改良基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術的臨床應用分析

謝超

改良基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術的臨床應用分析

謝超

目的通過常規(guī)微創(chuàng)穿刺手術和改良微創(chuàng)穿刺手術的對比研究，評價改良微創(chuàng)穿刺手術治療基底節(jié)腦出血的臨床應用效果。方法選取2009年1月—2016年12月我院共施行基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術的患者61例作為研究對象。采取隨機分組方式，將接受常規(guī)手術的33例患者列為常規(guī)手術組，將接受改良手術的28例患者列為改良手術組。對比兩組患者的治療效果。結果改良手術組病例在術后繼發(fā)出血方面優(yōu)于常規(guī)手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；改良手術組病例在住院天數、住院費用、手術用時、手術失血等方面與常規(guī)手術組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論改良微創(chuàng)穿刺手術治療基底節(jié)腦出血可以取得更加理想的治療效果，適合基層醫(yī)院開展。

腦出血；穿刺；改良

基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術是神經科常見手術。該手術可在局麻下進行，具有時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低廉、療效滿意等優(yōu)點。在臨床工作中，對該手術方式進行改良，取得了更加理想的治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2016年12月我院共施行基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術的患者61例作為研究對象。采取隨機分組方式，將接受常規(guī)手術的33例患者列為常規(guī)手術組，將接受改良手術的28例患者列為改良手術組。在常規(guī)手術組患者中，男19例，女14例；年齡為59～80歲，平均年齡為（64.7±4.1）歲；出血量50～100 ml，平均為（75.0±6.3）ml；術前GCS評分5～11分，平均為（7.8±1.7）分；手術時間從發(fā)病6.5～30.0 h，平均為（9.9±4.2）h。在改良手術組患者中，男18例，女10例；年齡為52～78歲，平均年齡為（62.2±4.0）歲；出血量45～110 ml，平均為（77.0±6.6）ml；術前GCS評分5～12分，平均為（7.6±1.6）分；手術時間從發(fā)病7.0～27.0 h，平均為（9.4±3.9）h。兩組患者在性別、年齡、出血量、術前GCS評分及手術時機的構成對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有手術由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法

常規(guī)手術組手術方法：根據CT定位，選擇血腫面積最大層面，取該層面血腫距離腦皮質最表淺處為穿刺點，用手錐逐層鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜，硬質導管穿透腦皮質直達血腫，將引流管沿該導管置入血腫腔，回抽見陳舊性出血后固定引流管，必要時注入尿激酶溶解血腫并將其引出。

改良手術組手術方法：根據CT定位，選擇額部眉弓上方額紋穿刺點，在頭皮切開約3 cm小口，電凝止血，撐開，電動開顱鉆鉆孔。尖刀“+”字切開骨孔處硬腦膜，止血，電凝擬穿刺部位腦皮質表面血管，將帶芯引流管置入血腫腔，回抽見陳舊性出血后固定引流管，分層縫合頭皮各層，必要時注入尿激酶溶解血腫并將其引出。兩組患者術后常規(guī)止血、預防感染、預防癲癇等處理。

1.3 觀察指標

分別從平均住院天數、平均住院費用、平均手術用時、平均手術失血和術后繼發(fā)出血等方面，對比分析常規(guī)手術組和改良手術組患者的治療差異，評價改良微創(chuàng)穿刺手術治療基底節(jié)腦出血的可行性和臨床應用效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用簡明統(tǒng)計10.34（Concise Statistics，CS 10.34）統(tǒng)計軟件進行數據處理，檢驗水準α=0.05，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)手術組33例患者中，平均住院天數19～37天，平均為（23.6±2.7）天；住院費用1.9～5.7萬元，平均（2.8±0.2）萬元；手術用時20～40 min，平均為（32.7±3.2）min；手術失血5～20 ml，平均為（11.5±1.3）ml；術后繼發(fā)顱內出血4例，其中硬膜下出血3例，腦內血腫1例。2例繼發(fā)硬膜下出血量不大，經保守治療后好轉，1例繼發(fā)硬膜下出血量較大，急診開顱治療后好轉，1例繼發(fā)腦內出血量巨大，急診開顱手術后患者死亡。改良手術組28例患者中，平均住院天數15～34天，平均為（22.1±2.1）天；住院費用1.9～3.3萬元，平均為（2.6±0.2）萬元；手術用時25～50 min，平均為（39.4±3.5）min；手術平均失血10～30 ml，平均為（14.2±1.9）ml；術后繼發(fā)出血0例。改良手術組病例在術后繼發(fā)出血方面優(yōu)于常規(guī)手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；改良手術組病例在住院天數、住院費用、手術用時、手術失血等方面與常規(guī)手術組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

基底節(jié)腦出血是我國常見病、多發(fā)病，致死、致殘率高[1]，嚴重危害人民群眾身體健康，給患者家庭和社會帶來沉重負擔?；坠?jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術在局麻下進行，方便快捷[2]，易被患者及家屬接受[3]，挽救了許多患者的生命，適合基層醫(yī)療機構開展[4]。在長期的臨床實踐工作中我們發(fā)現，該手術仍可以進一步改良。

