曼徹斯特手術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者的效果觀察

申震+方政+周穎++彭程+吳大保

[摘要] 目的 評(píng)估曼徹斯特手術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者的效果。 方法 對(duì)2009年1月～2016年1月在安徽省立醫(yī)院行曼徹斯特手術(shù)治療的83例盆腔臟器脫垂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血情況和術(shù)后恢復(fù)情況；通過門診就診、電話咨詢和問卷調(diào)查，隨訪患者自覺癥狀、盆腔檢查、生活質(zhì)量等情況。 結(jié)果 83例患者均無手術(shù)其他損傷、死亡。<60歲與≥60歲的患者手術(shù)時(shí)間比較[（82.31±36.91）mL比（70.18±33.62）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而平均手術(shù)時(shí)間[（105.52±46.29）min比（81.28±32.47）min]、平均術(shù)后住院日[（6.46±1.71）d比（6.51±1.36）d]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1個(gè)月POP-Q評(píng)分提示脫垂癥狀較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；颊咝g(shù)后盆底功能障礙問卷和盆底功能影響問卷得分均較術(shù)前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后性生活質(zhì)量問卷得分較前降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 曼徹斯特手術(shù)作為一種治療盆腔臟器脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)方式，能夠改善盆腔臟器脫垂患者的脫垂癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是一種行之有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 曼徹斯特手術(shù)；盆腔臟器脫垂；宮頸延長(zhǎng)

[中圖分類號(hào)] R711.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（c）-0106-05

Therapeutic effect of Manchester surgery on patients with pelvic organ prolapse

SHEN Zhen FANG Zheng ZHOU Ying PENG Cheng WU Dabao

Department of Obstetrics and Gynecology， Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Hefei Province， Anhui 230000， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect of Manchester surgery in patients with pelvic organ prolapse. Methods A retrospective analysis was made on 83 cases with pelvic organ prolapse who were treated with Manchester surgery in Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2009 to January 2016. The operation time， intraoperative bleeding and postoperative recovery of patients were recorded； the subjective symptoms， pelvic examination and the quality of life of patients were followed up through clinic and telephone consultation and questionnaire survey. Results 83 patients had no surgery injury or death. The average blood loss of patients of <60 years and ≥60 years [（82.31±36.91） mL vs （70.18±33.62） mL] had statistically significant difference （P < 0.05）； while the mean operative time [（105.52±46.29） min vs （81.28±32.47） min]， hospitalization time [（6.46±1.71） d vs （6.51±1.36） d] had no statistically significant difference （P > 0.05）. The POP-Q scores postoperative showed that the symptoms of prolapse were improved significantly compared with before operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pelvic floor incontinence questionnaire score and pelvic floor distress inventory score were significantly lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）； POP/urinary incontinence sexual questionnaire scored was lower than before surgery， with no significant difference （P > 0.05）. Conclusion As a traditional surgical treatment of pelvic organ prolapse， Manchester surgery is still an effective method of treatment. Which can improve the prolapse symptoms and the quality of life.endprint

[Key words] Manchester surgery； Pelvic organ prolapse； Cervical extension

女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種多因素相關(guān)的常見疾病[1]，它的發(fā)生可能是解剖、生理、遺傳、生活方式和分娩等眾多因素在女性一生中相互影響，并最終導(dǎo)致盆底功能障礙[2-3]。促成POP進(jìn)展的因素，因人而異，要解開遺傳、分娩引起的損傷、結(jié)締組織老化、生活方式以及各種病理因素之間的復(fù)雜的因果關(guān)系是相當(dāng)困難的[2]。2/3的經(jīng)產(chǎn)婦有盆腔臟器脫垂解剖學(xué)上的跡象，其中多數(shù)婦女是無癥狀的[4-5]。據(jù)報(bào)道，在45～85歲女性中，40%的患者在檢查時(shí)罹患有POP，但只有12%的婦女有臨床癥狀，并且遭受身體和精神上的痛苦[6-8]，它對(duì)婦女的社會(huì)、生理和心理健康有著極大的負(fù)面影響[9]。由于人口的老齡化的加劇，盆底功能障礙會(huì)成為降低生活質(zhì)量和勞動(dòng)生產(chǎn)率的負(fù)擔(dān)，加重了個(gè)人和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的支出[10]。因此，更好地緩解患者的癥狀，改善和提高患者的生活質(zhì)量已逐漸成為一個(gè)社會(huì)性問題。本研究旨在評(píng)估近6年來于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行曼徹斯特手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“曼氏手術(shù)”）治療盆腔臟器脫垂患者的術(shù)后效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2016年1月于我院實(shí)施曼氏手術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者83例?；颊吣挲g33～84歲，平均（63.54±13.23）歲；均有陰道分娩史，產(chǎn)次1～10次，平均（3.48±1.67）次，均無巨大兒、產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩史。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①對(duì)疑有宮頸病變者行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（LCT）檢測(cè)或者陰道鏡下活檢術(shù)排除宮頸惡性疾?。虎趯?duì)有陰道流血者行診刮術(shù)；③對(duì)有尿潴留患者留置導(dǎo)尿管；④術(shù)前腸道準(zhǔn)備，口服恒康正清、灌腸等；⑤陰道準(zhǔn)備，陰道擦洗。

