適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后的影響

曹 娟，李 方，周 元，袁 慧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京 210029）

適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后的影響

曹 娟，李 方，周 元，袁 慧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京 210029）

目的研究適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡下肺部手術(shù)患者術(shù)后的影響。方法選取2016年5—6月同一醫(yī)療組行胸腔鏡下肺部手術(shù)116例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各58例。對(duì)照組定時(shí)擠壓胸管，觀察組適時(shí)擠壓胸管，比較2組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天的引流量、胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者主觀感受等。結(jié)果患者術(shù)后第1天、第2天、第3天的引流量，胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者睡眠情況、滿(mǎn)意度等主觀感受優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論胸腔鏡下肺部手術(shù)患者適時(shí)擠壓胸管安全可行，能減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，減少患者疼痛，提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及滿(mǎn)意度。

胸腔閉式引流；擠壓；預(yù)后；護(hù)理

胸腔閉式引流是肺部術(shù)后排出胸腔內(nèi)的積液、積氣,恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,促使肺復(fù)張的重要措施。既往護(hù)理人員通過(guò)定時(shí)、反復(fù)多次擠壓胸管來(lái)保證其通暢，以利于胸腔內(nèi)血塊或其他物質(zhì)順利排出。邢桂榮等[1]認(rèn)為應(yīng)每隔30 min擠壓1次胸管保證管道通暢；王仁鴻等[2]則指出，不論擠捏、擠壓胸管還是不予處理，胸管均未堵塞；Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心在2014年并未將定時(shí)擠壓引流管作為監(jiān)測(cè)胸腔引流管的證據(jù)推薦，而是指出通過(guò)評(píng)估患者深呼吸或咳嗽時(shí)監(jiān)測(cè)胸腔引流管內(nèi)流體是否擺動(dòng)和/或有無(wú)氣泡，以評(píng)估引流管是否通暢（Grade B）。微創(chuàng)手術(shù)切口小、恢復(fù)快,術(shù)中出血量少[3]，術(shù)后胸腔引流量降低，因此，術(shù)后胸管護(hù)理方式也應(yīng)隨之改變。本研究旨在探究胸部微創(chuàng)手術(shù)后，適時(shí)擠壓胸管對(duì)患者術(shù)后的影響?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

將2016年5—6月入住我院胸外科同一醫(yī)療組開(kāi)展胸腔鏡下肺部手術(shù)的116例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，比較定時(shí)擠壓與適時(shí)擠壓胸管對(duì)患者術(shù)后的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腔鏡下肺部手術(shù)患者；（2）患者意識(shí)清楚能合作；（3）臨床資料完整并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全肺切除的患者；（2）術(shù)中出血量>200 mL；（3）凝血功能異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后發(fā)生大出血，即術(shù)后2～4 h內(nèi)引流量>200 mL/h[4]，（2）術(shù)后患者轉(zhuǎn)出或死亡。2組患者均留置了28 Fr帶針胸管 （太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)），并使用一次性使用胸腔閉式引流瓶（組合I型，晶樂(lè)高分子醫(yī)療器械公司提供）。所有護(hù)理人員均通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握胸管擠壓及觀察方法。2組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等基線資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組胸腔鏡肺部手術(shù)患者基線資料比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)定時(shí)擠壓胸管的方法：即患者術(shù)后回室4 h之內(nèi)，每30 min擠壓1次胸管，4 h后每小時(shí)擠壓1次，直至患者拔除胸管[5]。擠壓胸管的方式是：護(hù)士站在患者的術(shù)側(cè)，距胸管插管口10～15 cm處，雙手前后放置分別握住胸管，后面的手捏緊管道，同時(shí)，前面的手用力快速擠壓管道，使氣流反復(fù)沖擊引流管口，然后松開(kāi)后面的手，通過(guò)負(fù)壓引出胸腔內(nèi)容物[6]。

