科室全員參與質(zhì)控對(duì)于提高護(hù)理文件書寫合格率的研究

張 甜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

科室全員參與質(zhì)控對(duì)于提高護(hù)理文件書寫合格率的研究

張 甜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

目的研究科室全員夜班參與質(zhì)控對(duì)于提高護(hù)理文件書寫合格率的影響。方法選取2016年6月～12月我科出院的病歷950份作為對(duì)照組；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病歷950份作為觀察組，觀察組的病歷全部來(lái)自科室實(shí)施夜班護(hù)士參與護(hù)理文件書寫質(zhì)控后的病歷，所有的出院病歷均由病案室的老師進(jìn)行檢查。結(jié)果通過比較發(fā)現(xiàn)觀察組的文件書寫合格率高于對(duì)照組，并且護(hù)理文件書寫相關(guān)項(xiàng)目出現(xiàn)問題的概率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），護(hù)士的滿意度相對(duì)之前有所提高。結(jié)論通過全員夜班參與質(zhì)控的模式，科室的護(hù)理文件書寫問題得到了很好的改善。不僅解決了問題，還能減少每個(gè)人的工作量，同時(shí)也提高了大家的滿意度。

全員參與質(zhì)控；護(hù)理文件書寫；合格率

護(hù)理文件是反應(yīng)患者病情變化的直接記錄。它既為診療、衡量護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)，也給醫(yī)療事故提供了法理依據(jù)[1]。隨著我國(guó)人民整體文化水平的提高，我國(guó)公民的法律意識(shí)以及維權(quán)意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[2]規(guī)定護(hù)理文件記錄是病歷的重要組成部分，患者可以復(fù)印或者復(fù)制的相關(guān)內(nèi)容[3]。所以，護(hù)理文件書寫的正確性、及時(shí)性以及真實(shí)性也就相當(dāng)重要。日常護(hù)理工作中由于工作的瑣碎與繁忙，床護(hù)比不達(dá)標(biāo)[4]?？剖邑?fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)控的人員必須利用自己的休息時(shí)間進(jìn)行檢查。這樣不僅工作量很大而且很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改正。這樣就直接導(dǎo)致科護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多護(hù)理文件書寫方面的問題，而且會(huì)出現(xiàn)很多丙級(jí)病歷。這些都直接和科室護(hù)士的績(jī)效息息相關(guān)。為了更好的解決這些問題，我科通過全科同事每天夜班輪流對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行檢查并記錄，及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行改正，從而提高護(hù)理文件書寫的合格率，經(jīng)過一段時(shí)間的試行，護(hù)理文件書寫的合格率有明顯的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～12月我科出院的病歷950份作為對(duì)照組，住院時(shí)間均大于24 h，同時(shí)均為乳腺癌患者；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病歷950份作為觀察組。以上1900份病歷中患者的一般情況、疾病的嚴(yán)重程度以及書寫人員比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

從2017年1月份開始，我科開始實(shí)施人人參與護(hù)理文件書寫質(zhì)控的工作，具體實(shí)施方法如下：

1.2.1 明確職責(zé)內(nèi)容：提前擬定表格規(guī)定每天夜班護(hù)士需要負(fù)責(zé)檢查的病歷。從周一開始，每天前半夜的夜班護(hù)士負(fù)責(zé)規(guī)定的床號(hào)的病歷，檢查的內(nèi)容包括：體溫單、生活自理能力評(píng)估單、患者入院須知單、患者入院首頁(yè)評(píng)估單、疼痛患者的疼痛評(píng)估單以及護(hù)理記錄單。檢查體溫單有無(wú)漏項(xiàng)缺項(xiàng)，體溫是否正確連線，特別是體溫單上的疼痛是否準(zhǔn)確評(píng)估。另外患者入院須知單上患者簽字以及時(shí)間有無(wú)漏項(xiàng)；首頁(yè)評(píng)估單上患者的皮膚（由于是乳腺內(nèi)科，大部分患者有乳腺全切的手術(shù)史。所以皮膚項(xiàng)需是缺如）、飲食以及壓瘡管道這些容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方是否評(píng)估準(zhǔn)確；對(duì)于科室放化療的患者的護(hù)理記錄，責(zé)護(hù)有沒有及時(shí)反饋，化療患者的化療反應(yīng)以及放療患者的皮膚變化和血象變化有無(wú)及時(shí)反饋以及給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文件書寫問題及時(shí)記錄在科室的護(hù)理文件質(zhì)控登記本上，并記錄時(shí)間、檢查者以及責(zé)任人，及時(shí)上傳科室微信群，相關(guān)責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行更改。每周日負(fù)責(zé)質(zhì)控的同事將一周發(fā)現(xiàn)的所有的問題進(jìn)行歸納整理。