1.2.2 術(shù)中情況 麻醉方式：全麻，氣管內(nèi)或靜脈途徑給藥。手術(shù)方式：曼氏手術(shù)，取膀胱截石位：以金屬導(dǎo)尿管插入膀胱，確定膀胱與子宮頸的分界處，擴(kuò)張宮頸至8號(hào)；在膀胱附著子宮頸稍下界處切開陰道黏膜，分離陰道膀胱間隙；沿中線切開陰道黏膜；分離陰道黏膜瓣；分離膀胱；環(huán)形切開子宮周圍陰道黏膜；分離子宮主韌帶；切斷縫扎宮頸部分主韌帶；切除延長(zhǎng)或肥大的子宮頸，切除時(shí)稍向中部?jī)A斜，做錐狀切除；固定宮頸主韌帶，將主韌帶的斷端用4號(hào)絲線固定于宮頸之上；縫合膀胱筋膜；子宮頸成形。陰道前壁修補(bǔ)；陰道后壁修補(bǔ)。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后護(hù)理包括麻醉護(hù)理和會(huì)陰清潔護(hù)理。②術(shù)畢陰道填碘仿紗條2塊，保留48 h，預(yù)防性使用抗生素不超過48 h。③術(shù)后須防止膀胱過度充盈影響傷口愈合，須留置尿管3～7 d，注意妥善固定，保持其通暢。并記錄尿量及顏色，定期更換尿袋并保持尿袋低于膀胱位置，以防尿液倒流引起泌尿系感染。在拔管前1～2 d要進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，間斷夾閉尿管3～4 h開放1次，拔除尿管后，注意觀察患者小便自解情況，有無尿痛、尿急、尿頻等泌尿系感染癥狀。④及時(shí)、適時(shí)鎮(zhèn)痛。注意患者體溫、陰道出血情況，預(yù)防便秘等腹壓增加疾病。⑤出院后禁止盆浴、性生活3個(gè)月，避免重體力活動(dòng)1年。⑥定期隨訪：隨訪內(nèi)容包括自覺癥狀、盆腔檢查、性生活情況和婦科檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時(shí)間為1～6年；隨訪方式為門診隨訪、電話咨詢和問卷調(diào)查；隨訪內(nèi)容為患者自覺癥狀、盆腔檢查、性生活情況和婦科檢查。其中盆腔檢查評(píng)估反映為盆底功能障礙問卷表（pelvic floor incontinence questionnaire 7，PFIQ-7）和盆底功能影響問卷表（pelvic floor distress inventory 20，PFDI-20）[11-12]，性生活情況評(píng)估反映為性生活質(zhì)量問卷表（POP/urinary incontinence sexual questionnaire 12，PISQ-12）[13-15]，婦科檢查在門診治療室進(jìn)行。

