lCU呼吸機(jī)警報(bào)狀況的調(diào)查分析與討論

【作 者】林忠款，鄭焜，沈云明，鄭彩仙，程曉英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，杭州市，310003

lCU呼吸機(jī)警報(bào)狀況的調(diào)查分析與討論

【作 者】林忠款，鄭焜，沈云明，鄭彩仙，程曉英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，杭州市，310003

目的 該文旨在調(diào)查分析兒科醫(yī)院呼吸機(jī)警報(bào)狀況。方法 首先設(shè)計(jì)呼吸機(jī)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，并做信度分析，然后評(píng)價(jià)警報(bào)的有效性，最后通過(guò)調(diào)查實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)綜合評(píng)價(jià)警報(bào)信息。結(jié)果 呼吸機(jī)警報(bào)有效性偏低，存在大量無(wú)意義警報(bào)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員警報(bào)敏感度降低。結(jié)論 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析問(wèn)題原因，提出對(duì)應(yīng)的警報(bào)管理方法。

呼吸機(jī)警報(bào)信息；警報(bào)有效性；報(bào)警疲勞；警報(bào)管理；調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是等級(jí)醫(yī)院的基本配置，被廣泛使用。然而，ICU內(nèi)過(guò)多的警報(bào)信息卻讓醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付不暇，易產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)上和視覺(jué)上的混亂[1]，不能有效地辨識(shí)警報(bào)來(lái)源[2]，嚴(yán)重威脅著患者生命安全[3-5]。2006年報(bào)導(dǎo)ICU中平均每92 s就會(huì)有一次警報(bào)[6]，2010年這個(gè)時(shí)間已經(jīng)縮短到66 s[7]，2014年更縮短到42 s[8]，呈現(xiàn)出警報(bào)頻率逐年增加的趨勢(shì)。美國(guó)醫(yī)療設(shè)備評(píng)價(jià)資深研究機(jī)構(gòu)ECRI(Emergency Care Research Institute)研究院統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，與警報(bào)管理相關(guān)的不良事件數(shù)目也在逐年增加[9]。雖然醫(yī)院每天有成千上萬(wàn)的警報(bào)信息，但是其中85%～99%都是錯(cuò)誤或者不需要臨床處理的警報(bào)[10]。這些警報(bào)的存在會(huì)使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生警報(bào)疲勞，出現(xiàn)聽(tīng)不到、忽略甚至直接關(guān)閉警報(bào)的情況[11]。近年來(lái)，F(xiàn)DA接到了500多例與監(jiān)護(hù)儀警報(bào)相關(guān)的患者死亡報(bào)告[12]。然而，以上研究報(bào)道以成人的警報(bào)數(shù)據(jù)為主要研究載體，對(duì)于兒科醫(yī)院的警報(bào)數(shù)據(jù)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的研究報(bào)告。兒童特別是新生兒，屬于特殊的醫(yī)療監(jiān)護(hù)對(duì)象，他們的語(yǔ)言、意識(shí)和行為能力尚未發(fā)育完全，給醫(yī)護(hù)環(huán)境帶來(lái)更多干擾因素。基于以上背景，該文提出一種將調(diào)查統(tǒng)計(jì)表設(shè)計(jì)、調(diào)查實(shí)驗(yàn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析融為一體的分析方法，對(duì)兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)警報(bào)狀況進(jìn)行分析。

1 醫(yī)療器械警報(bào)分類(lèi)

按照警報(bào)有效性將警報(bào)分為真陽(yáng)性警報(bào)、真陰性警報(bào)、假陰性警報(bào)和假陽(yáng)性警報(bào)[13]。真陽(yáng)性報(bào)警是指患者出現(xiàn)異樣情況且患者出現(xiàn)真實(shí)異樣情況，屬于臨床有意義的真實(shí)警報(bào)；假陽(yáng)性警報(bào)是指與臨床無(wú)關(guān)的有用警報(bào)，包括儀器技術(shù)警報(bào)；假陰性警報(bào)是指不能反映患者和儀器設(shè)備的真實(shí)情況的錯(cuò)誤警報(bào)；真陰性警報(bào)是指臨床出現(xiàn)異常狀況，警報(bào)未發(fā)生的情況[13]。臨床警報(bào)管理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注真陽(yáng)性警報(bào)，盡量減少假陽(yáng)性和假陰性警報(bào)，密切關(guān)注真陰性警報(bào)情況。

2 呼吸機(jī)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表的開(kāi)發(fā)

