椎間隙高度變化影響頸前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的研究

王金爐，張方舒，欒繼耀，梅偉，李格

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450052；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

椎間隙高度變化影響頸前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的研究

王金爐1，張方舒1，欒繼耀1，梅偉2*，李格3

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450052；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

目的分析手術(shù)前后椎間隙高度變化與頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的關(guān)系。方法回顧性分析2012年1月至2016年8月鄭州市骨科醫(yī)院因脊髓型頸椎病而行頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，共135例。根據(jù)術(shù)后是否存在C5神經(jīng)根麻痹癥狀，把患者分成麻痹組8例和正常組127例。統(tǒng)計分析兩組患者的年齡、性別、手術(shù)前后C4～5椎間隙高度變化與頸前路減壓植骨融合固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.540，P=0.590；χ2=0.224，P=0.636)。兩組手術(shù)前后C4～5椎間隙高度變化比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.177，P=0.031)，且麻痹組的椎間隙高度比正常組的增加多。結(jié)論手術(shù)前后C4～5椎間高度的增加可能導(dǎo)致頸前路減壓植骨融合固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。

椎間隙高度；頸椎前路；減壓植骨融合固定術(shù)；C5神經(jīng)根麻痹

近年來有不少關(guān)于頸前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的研究，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為麻痹是多種因素共同作用的結(jié)果[1-3]，文獻(xiàn)報道有術(shù)前C4～5節(jié)段脊髓高信號、術(shù)前后縱韌帶骨化、手術(shù)前后頸椎曲度改變、手術(shù)節(jié)段的增加、術(shù)中減壓不徹底等[4-6]，但關(guān)于手術(shù)前后椎間隙高度的變化影響C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的報道較少。本文旨在研究手術(shù)前后椎間隙高度的變化對C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 回顧性分析2012年1月至2016年8月鄭州市骨科醫(yī)院因脊髓型頸椎病而行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者135例。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，分為麻痹組8例與正常組127例。麻痹組男3例，女5例；年齡45～56歲，平均年齡(51.75±4.23)歲。正常組男67例，女60例；年齡35～78歲，平均年齡(53.45±6.64)歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) a)確診為脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的患者，且年齡在18～75歲；b)患者術(shù)前影像資料完整，MRI和CT顯示頸脊髓受壓；c)患者術(shù)前軀體及四肢感覺減退、四肢肌力下降、腱反射及病理征異常；d)減壓范圍包含C4～5椎間隙。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 采用椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)或頸前路椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。

*本文通訊作者：梅偉

王金爐，張方舒，欒繼耀，等.椎間隙高度變化影響頸前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1007-1010.

1.2.2 觀測指標(biāo) a)術(shù)后密切觀察患者肩、上臂的運動、感覺及肌力情況；b)測量椎間隙高度。用PACS影像軟件處理，在側(cè)位X線片上測量C4～5椎間隙高度，其值為上椎椎體下緣的最凹點A到下椎椎體上緣的最凹點B的直線距離AB(見圖1)。ACCF組中術(shù)后C4～5椎間隙高度為次全切除椎體的上椎椎體下緣的最凹點A到下椎椎體上緣的最凹點B直線距離AB，減去術(shù)前切除椎體高度CD后所得值的1/2(見圖2)。

圖1 ACDF組椎間隙高度測量示意圖 圖2 ACCF組椎間隙高度測量示意圖

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均(11.35±3.45)個月，末次隨訪時患者的癥狀都較術(shù)前明顯改善或基本恢復(fù)正常?；趌ogistic回歸對b3檢驗結(jié)果：椎間隙高度變化與術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹具有相關(guān)性(見表1)。麻痹患者的一般臨床資料見表2。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)，治療后兩組C4～5椎間隙高度的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

典型病例為一45歲女性患者，脊髓型頸椎病，行頸前路C3～4、C4～5、C5～6椎間隙減壓Cage植入融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)右側(cè)三角肌肌力下降至Ⅱ級，術(shù)后6個月末次隨訪時肌力恢復(fù)至Ⅴ級。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～8。

