[J].Appl Nurs Res,2006,19(1):31-37.

[13] 曹英娟,曹秀玲,婁鳳蘭,等.中文版急性冠脈綜合征反應(yīng)指數(shù)量表信度及效度研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(5):44-47.

[14] 郭金玉,呂蓉,張健,等.中文版Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表的信效度評(píng)定[J].中華護(hù)理雜志,2014(12):1 448-1 452.

[15] 劉淑紅.西雅圖心絞痛量表(SAQ)中文譯本的信度、效度、反應(yīng)度[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2003.

[16] 郭金玉.心力衰竭患者癥狀經(jīng)歷的相關(guān)研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2013.

[17] ROSENFELD A G,KNIGHT E P,STEFFEN A,et al.Symptom clusters in patients presenting to the emergency department with possible acute coronary syndrome differ by sex, age, and discharge diagnosis[J].Heart Lung,2015,44(5):368-375.

[18] HWANG S Y,KIM J.Cluster dyads of risk factors and symptoms are associated with major adverse cardiac events in patients with acute myocardial infarction[J].International Journal of Nursing Practice,2015,21(2):166-174.

[19] DEVON H A,ROSENFELD A,STEFFEN A D,et al.Sensitivity, specificity, and sex differences in symptoms reported on the 13-item acute coronary syndrome checklist[J].J Am Heart Assoc,2014(3):e000586.

[20] BLAKEMAN J R,BOOKER K J.Prodromal myocardial infarction symptoms experienced by women[J].Heart Lung,2016,45(4):327-335.

[21] 宣凡馨.心力衰竭患者疾病進(jìn)程中癥狀群及其變化的研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,2015.

[22] 石紅玲.急性冠脈綜合征患者癥狀的性別差異[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2014.

ResearchProgressinSymptomClusterofAcuteCoronarySyndromePatients

ZHU Xuxiao, CHEN Yan, SHAO Shengwen

(School of Medicine, Huzhou University, Huzhou 313000, China)

Acute coronary syndrome(ACS) is a group of clinical syndromes caused by acute myocardial ischema, and it mainly consists of acute myocardial infarction(AMI) and unstable angina pectoris(UA). ACS has a sudden onset, rapid development and high mortality which threatens the patients health. In the paper, the progress in symptom cluster for acute coronary syndrome patients is analyzed, and it covers the concept of symptomatic cluster, methods of study on symptomatic cluster and assessment tools of symptomatic cluster, which can provide reference for clinical practice of symptom cluster in acute coronary syndrome patients.

acute coronary syndrome; symptomatic cluster; myocardial infarction

2017-08-05

邵圣文，博士，教授，研究方向：感染與控制.E-mail：shaoshw@zjhu.edu.cn

R541

A

1009-1734(2017)10-0092-04

[責(zé)任編輯高俊娥]