1.4 盆腔臟器脫垂量化

Aa（anterior wall）點(diǎn)為位于陰道前壁中線，距尿道外口3 cm處的測(cè)量點(diǎn)；Ba（anterior wall）為自陰道前穹隆頂端至Aa點(diǎn)的陰道前壁上段的脫垂最明顯處；C（cervix or cuff）點(diǎn)為宮頸上脫垂最明顯的點(diǎn)或子宮全切術(shù)后口或陰道殘端的前緣點(diǎn)；D（posterior fornix）點(diǎn)為有宮頸婦女的后穹隆頂端處，宮頸缺如時(shí)不測(cè)量；Ap（posterior wall）點(diǎn)為位于陰道后壁中線，距處女膜3 cm處的測(cè)量點(diǎn)；測(cè)量指標(biāo)：Bp點(diǎn)（自陰道后穹隆頂端至Ap點(diǎn)的陰道后壁上段的脫垂最明顯處），陰裂的長(zhǎng)度（genital hiatus，Gh），會(huì)陰體的長(zhǎng)度（perineal body，pb），陰道的總長(zhǎng)度（total vaglnal length，TVL）。POP-Q分度：0度：沒有脫垂；Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm；C點(diǎn)或D點(diǎn)在TVL和-[（TVL-2）cm]之間[≤-（TVL-2）cm]。Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)，距離處女膜<1 cm（<-1 cm）；Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣1 cm內(nèi)，不論在處女膜內(nèi)還是外（≥-1，≤+1）；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外，距離處女膜邊緣<1 cm，但<+[（TVL-2）cm]。Ⅳ度：陰道完全或幾乎完全脫垂。脫垂最遠(yuǎn)處≥+[（TVL-2）cm][4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局endprint

所有患者術(shù)后全部愈合良好，均未發(fā)生副損傷及術(shù)后創(chuàng)面感染、出血等，未出現(xiàn)排便、排尿困難等功能障礙，所有患者均愈合良好后予出院。

2.2 術(shù)前診斷

83例患者，按傳統(tǒng)分度法，診斷為Ⅰ度子宮脫垂13例，Ⅱ度子宮脫垂65例，Ⅲ子宮脫垂5例；按POP-Q分類法診斷，Ⅱ度脫垂患者10例，Ⅲ脫垂患者61例，Ⅳ度脫垂患者12例。見表1。

2.3 術(shù)前、術(shù)后POP-Q評(píng)分情況

83例患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月POP-Q評(píng)分結(jié)果提示，對(duì)患者術(shù)后陰道前壁、后壁、子宮脫垂改善的臨床評(píng)估，效果顯著，其中，Aa、Ba、C、D、Bp術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；Ap檢測(cè)結(jié)果術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 年齡對(duì)患者手術(shù)情況的影響

<60歲與≥60歲的患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善情況

患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年P(guān)FIQ-7和PFDI-20得分均較術(shù)前降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；而PISQ-12手術(shù)前后得分變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

盆腔臟器脫垂的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，采用何種治療方式則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定[16]。非手術(shù)治療適用于脫垂分度較輕（POP-Q分度子宮脫垂Ⅱ度以下者）、無明顯并發(fā)癥、要求保留生育功能、或因年老體弱及其他疾病不能耐受手術(shù)者。對(duì)于有脫垂相關(guān)癥狀并且有手術(shù)治療的愿望、POP-Q分度Ⅱ～Ⅳ度、合并不同程度陰道壁脫垂或壓力性尿失禁（SUI）、曾接受非手術(shù)治療措施而癥狀沒有緩解的患者可行手術(shù)治療[17]。常用的手術(shù)方式包括曼氏手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道封閉術(shù)和盆底重建手術(shù)。年輕的患者要求保留子宮。保留子宮不僅支持盆底，而且保留了生育能力。最早進(jìn)行保留子宮的手術(shù)是曼氏手術(shù)[18]。曼氏手術(shù)是由英國(guó)曼徹斯特在19世紀(jì)末20世紀(jì)初發(fā)展起來的一種治療盆腔臟器脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)，也是治療子宮脫垂安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法之一，適用于傳統(tǒng)子宮脫垂分度Ⅰ度或Ⅱ度、年輕患者伴宮頸延長(zhǎng)及陰道前后壁膨出、重度宮頸炎經(jīng)電熨術(shù)治療無效并希望保留子宮的患者。

3.1 曼氏手術(shù)治療對(duì)盆腔臟器的影響

本研究通過回顧性分析83例行曼氏手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂患者的臨床資料，通過術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者行POP-Q評(píng)分，結(jié)果顯示手術(shù)盡可能地恢復(fù)了盆底各支持結(jié)構(gòu)的解剖位置，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（其中Aa、Ba、C、D、Bp檢測(cè)結(jié)果P < 0.01；Ap檢測(cè)結(jié)果P < 0.05）。因?yàn)楸臼中g(shù)切除了部分延長(zhǎng)的子宮頸，緊縮下部的主韌帶，并使前后陰道壁修補(bǔ)的瘢痕組織圍繞殘留子宮頸，形成一支持陰道的中心，閉塞了陰道疝門，從而改善了患者的脫垂癥狀。