表1 麻痹相關(guān)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

C5神經(jīng)根麻痹是頸前路減壓術(shù)后并發(fā)癥之一，由于受手術(shù)入路、方式的不同以及診斷標(biāo)準(zhǔn)各異的影響，各文獻(xiàn)報道的麻痹發(fā)生率有所差異。Currier等[7]研究發(fā)現(xiàn)頸椎減壓術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為4.6%。Meng等[8]發(fā)現(xiàn)前路椎體次全切除植骨融合術(shù)組約為4.68%。本研究中麻痹發(fā)生率約為5.93%。比以往文獻(xiàn)稍高，可能與本文只研究了脊髓型頸椎病及納入研究的病例不足等有關(guān)。

表2 麻痹患者的一般臨床資料

表3 兩組患者性別、年齡、C4～5椎間隙高度變化的比較

圖3 術(shù)前X線片示頸椎退行性病變 圖4 術(shù)前CT示C4～5節(jié)段椎間盤突出 圖5 術(shù)前MRI示C4～5節(jié)段脊髓受壓

圖6 術(shù)后X線片在PACS影像軟件上測量C4～5椎間隙的高度 圖7 術(shù)后4個月CT顯示矢狀面椎間融合良好 圖8 術(shù)后6個月X線片在PACS影像軟件上測量C4～5椎間隙的高度

至今C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為麻痹是由多種因素共同作用的結(jié)果，包含以下6種因素[9-11]：a)頸椎管減壓后脊髓漂移牽拉神經(jīng)根；b)減壓操作不徹底；c)節(jié)段性脊髓功能障礙；d)脊髓缺血再灌注損傷；e)根動脈血供減少引起脊髓缺血；f)術(shù)中神經(jīng)根損傷。

有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前節(jié)段性脊髓病變可能是導(dǎo)致頸前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的原因，這一假說主要基于T2WI上脊髓中央灰質(zhì)區(qū)的高信號改變。Kaneko等[12]認(rèn)為術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生是因為術(shù)前T2WI上存在C4～5級的高信號區(qū)，Hashimoto等[13]的研究也支持此觀點。但并不是所有的術(shù)前脊髓高信號都會導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹，Seichi等[14]證實了這個看法。還有學(xué)者認(rèn)為后縱韌帶骨化會導(dǎo)致頸椎前路減壓術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。劉正軍等[6]和Minoda等[15]的研究均證明術(shù)前后縱韌帶骨化造成壓迫脊髓，可能增加術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。此外，有學(xué)者認(rèn)為在減壓過程中對神經(jīng)根造成的牽拉、震動等可能是導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的原因。

目前大多學(xué)者公認(rèn)的假設(shè)理論是術(shù)后脊髓向前或后漂移所導(dǎo)致的硬膜外栓系效應(yīng)，最早是由Tsuzuki等[16]報道。錢宇等[17]認(rèn)為在前路減壓術(shù)后，頸椎生理曲度減小可能是頸脊髓向前移位的原因，進(jìn)而導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組術(shù)后椎間隙高度均較術(shù)前增加，但相比而言，麻痹組的椎間隙高度增加大于正常組，即椎間隙高度增加越大，越容易發(fā)生術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。段鋼等[18]的研究也間接證實了這個觀點，他們認(rèn)為減壓融合會增加椎間隙高度，進(jìn)而影響術(shù)后頸椎曲度的改變，是C5神經(jīng)根損傷的可能因素。Bai等[19]研究發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間高度的變化會導(dǎo)致頸部軸性癥狀的發(fā)生，這直接表明椎間隙高度的變化會影響患者術(shù)后的遺留癥狀或并發(fā)癥。筆者認(rèn)為椎間隙高度的增加導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受牽拉，進(jìn)而增加了術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。在術(shù)中術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的椎間隙的大小選用合適大小的Cage，但有時患者椎間隙可能先天較狹窄，很難選擇合適大小的Cage，在術(shù)中即使選用最小的Cage，對患者來說也不盡如意，會增加術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。

C5神經(jīng)根麻痹預(yù)后多良好，大多能完全恢復(fù)，多為自然恢復(fù)，時間長短不一。多數(shù)患者6個月以內(nèi)就能恢復(fù)，有些患者恢復(fù)時間可能長達(dá)2年，甚至?xí)z留部分痛或神經(jīng)功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)口服藥物治療配合功能康復(fù)鍛煉可以加快恢復(fù)或提高恢復(fù)率。

綜上所述，根據(jù)研究結(jié)果我們認(rèn)為手術(shù)前后C4～5椎間高度的增加可能導(dǎo)致頸前路減壓植骨融合固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。

[1]翟吉良，翁習(xí)生，胡建華.頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24(1)：73-76.