常規(guī)基底節(jié)腦出血微創(chuàng)穿刺手術選擇血腫面積最大層面，且距離腦皮質最表淺處為穿刺點以便操作。由于血腫部位靠近腦重要功能區(qū)，且附近有重要血管分布，在此處操作容易導致?lián)p傷上述結構。雖然手錐鉆透頭皮創(chuàng)口較小，但錐入操作對局部頭皮毀損較重，術后疤痕明顯。在錐顱過程中，如果手錐鉆孔力度把握不好，可能刺破硬腦膜，損傷腦組織。如果錐顱導致顱骨板障或硬腦膜出血，止血極為困難。手錐在顱骨上錐出的骨性通道即是引流管的置管方向，無法再做調整。由于硬腦膜韌性較大，不易被刺破，在手錐穿刺過程中容易造成硬腦膜與顱骨內板剝離，導致硬膜外出血，其下的腦組織也容易受壓，造成不同程度損傷?；坠?jié)區(qū)腦皮質表面常有較多血管分布，穿刺手術不能在直視下進行操作，穿刺和置管時無法主動避開重要血管，容易造成血管損傷。穿破堅韌硬腦膜后的慣性作用容易導致手錐尖端損傷腦組織，并造成硬膜下或腦內出血。硬質管道盲穿腦皮質也容易損傷腦表面或腦內的血管，造成硬膜下或腦內出血。

腦出血手術治療的關鍵，就是看減壓是否充分、止血是否徹底以及手術是否造成新的損傷[5]。不合適的牽拉腦組織可能造成神經功能障礙、腦梗死等[6]。微創(chuàng)是手術治療腦出血的發(fā)展方向[7]，是否采用微創(chuàng)治療對腦出血術后病死率和傷殘率有重要影響[8]。腦出血的微創(chuàng)治療的的關鍵就是在最小醫(yī)源性創(chuàng)傷的前提下，達到最佳的手術效果，是否微創(chuàng)并不是以切口或骨瓣的大小來進行評判[9]。改良微創(chuàng)穿刺手術將額部作為穿刺點，雖然穿刺置管路徑較長，但額葉腦組織多為無功能啞區(qū)，且無重要血管分布，手術操作不易造成醫(yī)源性顱內出血及神經功能損害。改良手術的頭皮切口一般位于額紋內，且沒有皮下組織挫傷，易愈合，對外觀影響小。利用頭皮的可延展性，術中可以根據實際需要適當改變鉆孔部位。開顱電鉆的自停功能可保障不會損傷硬腦膜及其下的腦組織。開顱電鉆鉆出的骨孔如有出血，可以方便可靠的使用骨蠟封閉出血點，硬腦膜出血也可在直視下電凝止血，甚至以咬骨鉗擴大骨孔，以方便操作。直視下以尖刀“+”字切開硬腦膜，電凝硬腦膜及局部腦皮質表面血管，然后置管，可以避免硬腦膜和腦表面血管損傷導致的硬膜下出血。

綜上，改良微創(chuàng)穿刺手術操作大部分可在直視下進行，術中風險可控性高，繼發(fā)損害少，治療基底節(jié)腦出血效果良好，適合基層醫(yī)療機構開展。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

常規(guī)組 23.6±2.7 2.8±0.2 32.7±3.2 11.5±1.3 4改良組 22.1±2.1 2.6±0.2 39.4±3.5 14.2±1.9 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

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[2]候劍，李明國，鄭娟. 微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血35例體會[J]. 中國臨床神經外科雜志，2012，17（8）：495-496.

[3]郭昊. 微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血98例臨床分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13（3）：422-423．

[4]任瑞明，成文平，程東亮，等. 錐顱穿刺血腫外引流術治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血52例臨床分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2012，17（5）：304-305.

[5]段繼新，袁賢瑞. 高血壓腦出血的手術治療進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2008，35（4）：364-368.

[6]顧行軍. 微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血70例臨床分析[J]. 實用醫(yī)學雜志，2012，28（2）：342-343.

[7]劉承基. 腦血管外科的回顧與展望[J]. 中華神經外科疾病研究雜志，2002，1（4）：289-292.

[8]陳維福，程遠，馬穎. 高血壓性腦出血外科治療術式淺析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2003，8（3）：217-218.

[9]張金鋒，陳金壽，陳建彬，等. 微創(chuàng)理念對手術治療高血壓基底節(jié)腦出血預后的影響[J]. 中華神經醫(yī)學雜志，2012，11（4）：401-404.

Analysis of Improved Minimally Invasive Puncture in Cerebral Hemorrhage of Basal Ganglia

XIE Chao Department of Neurosurgery, Songzi People's Hospital, Songzi Hubei 434200, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified minimally invasive puncture surgery in the treatment of basal ganglia hemorrhage by comparative study of conventional minimally invasive puncture surgery and modified minimally invasive puncture operation.Methods61 cases of patients with minimally invasive puncture of basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2009 to December 2016 were selected as the study objects. The patients were randomly divided into two groups. Routine operation group (33 cases) was treated with routine operation, modified operation group (28 cases)underwent modified surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsThe postoperative bleeding in the modified operation group was better than that in the conventional operation group, and the difference was statistically significant (P< 0.05); There was no significant difference between the modified operation group and the conventional operation group in the length of hospital stay, the cost of hospitalization, the operation time, and the blood loss of operation (P> 0.05).ConclusionThe improved minimally invasive puncture was suitable for primary hospitals with its ideal effects in cerebral hemorrhage of basal ganglia.

cerebral hemorrhage; centesis; improve

R651

A

1674-9308（2017）27-0058-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.27.031

湖北省松滋市人民醫(yī)院神經外科，湖北 松滋 434200