2.2 觀察組 采取適時(shí)擠壓胸管，出現(xiàn)以下情況則立即擠壓胸管：（1）患者深呼吸、有效咳嗽后仍無(wú)水柱波動(dòng)；（2）引流管中出現(xiàn)條索狀物且無(wú)水柱波動(dòng)；（3）出血患者引流突然減少；（4）患者出現(xiàn)胸悶不適、氣管偏移健側(cè)；（5）其他任何懷疑引流管堵塞的情況。擠壓胸管方式同常規(guī)定時(shí)擠壓胸管的方式。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1天、第2天、第3天引流量、胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者置管期間疼痛、睡眠、滿(mǎn)意度情況。（1）采用文字描述評(píng)定法對(duì)置管期間疼痛進(jìn)行定時(shí)評(píng)估， 每天 4 次（8:00、12:00、16:00、20：00），患者主訴疼痛時(shí)立即評(píng)估；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表于置管3 d內(nèi)每天8:00對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表總分為10分，其中任1 d評(píng)分＜8分即視為睡眠受干擾；（3）采用科室自制的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，拔管后當(dāng)天對(duì)患者置管期間的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包含10個(gè)條目，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高,患者滿(mǎn)意度越高，總分＜90分視為不滿(mǎn)意。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料用±S表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；計(jì)量資料的比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的影響 2組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天的引流量，胸管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例肺不張，3例肺漏氣，1例乳糜胸；對(duì)照組共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中3例肺不張，1例肺漏氣，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組胸腔鏡肺部手術(shù)患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.2 適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后置管期間疼痛、睡眠情況以及滿(mǎn)意度的影響 2組患者因擠壓胸管導(dǎo)致的疼痛、睡眠干擾比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.001）。拔管當(dāng)天對(duì)患者置管期間的滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，觀察組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.001）。 見(jiàn)表3。

表3 2組胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后主觀感受比較（例）

4 討論

4.1 適時(shí)擠壓胸管對(duì)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后引流情況無(wú)影響

4.1.1 術(shù)后引流液量 開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，止血藥物使用劑量大，術(shù)后需要定時(shí)擠壓胸管，以防管道堵塞。近年來(lái)胸腔鏡技術(shù)發(fā)展日益成熟，已成為胸外科最常用的手術(shù)方法之一[7]，術(shù)中出血量約40 mL，術(shù)后出血量約為200 mL/d，極少使用止血藥物，術(shù)式的改變對(duì)術(shù)后的護(hù)理也產(chǎn)生了不同的要求，護(hù)理人員可以通過(guò)讓患者早期床上活動(dòng)、早期下床來(lái)促進(jìn)引流液的盡早排出。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)后每日胸腔引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后3 d的引流量所呈現(xiàn)“先少后多再下降”的山峰樣趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯，可能是由于對(duì)照組術(shù)后定時(shí)擠壓引流管，加速了引流液的排出，術(shù)后2 d內(nèi)引流液的量均較多，但隨著病情的好轉(zhuǎn)，第3天引流液量減少；觀察組以觀察為主，只在不能確定通暢時(shí)擠壓胸管，術(shù)后第1天引流液量明顯少于對(duì)照組，但隨著患者術(shù)后自主活動(dòng)的增加，第2天引流液量逐漸增多,病情好轉(zhuǎn)后第3天引流量隨即減少。

4.1.2 術(shù)后胸管留置時(shí)間 目前，胸腔引流管拔管指征[8]為：（1）無(wú)漏氣，即咳嗽時(shí)胸腔引流瓶?jī)?nèi)未見(jiàn)氣泡溢出；（2）排除膿胸、血胸及乳糜胸；（3）余肺已復(fù)張，對(duì)于拔管前1 d引流量的要求尚未統(tǒng)一，Younes等[9]和 Hessami等[10]的研究認(rèn)為引流液量≤200 mL/d時(shí)即可拔除胸管；Cerfolio等[11]等學(xué)者在2008年指出當(dāng)引流液量≤450 mL/d拔除胸管安全可行。謝宏亞等[8]推薦在300 mL/d時(shí)拔除胸管且不增加胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在引流量≤300 mL/d時(shí)拔除胸管。研究結(jié)果顯示2組患者在拔除胸管時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于觀察組在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸、咳嗽等肺康復(fù)鍛煉、早期活動(dòng)，引流液能順利排出，達(dá)到和定時(shí)擠壓同等效果，因此，無(wú)需定時(shí)擠壓胸管。

