促性腺激素釋放激素拮抗劑方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案應(yīng)用于新鮮胚胎移植患者的療效比較

陳軍玲， 劉素英， 李 路， 陳國(guó)武， 張 璇， 孫曉溪*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海集愛(ài)遺傳與不育診療中心，上海 200011 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200032 3. 上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所，上海 200032

·論 著·

促性腺激素釋放激素拮抗劑方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案應(yīng)用于新鮮胚胎移植患者的療效比較

陳軍玲1， 劉素英2， 李 路1， 陳國(guó)武1， 張 璇3， 孫曉溪1*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海集愛(ài)遺傳與不育診療中心，上海 200011 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200032 3. 上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所，上海 200032

目的： 比較新鮮胚胎移植患者使用促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑方案和GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案進(jìn)行超促排卵的效果。方法： 回顧性分析進(jìn)行新鮮胚胎移植患者的臨床資料。比較采用GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案與GnRH拮抗劑方案患者的超促排卵反應(yīng)和新鮮胚胎妊娠結(jié)局。結(jié)果： 共納入706例，其中超促排卵時(shí)637例使用GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案，69例患者使用GnRH拮抗劑方案。拮抗劑組患者促性腺激素(Gn)使用時(shí)間[(10.55±1.38) dvs(11.20±1.84) d]和劑量[(1 699.50±611.25) Uvs(2 196.75±765.75) U]均明顯少于激動(dòng)劑組(P<0.05)。拮抗劑組平均獲卵數(shù)[(12.11±5.20)枚vs(9.69±3.86)枚]和MⅡ卵數(shù)[(10.15±4.65)枚vs(8.26±3.50)枚]多于激動(dòng)劑組(P<0.05)。而兩組子宮內(nèi)膜厚度、受精率、種植率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 對(duì)于新鮮胚胎移植患者，使用GnRH拮抗劑方案進(jìn)行超促排卵可獲得較多的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，但臨床妊娠率未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。

胚胎移植；妊娠率；GnRH拮抗劑；GnRH激動(dòng)劑

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)迅速發(fā)展。其中，多數(shù)患者通過(guò)應(yīng)用控制性超促排卵技術(shù)，獲得更多的卵子和胚胎，以提高妊娠率。雖然超促排卵方案已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但胚胎著床率一直沒(méi)得到很大提高，成為生殖醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)主要難題。目前，臨床上對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，大多數(shù)以新鮮胚胎移植為主。通常選擇合適的促排卵方案以提高患者的胚胎著床率和妊娠率。

促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)由下丘腦釋放，是調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌最重要的激素之一，在輔助生育的控制性超排卵方案中起著關(guān)鍵的作用。其中，GnRH激動(dòng)劑較早應(yīng)用于臨床超促排卵的長(zhǎng)方案中，以防止內(nèi)源性黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰值的出現(xiàn)。長(zhǎng)方案雖然長(zhǎng)期以來(lái)作為體外受精及胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)過(guò)程中控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)的標(biāo)準(zhǔn)方案，但其在臨床治療上的弊端日益顯現(xiàn)，包括促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量大、用藥時(shí)間長(zhǎng)、卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發(fā)生率高，以及治療費(fèi)用高等。而GnRH拮抗劑于20世紀(jì)90年代以后開(kāi)始應(yīng)用于臨床，同長(zhǎng)方案相比較，其優(yōu)點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)，包括用藥簡(jiǎn)單、注射次數(shù)少、Gn用量少、治療周期短、絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)日雌激素水平低，并可有效降低OHSS的發(fā)生率等。

有研究[1]表明，GnRH拮抗劑方案能引起較高的基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平，因而引起的自發(fā)排卵率優(yōu)于長(zhǎng)方案。

然而目前GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑(特別是半量拮抗劑方案)對(duì)新鮮胚胎移植臨床妊娠結(jié)果的影響尚無(wú)定論。因此，本研究對(duì)卵巢功能正常的不孕患者，分別使用GnRH拮抗劑半量固定方案和GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案進(jìn)行新鮮胚胎移植，對(duì)比其臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)局，探討GnRH拮抗劑半量固定方案的優(yōu)點(diǎn)，為今后卵巢功能正常不孕患者的治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海集愛(ài)遺傳與不育診療中心于2014年1月至2016年6月使用GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案對(duì)預(yù)期實(shí)施IVF-ET的患者進(jìn)行超促排卵。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)不孕夫婦中有IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)指征；(2)年齡在20歲以上，38歲以下；(3)月經(jīng)周期24～35 d；(4)體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18～29 kg/m2。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已有超過(guò)3個(gè)輔助生殖的控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)周期；(2)卵巢無(wú)反應(yīng)或低反應(yīng)病史；(3)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)；(4)有明確影響胚胎著床的其他疾病，如輸卵管積水、子宮畸形和宮腔粘連等；(5)患有其他不適宜接受促排卵治療的疾病，如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患或精神系統(tǒng)疾病等；(6)染色體異常，需要進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的患者。