1.2.2 實(shí)行三級(jí)質(zhì)控：每周由科室的文件書寫質(zhì)控老師隨機(jī)抽取各責(zé)護(hù)的病歷進(jìn)行抽查，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄在質(zhì)控本上并告知相關(guān)責(zé)任人，若之前夜班檢查時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題仍然未改正，績(jī)效會(huì)相應(yīng)扣分，并責(zé)令其及時(shí)改正；每個(gè)月護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病房每個(gè)責(zé)護(hù)的病歷進(jìn)行一次隨機(jī)抽查，同時(shí)每月三級(jí)質(zhì)控科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)當(dāng)日的危重患者及化療患者的病歷進(jìn)行檢查。

1.2.3 合理績(jī)效分配：有獎(jiǎng)有懲：每個(gè)月對(duì)于問題最少的同事增加績(jī)效分，對(duì)于問題最多的同事減去一定的績(jī)效分。

1.2.4 加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律法規(guī):：提高自我保護(hù)意識(shí)[5]，每個(gè)月由護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)最新的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)季度全科組織學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》以及相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)。

1.2.5 總結(jié)改進(jìn)：科室每月周會(huì)的時(shí)候由文件書寫質(zhì)控老師將一個(gè)月的書寫問題進(jìn)行歸納整理，大家一起進(jìn)行討論學(xué)習(xí)并且提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生，杜絕或減少護(hù)理記錄缺陷，避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生[6]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病歷相關(guān)護(hù)理記錄缺陷根據(jù)病案室的規(guī)定進(jìn)行審查，有無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)；體溫單入院時(shí)間填寫是否正確，體溫、疼痛以及心率連線是否正確，有無(wú)缺填漏填；入院評(píng)估單有無(wú)漏填；護(hù)理記錄單是否及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)患者病情變化；疼痛評(píng)估單是否跟醫(yī)生醫(yī)囑一致。主要根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)護(hù)理文件書寫規(guī)范作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的合格率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組的體溫單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單以及疼痛評(píng)估單的缺陷率均低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)施質(zhì)控后科室護(hù)士整體的滿意度要高于之前。見表1、表2、表3。

表1 兩組護(hù)理文件記錄合格率的比較（n，%）

3 討 論

3.1 護(hù)理書寫質(zhì)量提高

護(hù)理文件書寫質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平的重要指標(biāo)[7]。我院對(duì)出院患者的病歷規(guī)定，即使只有一項(xiàng)缺項(xiàng)即為丙級(jí)病歷，會(huì)對(duì)相關(guān)的醫(yī)生護(hù)士作出相應(yīng)的處罰。完整的護(hù)理文件記錄既可以記錄患者的疾病發(fā)展過程以及相關(guān)的治療經(jīng)過，同時(shí)也可以作為醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)。全員參與護(hù)理文件書寫質(zhì)控，能夠最大程度提高文件書寫質(zhì)量，同時(shí)定時(shí)的學(xué)習(xí)有利于護(hù)士養(yǎng)成良好的醫(yī)療習(xí)慣，這樣也能夠更好地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

表2 兩組護(hù)理文件出現(xiàn)問題的情況比較[n（%）]

表3 護(hù)士滿意度的情況比較 （14人）

3.3 工作量減少，滿意度提高

科室全員對(duì)護(hù)理文件質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，不僅起到了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的目的，而且可以充分激發(fā)每個(gè)人的主觀能動(dòng)性，提高大家參與管理的意識(shí)[8]。每個(gè)人都參與質(zhì)控能更加高效、準(zhǔn)確，同時(shí)將質(zhì)控工作分配到每個(gè)人，可以大大的減少工作量，護(hù)士的工作滿意度也有所提高。

3.3 具體的書寫問題有所減少

全員夜班參與質(zhì)控后，對(duì)于平時(shí)工作繁忙導(dǎo)致的責(zé)護(hù)護(hù)理記錄不及時(shí)的情況，可以得到及時(shí)的修改并補(bǔ)充；疼痛患者的護(hù)理評(píng)估和記錄能夠更加的完善；患者首頁(yè)評(píng)估單的缺項(xiàng)漏項(xiàng)能夠得到很好的控制甚至是杜絕。

3.4 法律意識(shí)有所提高

在我們的醫(yī)療護(hù)理過程中，護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是患者救治的真實(shí)反映，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為的客觀記錄，也是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)，能夠及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確記錄護(hù)理活動(dòng)可直接影響醫(yī)療糾紛的處理[9]。所以平時(shí)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，既能夠提高我們的憂患意識(shí)，又能夠保護(hù)自身的安全。

綜上所述，通過全員夜班參與質(zhì)控的模式，科室的護(hù)理文件書寫問題得到了很好的改善。不僅解決了問題，還能減少每個(gè)人的工作量，同時(shí)也提高了大家的工作滿意度以及工作積極性。

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ISSN.2096-2479.2017.44.160.02

本文編輯：劉欣悅