4.2 適時(shí)擠壓胸管不延長(zhǎng)胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間 本研究發(fā)現(xiàn)觀察組共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例肺不張，3例肺漏氣，1例乳糜胸；對(duì)照組共出現(xiàn)4例，其中3例肺不張，1例肺漏氣，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究觀察組采用深呼吸、咳嗽的方式判斷引流管的通暢性，通過(guò)早期活動(dòng)促進(jìn)引流液的排出，降低肺不張的發(fā)生率，且2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)后通過(guò)觀察引流管的通暢性適時(shí)擠壓胸管并未延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間。

4.3 適時(shí)擠壓胸管能提高胸腔鏡肺部手術(shù)患者置管期間舒適度，提高患者滿(mǎn)意度 疼痛是一種復(fù)雜的心理生理反應(yīng)，已成為第5大生命體征[12]，威脅患者的預(yù)后。睡眠作為人類(lèi)基本生理需要，直接影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照有50例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛評(píng)分超過(guò)4分的有19例。由此可見(jiàn)，擠壓胸管給大部分患者造成了中度疼痛，并影響患者睡眠質(zhì)量以及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，而這種疼痛可以盡量避免。護(hù)理人員在整個(gè)疼痛護(hù)理過(guò)程中擔(dān)任重要的角色，因此術(shù)后護(hù)士應(yīng)采取積極主動(dòng)的措施 ，控制和管理術(shù)后疼痛，保證患者進(jìn)行有效的肺康復(fù)鍛煉。

4.4 適時(shí)擠壓胸管可減少護(hù)理人員工作量 適時(shí)擠壓胸管需要密切觀察患者胸管引流情況，經(jīng)臨床驗(yàn)證每次通過(guò)觀察水柱波動(dòng)判斷胸管引流情況約需5 s，通過(guò)深呼吸或咳嗽判斷引流是否通暢約需15 s，通過(guò)擠壓胸管判斷引流是否通暢約需40 s，由此可見(jiàn)1名3 d后拔管的患者最少可節(jié)約32 min，最多可節(jié)約44 min,大大減輕護(hù)理人員的工作量。

本研究證實(shí)有效地判斷引流管的通暢性可減輕患者疼痛，提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及置管期間滿(mǎn)意度，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，而對(duì)引流液的量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥并無(wú)影響。

本研究也存在樣本量少，其他胸部手術(shù)未入組等情況，以后將進(jìn)一步探究所有胸部手術(shù)的患者適時(shí)擠壓胸管的臨床效果。

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[本文編輯：江 霞]

Effect of Timely Squeezing of Chest Tube on Patients after Thoracoscopic Lung Surgery

CAO Juan,LI Fang,ZHOU Yuan,YUAN Hui
(Dept.of Thoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

ObjectiveTo study the effect of timely squeezing of chest tube on prognosis of patients with thoracoscopic lung surgery.MethodsA total of 116 patients that underwent thoracoscopic lung surgery from May to June in 2016 were randomly divided into the control group(n=58)and experimental group(n=58).The tubes were squeezed in the control group at regular intervals,and the tubes were timely squeezed in the experimental group.The drainage volume on the first,second and third day after operation,removal time of thoracic tube,postoperative hospital stay,the incidence of postoperative complications and patient subjective feeling were compared.in the two groups were compared.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups regarding to the drainage volume on the first,second and third day after the surgery,removal time of thoracic tube,length of stay after the surgery and the incidence of complications （P＞0.05）,but patients’ sleeping quality and subjective feeling were better in the experimental group than those in the control group（P<0.05）.ConclusionIt is feasible to timely squeeze the chest tube after thoracoscopic lung surgery,for it reduces the workload of medical staff,alleviates patients’ pain and improves patients’ sleep quality and satisfaction.

closed thoracic drainage;squeezing;prognosis;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.058

2017-07-07

曹 娟（1985-），女，江蘇鹽城人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

李 方（1980-），女，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，副主任護(hù)師。