1.4 促排卵方案 激動(dòng)劑組：從月經(jīng)周期的第21～24天即黃體期開(kāi)始，給予曲普瑞林(德國(guó)Ferring Pharmaceuticals公司產(chǎn)品)的降調(diào)治療，每天早上皮下注射0.05 mg，共14 d；當(dāng)血清E2水平≤50 pg/mL(183 pmol/L)，即從第15天的早上開(kāi)始，給予重組FSH治療。給予FSH的第1～5天，每日劑量為150 U；從第6天開(kāi)始，根據(jù)血清E2水平及超聲獲得的卵巢反應(yīng)進(jìn)行Gn劑量調(diào)整，一直用到HCG給藥前1 d為止。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有3個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，在48 h內(nèi)給予HCG 5 000～10 000 U，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟。

GnRH拮抗劑方案組：在月經(jīng)周期的第2天，開(kāi)始注射重組FSH(150 U/d)；從治療第6 天開(kāi)始，給予半量即0.125 mg西曲瑞克(瑞士MerckSerono公司產(chǎn)品)，每天1次，直至HCG給藥日。從使用FSH第6天開(kāi)始，根據(jù)血清E2水平及超聲獲得的卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn劑量，一直用到HCG給藥的前1 d為止。

1.5 受精及胚胎移植 注射HCG 34～36 h后，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵，將獲得的卵母細(xì)胞培養(yǎng)3～6 h后進(jìn)行IVF或ICSI，受精后18 h 觀察原核的形成。繼續(xù)培養(yǎng)3 d或少數(shù)至5 d 后，實(shí)施胚胎移植。所有患者在采卵后第2天開(kāi)始接受黃體支持。移植后第14天測(cè)血清β-HCG的滴度，陽(yáng)性者繼續(xù)用黃體酮支持。移植后4周行超聲檢查，如見(jiàn)孕囊，則確診為臨床妊娠。

1.6 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察激動(dòng)劑組和拮抗劑組的Gn用藥時(shí)間及劑量、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵細(xì)胞數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入患者706例，其中激動(dòng)劑組637例，拮抗劑組69例。兩組患者的相關(guān)人口學(xué)特征和內(nèi)分泌情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 臨床特征和妊娠結(jié)局 GnRH激動(dòng)劑組和拮抗劑組Gn使用時(shí)間、使用劑量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均子宮內(nèi)膜厚度、HCG日E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組平均獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組受精率、移植胚胎數(shù)、種植率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

GnRH激動(dòng)劑組和拮抗劑組的流產(chǎn)率分別為9.3%和10.0%，活產(chǎn)率分別為53.38%和46.67%，繼續(xù)妊娠率分別為36.30%和30.00%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指 標(biāo)激動(dòng)劑組(N=637)拮抗劑組(N=69)P值年齡(歲)32.01±3.3031.31±3.300.866體質(zhì)指數(shù)/(kg/m2)21.11±1.9520.32±1.870.311既往周期數(shù)0.12±0.330.15±0.360.492基礎(chǔ)FSH水平zB/(U·L-1)7.95±1.997.31±2.030.089基礎(chǔ)E2水平ρB/(pg·mL-1)38.17±14.8534.90±13.340.235

表2 GnRH激動(dòng)劑組和拮抗劑組的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及妊娠結(jié)局的比較