3.2 年齡因素對(duì)手術(shù)效果的影響

本研究以年齡60歲為界將患者分為兩組，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示年齡≥60歲組的患者手術(shù)時(shí)間較年齡<60歲組患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這可能是隨著年齡的增加，盆底器官退化、松弛，促進(jìn)了盆腔臟器脫垂的進(jìn)展；相應(yīng)的，盆底組織間隙疏松，層次明顯，手術(shù)操作便捷，縮短了手術(shù)時(shí)間。相反，年輕患者組織富含膠原纖維，組織間隙致密，術(shù)中為降低術(shù)中損傷其他臟器和出血的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。然而，不同年齡分組的患者間術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般地，對(duì)于年齡較大的患者，曼氏手術(shù)非首選治療方式?？尚嘘幨饺訉m切除術(shù)或陰道封閉術(shù)。對(duì)于年事已高并無性生活需求的患者可行陰道封閉術(shù)。婦產(chǎn)科醫(yī)生為老年患者選擇手術(shù)方式前會(huì)考慮治療對(duì)患者生存期及生活質(zhì)量的影響和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合考慮[19]。行陰式全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)高、損傷其他臟器風(fēng)險(xiǎn)大；此外本研究中的患者均有宮頸延長(zhǎng)，故依舊考慮曼氏手術(shù)治療。

3.3 盆腔臟器脫垂對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

由于緊密的解剖關(guān)系和類似的病理生理，盆腔臟器脫垂的婦女可合并有的泌尿系癥狀、性功能障礙、排便功能障礙。泌尿系癥狀主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和泌尿系感染，性功能障礙包括性欲、性喚起、性高潮和性交障礙[20-21]，而這些結(jié)果通常相互影響。一些研究發(fā)現(xiàn)，女性尿失禁更可能導(dǎo)致性欲低下、陰道干澀和性交痛[22-25]。本研究手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而手術(shù)前后PISQ-12評(píng)分差異不明顯（P > 0.05）。這可能是由于術(shù)后恢復(fù)了正常的解剖位置，膀胱、腸道刺激癥狀緩解，患者壓力性尿失禁情況和排便困難情況好轉(zhuǎn)，PFIQ-7術(shù)后評(píng)分較術(shù)前降低36分以上、PFDI-20術(shù)后評(píng)分較術(shù)前降低45分以上，說明治療效果明確。這也與Diwadkar等[26]評(píng)估結(jié)果一致。而對(duì)于性問題方面，一般患者都羞于啟齒，評(píng)估結(jié)果可能存在一定偏差，也需要更大樣本的確切資料進(jìn)一步評(píng)估療效。

3.4 網(wǎng)片治療盆腔臟器脫垂的利弊

目前，手術(shù)治療POP的方法經(jīng)歷使用移植材料的高潮。網(wǎng)片在盆腔臟器脫垂手術(shù)中的應(yīng)用，源于改善脫垂臟器的解剖位置。網(wǎng)片在治療脫垂手術(shù)中展示了能更好地恢復(fù)解剖位置，但發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也高（0%～23%）[27]。事實(shí)上，放置網(wǎng)片并發(fā)癥可能被低估了，并且難以量化。網(wǎng)片對(duì)生活質(zhì)量的影響及其影響程度難以全面評(píng)估。并發(fā)癥的范圍可小可大，包括接觸到網(wǎng)片的陰道壁、膀胱和尿道受到侵蝕、陰道疼痛、陰道壁硬結(jié)、性交疼痛、下肢疼痛、行走困難及一過性或永久神經(jīng)炎，與年齡相關(guān)的陰道改變加重了這些并發(fā)癥的程度[28-29]。此次回顧性研究對(duì)象中不乏年齡超過60歲以上的老年人，這些患者入院治療的主要原因是子宮頸延長(zhǎng)伴有陰道前壁或者后壁膨出，對(duì)于此類子宮解剖位置尚正常的患者依然可采用曼氏手術(shù)治療，保留患者子宮。但對(duì)于年輕患者，若選擇網(wǎng)片盆底重建，盡管也保留了子宮，但會(huì)增加膀胱和尿道侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)性交痛，影響生活質(zhì)量。endprint

綜上所述，本研究通過回顧性分析評(píng)估83例曼氏手術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者的療效，在治療方法日新月異的今天，傳統(tǒng)的治療方法——曼氏手術(shù)，能夠改善患者的脫垂癥狀和提高患者的生活質(zhì)量，仍是一種行之有效的治療方式，尤其適用于有宮頸延長(zhǎng)的患者。

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（收稿日期：2017-09-30 本文編輯：任 念）endprint