首先，通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員獲得三種警報(bào)介入結(jié)果，即呼叫醫(yī)生、聯(lián)系設(shè)備科和報(bào)警消除。呼叫醫(yī)生：患者出現(xiàn)非正常狀況，需醫(yī)護(hù)人員及時(shí)干預(yù)；聯(lián)系設(shè)備科：患者情況正常，儀器設(shè)備出現(xiàn)技術(shù)故障，需臨床工程師及時(shí)介入；警報(bào)消除：患者與儀器均無(wú)明顯非正常現(xiàn)象，短時(shí)間警報(bào)無(wú)重復(fù)發(fā)生。其次，通過(guò)與臨床人員溝通與測(cè)試，依據(jù)工作人員與病床的距離設(shè)計(jì)三個(gè)有區(qū)分度的介入時(shí)間：5 s、30 s和大于30 s。若介入時(shí)間為5 s，表明醫(yī)護(hù)人員在床邊隨時(shí)可以收到警報(bào)信息并進(jìn)行相關(guān)操作；若介入時(shí)間為30 s，表明醫(yī)護(hù)人員在病床周?chē)?，可以接收到警?bào)消息，但手頭有未完成的任務(wù)，增加了介入時(shí)間；若介入時(shí)間大于30 s，表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)該警報(bào)敏感度偏低，或者不在病床周?chē)唇邮盏骄瘓?bào)信號(hào)。第三，通過(guò)向經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集常見(jiàn)警報(bào)內(nèi)容、常見(jiàn)警報(bào)介入措施和部分警報(bào)發(fā)生原因，該項(xiàng)參數(shù)可多選。警報(bào)設(shè)置值對(duì)警報(bào)發(fā)生頻率有一定影響，所以需準(zhǔn)確記錄每次警報(bào)設(shè)置值。綜合以上思路，設(shè)計(jì)了《臨床有意義報(bào)警統(tǒng)計(jì)表》，如圖1所示。

圖1 臨床有意義報(bào)警統(tǒng)計(jì)表Fig.1 Clinical signif i cance of the alarm statistics

3 呼吸機(jī)臨床調(diào)查實(shí)驗(yàn)

為了對(duì)呼吸機(jī)警報(bào)現(xiàn)狀進(jìn)行綜合評(píng)估，該文采用圖1所示的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表在醫(yī)護(hù)人員的配合下，以SLE5000呼吸機(jī)為警報(bào)采樣對(duì)象，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行為期10 d的統(tǒng)計(jì)調(diào)查實(shí)驗(yàn)。本次實(shí)驗(yàn)實(shí)發(fā)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表120份，回收有效表格112份，共得到486例采樣警報(bào)信息，概況如表1所示。

表1 警報(bào)數(shù)據(jù)概況Tab.1 Overview of alarm data

4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析

4.1 調(diào)查統(tǒng)計(jì)表的可信度分析

信度是指調(diào)查表所測(cè)試結(jié)果的可靠程度或者可重復(fù)的程度。信度主要由內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度兩部分組成[14]。

（1）內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)

Cronbach's Alpha的系數(shù)介于0與1之間，其值越大表示調(diào)查表各項(xiàng)目相關(guān)性越好，內(nèi)部一致性可信度越高[14]。一般而言，Cronbach's Alpha的系數(shù)大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，系數(shù)在0.6～0.8表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差[14]。利用SPSS 19.0軟件對(duì)本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示調(diào)查表的Cronbach's Alpha系數(shù)為0.915，基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach's Alpha系數(shù)為0.918，說(shuō)明本調(diào)查統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)是可信的，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）重測(cè)信度檢驗(yàn)

本次實(shí)驗(yàn)以時(shí)間為樣本編號(hào)，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行多組項(xiàng)相關(guān)性分析。測(cè)量數(shù)據(jù)項(xiàng)之間的相關(guān)性系數(shù)均值為0.940，極小值為0.913，體現(xiàn)良好的相關(guān)性，表明本次實(shí)驗(yàn)的采樣警報(bào)數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高。

4.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

本次實(shí)驗(yàn)共獲取486例采樣警報(bào)信息，采集到高壓報(bào)警、切換失靈、低壓報(bào)警和進(jìn)氣裝置漏氣等12種常見(jiàn)警報(bào)，具體警報(bào)數(shù)量詳見(jiàn)圖2。其中，高壓報(bào)警、低壓報(bào)警和切換失靈發(fā)生的頻率較高，其發(fā)生總數(shù)占警報(bào)總數(shù)量的62.76%，介入時(shí)間與介入結(jié)果如表2、3所示。