3 討 論

相比于GnRH激動(dòng)劑，GnRH拮抗劑的作用有以下特點(diǎn)：(1)沒(méi)有激動(dòng)劑的前期激發(fā)作用；(2)不消耗GnRH受體；(3)不需要提前用藥以抑制垂體；(4)起效迅速，恢復(fù)快；(5)大幅度降低了OHSS的發(fā)生率。目前，對(duì)于正常反應(yīng)患者的促排卵方案，各個(gè)中心尚無(wú)定論。一項(xiàng)較大樣本的研究[2]表明，GnRH拮抗劑方案獲得MⅡ卵細(xì)胞的數(shù)目比長(zhǎng)方案少，但兩種方案的可用胚胎數(shù)沒(méi)有差異。使用深度測(cè)序方法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MⅡ卵同MⅠ卵相比，卵丘顆粒細(xì)胞中有359個(gè)基因表達(dá)不同，但GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案獲得的卵泡丘細(xì)胞中基因表達(dá)沒(méi)有差別；并且無(wú)論在MⅠ卵，還是在MⅡ未受精卵或受精發(fā)育到囊胚階段，兩種促排卵方案對(duì)基因表達(dá)的影響沒(méi)有差異[3]。有關(guān)合子評(píng)分方面的研究[4]表明，促排卵方案同合子評(píng)分密切相關(guān)，使用GnRH拮抗劑的患者獲得優(yōu)質(zhì)合子的數(shù)目比長(zhǎng)方案患者少；而第3天優(yōu)質(zhì)胚胎形成率只與合子評(píng)分有關(guān)，與使用方案無(wú)關(guān)；在使用GnRH拮抗劑方案的患者中，合子評(píng)分高與臨床妊娠率、活產(chǎn)率均相關(guān)。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5-6]發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑能夠抑制始基卵泡的生長(zhǎng)，影響胎兒-胎盤(pán)發(fā)育，降低胚胎質(zhì)量。

以往比較GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案和拮抗劑的研究較多。2012年，北京大學(xué)第三醫(yī)院的研究[2]結(jié)果表明，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者進(jìn)行首次輔助生育治療，在接受控制性促排卵的過(guò)程中，GnRH拮抗劑固定方案和GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相比較，兩者有同樣滿意的臨床結(jié)局，并且前者更方便、經(jīng)濟(jì)和安全。近期歐洲一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[7]共納入了1 050例患者，隨訪超過(guò)5年，結(jié)果表明，拮抗劑組的一次超促排卵刺激周期累積妊娠率(新鮮周期加上冷凍周期)與GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相當(dāng)(34.1%vs31.2%,P=0.32)；拮抗劑組的第一次分娩時(shí)間比GnRH激動(dòng)劑組短(11.0個(gè)月vs11.5個(gè)月，P<0.01)；對(duì)于體質(zhì)量大的患者，使用GnRH拮抗劑的累積妊娠率高(P=0.02)。然而，2014年一項(xiàng)在反應(yīng)正?；颊咧械难芯拷Y(jié)果[8]表明，GnRH長(zhǎng)方案組比拮抗劑方案組取卵前的周期取消率低，各移植周期的妊娠率高；對(duì)于選擇性單胚胎移植的患者來(lái)說(shuō)，GnRH長(zhǎng)方案的種植率和活產(chǎn)率均較高，而拮抗劑方案減少了OHSS的發(fā)生率。最新的薈萃分析[9]表明，GnRH拮抗劑與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相比，活產(chǎn)率和臨床妊娠率相同。本中心2013年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[10]表明，GnRH拮抗劑與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相比，Gn用量少、刺激時(shí)間短，HCG日E2水平低，但兩組獲卵率、有效胚胎數(shù)和臨床妊娠率均沒(méi)有明顯差異；在預(yù)防OHSS全胚冷凍率方面，激動(dòng)劑組為12.5%，拮抗劑方案為3.1%。本研究進(jìn)一步探討了新鮮胚胎移植患者接受長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案進(jìn)行超促排卵的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示在新鮮胚胎可以移植的情況下，拮抗劑方案的Gn用藥時(shí)間短、劑量少、獲卵數(shù)更多，同時(shí)成熟卵和優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量增加，而臨床妊娠率相同。這個(gè)結(jié)果進(jìn)一步印證了以往的研究結(jié)果，表明在可移植新鮮胚胎的情況下，GnRH拮抗劑半量固定方案和激動(dòng)劑長(zhǎng)方案可以達(dá)到同樣的預(yù)期效果。

臨床超促排卵中,GnRH拮抗劑開(kāi)始常用全量方案，即在促排卵第6天或優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)13～14 mm時(shí)，開(kāi)始每日注射0.25 mg 全量的Cetrorelix，直至HCG注射日。然而，這種方案的GnRH拮抗劑使用支數(shù)常超過(guò)5支，使患者負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)造成自身LH抑制、Gn劑量增加，卵泡生長(zhǎng)速度受到影響。雖然有研究[11]認(rèn)為，只有全量拮抗劑才可以達(dá)到完全抑制LH峰的作用，但也有研究[12]提示注射半量 GnRH拮抗劑也可以有效抑制LH峰的發(fā)生，獲得滿意的臨床結(jié)局，同時(shí)可以減少Gn使用劑量及使用天數(shù)。本研究中使用半量(0.125 mg)的GnRH拮抗劑，結(jié)果顯示同樣可以達(dá)到抑制LH峰的作用，并且實(shí)現(xiàn)了同長(zhǎng)方案相同的臨床結(jié)局。