[2]鄧乾興，歐云生.頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹研究現(xiàn)狀[J].臨床骨科雜志，2016，19(1)：121-124.

[3]李俊寬，黃穩(wěn)定，嚴(yán)望軍.頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹[J].脊柱外科雜志，2015，13(3)：189-192.

[4]Kim S，Lee SH，Kim ES，et al.Clinical and radiographic analysis of C5palsy after anterior cervical decompression and fusion for cervical degenerative disease.[J].J Spinal Disord Tech，2014，27(8)：436-441.

[5]陳詩強(qiáng)，林宏生，董瑋，等.頸椎前路椎間隙減壓融合固定致 C5神經(jīng)根麻痹的影響因素分析[J].臨床骨科雜志，2016，19(3)：269-273.

[6]劉正軍，姜康.頸椎前路椎間隙減壓融合固定術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的影響因素分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015，21(10)：1402-1404.

[7]Currier BL.Neurological complications of cervical spine surgery：C5palsy and intraoperative monitoring.[J].Spine (Phila Pa 1976)，2012，37(5)：E328-E334.

[8]Meng H，F(xiàn)ang X，Hao D，et al.Incidences of C5nerve palsy after multi-segmental cervical decompression through different approaches[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2015，35(3)：315-318.

[9]Guzman JZ，Baird EO，F(xiàn)ields AC，et al.C5nerve root palsy following decompression of the cervical spine：a systematic evaluation of the literature[J].Bone Joint J，2014，96(7)：950-955.

[10]Bydon M，Macki M，Kaloostian P，et al.Incidence and prognostic factors of C5palsy：a clinical study of 1001 cases and review of the literature[J].Neurosurgery，2014，74(6)：604-605.

[11]Kaneyama S，Sumi M，Kanatani T，et al.Prospective study and multivariate analysis of the incidence of C5palsy after cervical laminoplasty[J].Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(26)：E1553-E1558.

[12]Kaneko K，Hashiguchi A，Kato Y，et al.Investigation of motor dominant C5paralysis after laminoplasty from the results of evoked spinal cord responses[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(5)：358-361.

[13]Hashimoto M，Mochizuki M，Aiba A，et al.C5palsy following anterior decompression and spinal fusion for cervical degenerative diseases[J].Eur Spine J，2010，19(10)：1702-1710.

[14]Seichi A，Takeshita K，Kawaguchi H，et al.Postoperative expansion of intramedullary high-intensity areas on T2-weighted magnetic resonance imaging after cervical laminoplasty[J].Spine (Phila Pa 1976)，2004，29(13)：1478-1482.

[15]Minoda Y，Nakamura H，Konishi S，et al.Palsy of the C5nerve root after midsagittal-splitting laminoplasty of the cervical spine[J].Spine (Phila Pa 1976)，2003，28(11)：1123-1127.

[16]Tsuzuki N，Abe R，Saiki K，et al.Extradural tethering effect as one mechanism of radiculopathy complicating posterior decompression of the cervical spinal cord[J].Spine (Phila Pa 1976)，1996，21(2)：203-211.

[17]錢宇，何磊，趙曉峰，等.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后的脊髓前移[J].中華骨科雜志，2013，33(10)：997-1003.

[18]段鋼，賈星海，冉波，等.頸前路減壓融合術(shù)后頸椎曲度改變對C5氣神經(jīng)根麻痹的影響[J].中國矯形外科雜志，2015，23(13)：1169-1172.

[19]Bai J，Zhang X，Zhang D，et al.Impact of over distraction on occurrence of axial symptom after anterior cervical discectomy and fusion[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(10)：19746-19756.

1008-5572(2017)11-1007-04

R687.3

B

2017-07-12

王金爐(1991- )，男，研究生在讀，河南中醫(yī)藥大學(xué)，450052。