圖2 警報(bào)名稱(chēng)與警報(bào)數(shù)量Fig.2 Alarm Name and Number of Alarms

表2 介入時(shí)間情況Tab.2 Overview of intervention time

表3 介入結(jié)果情況Tab.3 The result of the intervention

4.3 警報(bào)有效性分析

警報(bào)內(nèi)容依據(jù)警報(bào)特性分為技術(shù)性警報(bào)和非技術(shù)性警報(bào)，非技術(shù)性警報(bào)優(yōu)先級(jí)高于技術(shù)性警報(bào)。介入措施及原因分為按下靜音、患者病情相關(guān)和設(shè)備及環(huán)境因素三種大類(lèi)情況。三大類(lèi)的優(yōu)先級(jí)從高到低依次是患者病情相關(guān)、設(shè)備及環(huán)境因素和按下靜音。日常警報(bào)處理涉及一種或多種介入措施，同時(shí)也對(duì)應(yīng)多種原因，在本統(tǒng)計(jì)表中允許該模塊多項(xiàng)選擇。介入結(jié)果的優(yōu)先級(jí)依次為聯(lián)系醫(yī)生、聯(lián)系設(shè)備科和報(bào)警消除。依據(jù)各項(xiàng)優(yōu)先級(jí)，本文采用層次分析法，對(duì)于同一層次內(nèi)的幾個(gè)因素作相互比較[15]，以標(biāo)度B為X與Y的相關(guān)程度，引用五標(biāo)度法，以五個(gè)判斷值表述兩者間的差別程度，判斷值根據(jù)差別程度從大到小依次為5，4，3，2，1，詳情見(jiàn)表4。根據(jù)表4的標(biāo)度方案設(shè)置警報(bào)名稱(chēng)、介入措施及其原因和介入結(jié)果中各因素的標(biāo)度值，具體設(shè)置結(jié)果如表5所示。

表4 標(biāo)度及描述Tab.4 The description of B, X and Y

表5 項(xiàng)目因素標(biāo)度Tab.5 Project factor scale

同時(shí)，本文提出了評(píng)價(jià)警報(bào)有效性的參數(shù)—警報(bào)有效性指數(shù)（J）。該指數(shù)由警報(bào)內(nèi)容（N）、介入措施（M）和介入結(jié)果（R）三個(gè)因素的標(biāo)度值計(jì)算獲得。把有效性指數(shù)（J）看作是因子N、因子M和因子R作用下的因變量。警報(bào)的兩種特性看作是因子N的標(biāo)度，介入措施及原因的三種分類(lèi)可以看作是因子M的標(biāo)度，介入結(jié)果的三種分類(lèi)可以看作是R的標(biāo)度。Ni、Mj、R1分別為N、M、R的第i標(biāo)度、j標(biāo)度、l標(biāo)度，計(jì)算Jij1公式如下。

（i=1, 2; j=1, 2, 3; l =1, 2, 3）

其中，Max{Mj}表示多個(gè)介入措施及其原因中優(yōu)先級(jí)最高的分值。指數(shù)值越大，警報(bào)有效性越高，指數(shù)最大值為1。

根據(jù)警報(bào)名稱(chēng)類(lèi)型、介入措施及其原因、介入結(jié)果和警報(bào)有效性指數(shù)，推出警報(bào)有效性判斷邏輯表。

根據(jù)表6的邏輯標(biāo)注每例警報(bào)的有效性指數(shù)值，利用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)采集到的樣本警報(bào)，警報(bào)信息有效性指數(shù)分布圖如圖3所示。

圖3 有效性指數(shù)分布圖Fig.3 Validity index distribution

圖3 中，橫坐標(biāo)對(duì)應(yīng)警報(bào)發(fā)生順序，縱坐標(biāo)表示各個(gè)采樣警報(bào)的有效參數(shù)值。每個(gè)圓圈代表一個(gè)警報(bào)，可直觀地看出每個(gè)采樣警報(bào)的有效值分布情況。圖3中可以看出警報(bào)有效性為1的真陽(yáng)性警報(bào)分布稀疏，而警報(bào)有效性為0.2和0.4的假陽(yáng)性警報(bào)分布密集。

4.4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果總體分析

本次實(shí)驗(yàn)所采樣到的警報(bào)數(shù)據(jù)類(lèi)型包括真陽(yáng)性警報(bào)、假陽(yáng)性警報(bào)和假陰性警報(bào)三種，尚未采集到真陰性警報(bào)。真陽(yáng)性警報(bào)真實(shí)反映患者出現(xiàn)異樣狀況，屬于臨床有意義警報(bào)，本文將此類(lèi)警報(bào)占警報(bào)總數(shù)的比例定義為臨床有意義警報(bào)率。假陽(yáng)性警報(bào)雖不能真實(shí)反映患者的真實(shí)狀態(tài)，但能真實(shí)反映臨床在用儀器出現(xiàn)故障或者所在環(huán)境出現(xiàn)不利干擾的情況，屬于有意義警報(bào)，本文將真陽(yáng)性警報(bào)和假陽(yáng)性警報(bào)占警報(bào)總數(shù)的比例定義為有意義警報(bào)率。本次實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的警報(bào)介入時(shí)間有三種，其中介入時(shí)間為5 s屬于臨床快速響應(yīng)時(shí)間，介入時(shí)間為30 s屬于一般響應(yīng)時(shí)間，介入時(shí)間大于30 s的為較慢響應(yīng)時(shí)間，本文將臨床快速響應(yīng)次數(shù)所占警報(bào)總數(shù)的比值定義為警報(bào)響應(yīng)敏感度。根據(jù)以上定義，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表7所示。

