關(guān)節(jié)鏡下髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)的療效分析

曹念蒙，陳軍，王國(guó)強(qiáng)，牛耀強(qiáng)，郝曉霞，喬紹文

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院 骨三科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

關(guān)節(jié)鏡下髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)的療效分析

曹念蒙，陳軍，王國(guó)強(qiáng)，牛耀強(qiáng)，郝曉霞，喬紹文

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院 骨三科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并外側(cè)支持帶松解術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨脫位的療效。方法2012年3月-2015年12月收治創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)患者17例。其中，男6例，女11例；年齡14～37歲（平均16.8歲）。所有患者在第一次脫位時(shí)均有外傷史，術(shù)前脫位次數(shù)1～4次。術(shù)中先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，評(píng)估髕骨軌跡和髕股關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系；然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶并松解外側(cè)支持帶。結(jié)果所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪9～28個(gè)月，平均（19.7±1.3）個(gè)月。術(shù)后無(wú)髕骨再脫位發(fā)生，恐懼試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在正常范圍。術(shù)后CT顯示髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常15例，髕骨輕度半脫位2例。術(shù)前Lysholm評(píng)分為（51.8±4.5）分，術(shù)后（92.4±2.8）分。術(shù)后1年患膝功能采用Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11膝，良5膝，可1膝，優(yōu)良率94.1%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并外側(cè)松解術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，近期效果可靠。

創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)側(cè)支持帶

創(chuàng)傷性髕骨脫位多會(huì)造成內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）的損傷；創(chuàng)傷后髕骨常常向外側(cè)移位、半脫位，有些還伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷；如治療不當(dāng)，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)疼痛、復(fù)發(fā)性髕骨脫位和髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)水平[1]。對(duì)于創(chuàng)傷性髕骨脫位是采取保守治療還是手術(shù)，目前還存在爭(zhēng)議。2012年3月-2015年12月本院開展了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)并外側(cè)支持帶松解治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月-2015年12月本院收治創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)患者17例。其中，男6例，女11例；年齡14～37歲，平均16.8歲。所有患者在第1次脫位時(shí)均有外傷史，術(shù)前脫位次數(shù)1～4次。患者均為外側(cè)脫位，于現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院進(jìn)行手法復(fù)位。主要癥狀為膝前疼痛、腫脹，屈膝活動(dòng)受限。查體：所有病例均有膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)壓痛，恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。本組排除嚴(yán)重高位髕骨、滑車骨突、D型滑車發(fā)育不良、膝外翻＞15°及關(guān)節(jié)松弛癥患者。

1.2 影像學(xué)改變

本組均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查以明確是否有游離體、髕骨外移及股骨滑車的異常征象，并測(cè)量髕骨的高度；均行CT掃描，了解髕骨向外側(cè)移位、半脫位的情況，了解髕股關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系及股骨滑車的形態(tài)；均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，明確關(guān)節(jié)積液、髕骨向外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)撕裂等關(guān)節(jié)內(nèi)情況；本組發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨損傷致游離體6例。

1.3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡探查 腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡從前外入路進(jìn)入探查膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨移位情況、內(nèi)側(cè)支持帶損傷的位置、關(guān)節(jié)軟骨是否缺損和形成游離體。接著從關(guān)節(jié)腔內(nèi)取出軟骨或骨軟骨損傷形成的游離體，修整關(guān)節(jié)面損傷區(qū)，使之較為平整，對(duì)于面積適合的關(guān)節(jié)面全層損傷予以微骨折治療。

1.3.2 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 在股骨內(nèi)上髁處作1個(gè)約1.0 cm的輔助切口。將髕骨內(nèi)緣四等分，對(duì)應(yīng)的四點(diǎn)設(shè)定為最高點(diǎn)（靠近髕骨上極）、第二點(diǎn)、第三點(diǎn)、最低點(diǎn)（靠近髕骨下極）。將穿入orthcord線的一次性靜脈留置針（18 G），在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從最高點(diǎn)處刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，用直血管鉗將關(guān)節(jié)內(nèi)的線頭從前內(nèi)入路夾出；從輔助切口進(jìn)入抓線器，在淺、深筋膜之間推至髕骨內(nèi)緣最高點(diǎn)并抓住留置針，撤出留置針后用抓線器將orthcord線從輔助切口夾出；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將穿入PDS-II線的留置針從輔助切口刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，用直鉗將PDS-II線關(guān)節(jié)內(nèi)線頭從前內(nèi)入路拉出；從前外入路共同引出的PDS-II線拴緊orthcord線，牽拉PDS-II線另一端將orthcord線從輔助切口拉出，如此完成了第一根縫線的穿引。同樣的方法完成第二點(diǎn)、第三點(diǎn)、最低點(diǎn)三根縫線的穿引，8個(gè)線頭均從輔助切口拉出，用止血鉗成對(duì)夾住，四根縫線呈扇形分布。利用關(guān)節(jié)鏡電刀或刨削刀進(jìn)行外側(cè)支持帶松解。屈曲膝關(guān)節(jié)至30°，將髕骨推向內(nèi)側(cè)并拉緊縫線用推節(jié)器皮下打結(jié)，先打結(jié)中間的兩根縫線，再打結(jié)最高點(diǎn)、最低點(diǎn)的兩根縫線。內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并外側(cè)支持帶松解完成后，在0～90°屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡以及髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

1.3.3 外側(cè)支持帶松解 本組均常規(guī)行外側(cè)支持帶松解，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下切開黏膜和外側(cè)髕股韌帶，松解后要內(nèi)推髕骨確認(rèn)松解的效果，要求松解效果達(dá)到髕骨可內(nèi)推至第二區(qū)。

1.3.4 術(shù)后康復(fù) 麻醉作用消失后即開始踝關(guān)節(jié)、足趾主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天在支具保護(hù)下進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練。局部冷敷3 d，伸膝位制動(dòng)1周，2～4周可在0°～90°范圍被動(dòng)活動(dòng)，6周達(dá)到120°，至8周膝關(guān)節(jié)屈伸正常。術(shù)后3 d可扶雙拐下地，患肢由輕負(fù)重至4周過渡到完全負(fù)重。鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?周。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1、3和6個(gè)月門診隨訪，以后每3個(gè)月門診隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：癥狀改善情況，體格檢查，放射學(xué)檢查，并進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Insall評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～28個(gè)月，平均（19.7±1.3）個(gè)月。術(shù)后無(wú)髕骨再脫位發(fā)生，恐懼試驗(yàn)陰性，髕骨軸位X線片顯示髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常15例，2例髕骨輕度向外側(cè)半脫位。手術(shù)前Lysholm評(píng)分為（51.8±4.5）分，術(shù)后為（92.4±2.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年患膝功能采用Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)11膝，良5膝，可1膝，優(yōu)良率94.1%。見附圖。

附圖 典型病例關(guān)節(jié)鏡下情況Attached fig. Typical case of arthroscopy

3 討論

初次髕骨脫位常由于1個(gè)高能量的創(chuàng)傷引起，低能量引起的髕骨脫位常發(fā)生在預(yù)先存在變異的人群，如：增大的Q角、遺傳性關(guān)節(jié)松弛、家族病史、股骨滑車發(fā)育不良、高位髕骨等[2]。較大的直接或間接暴力不但會(huì)造成髕骨支持帶的撕裂，也會(huì)損傷MPFL，對(duì)急性髕骨脫位的MRI檢查以及外科手術(shù)探查均證明了高達(dá)100.0%的MPFL損傷[3]。以往對(duì)于初次髕骨脫位多采取保守治療[4-5]，但是研究表明有40.0%～60.0%保守治療的患者會(huì)發(fā)展成復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位[6]。

創(chuàng)傷性髕骨脫位后內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂和MPFL損傷會(huì)造成髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛、延長(zhǎng)，髕骨和股骨外髁的撞擊會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨或骨軟骨的損傷、形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。保守治療首先使關(guān)節(jié)軟骨損傷和游離體得不到處理，其次會(huì)使髕骨日后長(zhǎng)期處于外移、半脫位的狀態(tài)，造成髕股關(guān)系的異常，形成髕股關(guān)節(jié)炎[7]；髕骨的外移、半脫位狀態(tài)也使再次脫位變得更加容易。

髕骨的穩(wěn)定性依賴周圍的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)。骨性結(jié)構(gòu)是髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，股內(nèi)側(cè)斜肌是穩(wěn)定髕骨的重要?jiǎng)恿π砸蛩?，MPFL是約束髕骨向外側(cè)脫位的最主要靜態(tài)結(jié)構(gòu)。自從1979年WARREN等[8]報(bào)道了MPFL是限制髕骨脫位的主要靜態(tài)結(jié)構(gòu)，MPFL修復(fù)或者重建就開始廣泛應(yīng)用于臨床了[9-11]。MPFL重建是一項(xiàng)技術(shù)要求嚴(yán)苛的手術(shù)，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)于初次脫位或者脫位次數(shù)少且發(fā)作間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者多難于接受，尤其對(duì)于骨骺未閉的青少年，有損傷骨骺的可能。MPFL修復(fù)術(shù)在慢性損傷病例也常是不太可能的，因?yàn)槎啻螕p傷會(huì)導(dǎo)致MPFL缺損或吸收，要分離和識(shí)別出MPFL有時(shí)很困難；有報(bào)道稱單純的MPFL修復(fù)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位存在很高的失敗率[12]。有鑒于此，有些學(xué)者開始利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)[13-14]，并取得了滿意的臨床療效。