表6 警報(bào)有效性判斷表Tab.6 Alarm validity judgment table

表7 警報(bào)數(shù)據(jù)結(jié)果Tab.7 Results of alarm data

表中可得，本次實(shí)驗(yàn)的警報(bào)有效性（J）的平均值為0.274，表明警報(bào)有效性嚴(yán)重偏低。臨床有意義警報(bào)率的平均值僅為1.91%，有意義警報(bào)率的平均值為73.16%，表明由儀器和環(huán)境因素引起的警報(bào)過(guò)多，同時(shí)無(wú)意義的警報(bào)大量存在，警報(bào)狀況有很大改善空間。警報(bào)響應(yīng)敏感度為0.824，說(shuō)明過(guò)多警報(bào)讓醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生一定報(bào)警疲勞。

5 討論

該實(shí)驗(yàn)采用調(diào)查統(tǒng)計(jì)表的形式對(duì)SLE5000呼吸機(jī)警報(bào)狀況進(jìn)行調(diào)查分析，10 d內(nèi)收集486例采樣警報(bào)信息。但在現(xiàn)實(shí)生活中，呼吸機(jī)產(chǎn)生的警報(bào)信息量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于本次采集警報(bào)數(shù)量。本文通過(guò)SPSS 19.0軟件對(duì)10 d的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度，測(cè)試結(jié)果顯示本次實(shí)驗(yàn)采樣數(shù)據(jù)可靠性與穩(wěn)定性較高，對(duì)呼吸機(jī)警報(bào)數(shù)據(jù)的總體有較強(qiáng)的代表性。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析顯示，呼吸機(jī)警報(bào)有效性的平均值為0.274，與最高值1有很大偏差，表明警報(bào)有效性較差。警報(bào)敏感度結(jié)果為0.824，與初始敏感度值1比較有所減弱。眾多案例表明警報(bào)敏感度偏低會(huì)增加醫(yī)療事故發(fā)生的概率，因此提高警報(bào)敏感度對(duì)于提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，有26.84%的警報(bào)數(shù)據(jù)是無(wú)意義警報(bào)，臨床有意義警報(bào)僅為1.91%，表明儀器故障與環(huán)境因素引起的警報(bào)過(guò)多。

醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)工程人員、廠家和第三方公司都應(yīng)積極參與臨床警報(bào)管理工作，共同解決警報(bào)有效性偏低問(wèn)題。主要方法有以下幾點(diǎn)：第一，督促?gòu)S家提高儀器質(zhì)量和改進(jìn)臨床警報(bào)的設(shè)計(jì)；第二，醫(yī)學(xué)工程人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備做預(yù)防性維護(hù)，發(fā)現(xiàn)故障儀器及時(shí)維修；第三，臨床人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備警報(bào)的相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)不同儀器不同等級(jí)警報(bào)的處理能力，提高警報(bào)敏感性；第四，日常工作中合理設(shè)置警報(bào)上下限；第五，嘗試通過(guò)外部IT技術(shù)解決方案對(duì)警報(bào)進(jìn)行智能評(píng)估、分析和決策篩選。

本次實(shí)驗(yàn)方法不僅適用于SLE5000呼吸機(jī)警報(bào)信息調(diào)查，同時(shí)也適用于其他類(lèi)型呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵。然而，對(duì)所有儀器的警報(bào)進(jìn)行系統(tǒng)管理是一個(gè)復(fù)雜的項(xiàng)目，今后還需進(jìn)一步做大量的研究工作。

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Survey and Discussion on Ventilator Alarm Status in lCU

【 Writers 】LIN Zhongkuan, ZHENG Kun, SHEN Yunming, ZHENG Caixian, CHENG Xiaoying
The Children's Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, 310003

Objective The article aims at survey and analysis on ventilator alarm status in pediatric hospital. Methods First,we design the statistical table of ventilator, and analyze the reliability of statistical table. Then we evaluate the effectiveness of the alarm. Finally, we evaluate the alarm information synthetically through investigation and statistics.Results The ventilator alarm is ineffective, a large number of nonsensical alarms, leading to lower alert sensitivity of medical staff. Conclusion According to the survey results, we should analyze the cause of the problem, and propose the corresponding alarm management method.

ventilator alarm information, alarm effectiveness, alarm fatigue, alarm management, survey statistics

TP277；TH776

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2017.06.019

1671-7104(2017)06-0460-04

2017-01-17

公益技術(shù)研究社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2015C33150）

林忠款，E-mail: 291567468@qq.com

鄭焜，E-mail：zhengkun@zju.edu.cn