筆者采用的關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，設(shè)計(jì)獨(dú)特、新穎。采用扇形結(jié)構(gòu)緊縮縫合髕骨的內(nèi)側(cè)軟組織，為創(chuàng)傷后撕裂的MPFL和內(nèi)側(cè)支持帶愈合創(chuàng)造了條件。本技術(shù)把內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)設(shè)計(jì)成扇形結(jié)構(gòu)，也是考慮到青少年的美容需求；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的輔助切口約1.0 cm，通過適當(dāng)?shù)纳?、下、左、右推移，完全能滿足膝內(nèi)側(cè)穿針要求，最大限度達(dá)到了美觀的效果。對(duì)于創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)是否還需要松解髕骨外側(cè)支持帶，目前還存在爭(zhēng)議。外側(cè)支持帶松解后會(huì)直接造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。還有學(xué)者認(rèn)為外側(cè)支持帶松解會(huì)加重髕骨的不穩(wěn)定[15-17]。本組患者常規(guī)均施行了髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。筆者認(rèn)為對(duì)于創(chuàng)傷性不穩(wěn)的患者，髕骨長(zhǎng)期處于外移、半脫位的狀態(tài)，外側(cè)支持帶因此會(huì)產(chǎn)生攣縮、緊張，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮后會(huì)更加大外側(cè)支持帶的緊張，從而增加髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，還有部分患者由于外側(cè)支持帶的緊張而影響髕骨的復(fù)位。因此，進(jìn)行外側(cè)支持帶松解是必要的。

在多數(shù)情況下，近端軟組織重排術(shù)是有明確指征的：有一個(gè)正常的Q角、存在髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的不足以及最初的不穩(wěn)源自一次創(chuàng)傷事件[18-19]。近端軟組織手術(shù)尋求內(nèi)、外側(cè)軟組織的平衡[20]。因此，對(duì)于骨骺未閉的青少年患者和難于接受韌帶重建手術(shù)的成年患者，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下，采取關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并外側(cè)支持帶松解術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)是一個(gè)較好的選擇。

與韌帶重建手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮并外側(cè)支持帶松解術(shù)的好處有：①對(duì)于青少年患者而言有美容上的優(yōu)勢(shì)；②可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如（骨）軟骨損傷、游離體及可能存在的半月板損傷；③術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬比起重建手術(shù)要輕微的多；④不會(huì)損傷青少年患者未閉合的骨骺，不會(huì)對(duì)日后可能進(jìn)行的二次重建手術(shù)有任何影響。

本文對(duì)17例創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)患者采用全鏡下扇形結(jié)構(gòu)緊縮髕內(nèi)側(cè)支持帶并外側(cè)支持帶松解術(shù)，平均隨訪19.7個(gè)月，術(shù)后無(wú)髕骨再脫位發(fā)生，恐懼試驗(yàn)陰性，術(shù)后影像學(xué)結(jié)果和臨床療效滿意。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。本技術(shù)的中、遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步的觀察。

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Arthroscopic medial retinaculum plication in treatment of traumatic patellar instability

Nian-meng Cao, Jun Chen, Guo-qiang Wang, Yao-qiang Niu, Xiao-xia Hao, Shao-wen Qiao
(Department of Orthopaedics, the Fourth Hospital, Baotou, Inner Mongolia 014030, China)

ObjectiveTo explore the short-term results of arthroscopic medial retinaculum placation (MRP)and lateral retinaculum release (LRR) in treatment of patients with traumatic patellar dislocation.Methods17 cases(6 male, 11 female) with traumatic patellar instability from March 2012 to December 2015, with an average age of 16.8 years old (range from 14 to 37 years old). All of the patients had a clear history of trauma and experienced patellar dislocation for the first time, the patients experienced patellar dislocation 1 to 4 times preoperatively. The arthroscopic examination was undertaken before the repairing to observe the injured site of the medial retinaculum and the patellar track, as well as the dynamic patellofemoral congruence. All patients underwent arthroscopic MRP and LRR minimally invasive procedure.ResultsAll patients were followed up for 9 to 28 months averaging(19.7 ± 1.3) months. The fear test was negative after operation. There was no redislocation during follow-up and their ranges of motion returned to normal. Postoperative CT images showed 15 cases regained normal anatomical relation of patellofemoral joint. 2 cases had mild semi-dislocation. Lysholm’s score averaging (51.8 ± 4.5) points preoperatively and (92.4 ± 2.8) points postoperatively. According to Insall scale, the results were excellent in 11 knees, good in 5 knees, and fair in 1 knee at 1 year after operation with an excellent and good rate of 94.1%.ConclusionsArthroscopic MRP and LRR showed satisfactory results with limited morbidity in the short-term follow-up. This method can make the patients smaller wound,quicker recovered and lower recurrence rate.

traumatic patellar instability; arthroscope; medial patellar retinaculum

R684.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.019

1007-1989（2017）11-0092-05

2017-03-27

喬紹文，E-mail：qiaoshaowen@163.com；Tel：15332931532

（彭薇 編輯）