綜上所述，GnRH拮抗劑半量固定方案治療周期中不但無(wú)需提前抑制垂體，而且可以減少藥物使用時(shí)間和劑量，降低OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到與GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相當(dāng)?shù)男迈r胚胎移植臨床妊娠率。GnRH拮抗劑半量方案具有上述優(yōu)勢(shì)，提示其可以作為IVF-ET的常規(guī)方案之一用于臨床，但能否全面替代長(zhǎng)期以來(lái)使用的長(zhǎng)方案還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

[1] 羅 璐,陳明暉,賈夢(mèng)希, 等. GnRH拮抗劑方案在體外受精-胚胎移植周期中自發(fā)排卵風(fēng)險(xiǎn)的大樣本量回顧性研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2016, 51(5):352-356.

[2] 楊 碩, 陳新娜, 喬 杰, 等. GnRH拮抗劑固定方案和GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案在卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕患者初次IVF-ET中的療效比較[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(4):245-249.

[3] DEVJAK R, FON TACER K, JUVAN P, et al. Cumulus cells gene expression profiling in terms of oocyte maturity in controlled ovarian hyperstimulation using GnRH agonist or GnRH antagonist[J]. PLoS One, 2012, 7(10):e47106.

[4] LIN P Y, HUANG F J, KUNG F T, et al. Reassessing the feasibility of the zygote score for predicting embryo viability in IVF/ICSI using the GnRH antagonist Protocol compared to the long protocol[J]. PLoS One, 2017, 12(2):e0171465.

[5] ATTAMAN J, ARBOGAST L K, FRIEDMAN C I, et al. Effect of gonadotropin-releasing hormone antagonist on primordial follicle survival in the primate ovary[J]. J Reprod Med, 2014, 59(3/4):103-109.

[6] TUG N, USLU U, CUMBUL A, et al. Effects of the gonadotropin-releasing hormone antagonist cetrorelix in the early postimplantation period on rat pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 155(2):166-170.

[7] TOFTAGER M, BOGSTAD J, L?SSL K, et al.Cumulative live birth rates after one ART cycle including all subsequent frozen-thaw cycles in 1050 women: secondary outcome of an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols[J]. Hum Reprod, 2017, 32(3):556-567.

[8] GROW D, KAWWASS J F, KULKARNI A D, et al. GnRH agonist and GnRH antagonist protocols: comparison of outcomes among good-prognosis patients using national surveillance data[J]. Reprod Biomed Online, 2014, 29(3):299-304.

[9] AL-INANY H G, YOUSSEF M A, AYELEKE R O, et al. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 5(5):CD001750.

[10] 陳 華, 彭獻(xiàn)東, 韓金蘭, 等. GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響：一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(1):8-13.

[11] HSIEH Y Y, CHANG C C, TSAI H D. Comparisons of different dosages of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist, short-acting form and single, half-dose, long-acting form of GnRH agonist during controlled ovarian hyperstimulation andinvitrofertilization[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2008, 47(1):66-74.

[12] 歐 俊,張慧琴,朱 旻, 等. 半量GnRH拮抗劑方案對(duì)IVF-ET控制性超促排卵(COH)的臨床效果[J]. 生殖與避孕, 2011, 31(9):632-634.

[本文編輯] 葉 婷， 張藝?guó)Q

Efficacy comparison of GnRH antagonist protocol and GnRH long protocol for the patients undergoing fresh embryo transfer

CHEN Jun-ling1, LIU Su-ying2, LI Lu1, CHEN Guo-wu1, ZHANG Xuan3, SUN Xiao-xi1*

1. Shanghai Ji Ai Genetics and IVF Institute, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China2. Department of Reproductive Medicine Centre, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China3. Shanghai Institute of Planned Parenthood Research, Shanghai 200032, China

Objective： To compare the clinical effect between gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) antagonist protocol and GnRH agonist long protocol in patients obtaining fresh embryo transfer. Methods： Clinical data of patients in the fresh embryo transfer cycle were analyzed retrospectively. Main clinical outcomes including superovulation and pregnant rates were compared. Results： A total of 706 cases were selected, 637 patients

GnRH agonist long protocol, and 69 patients received antagonist protocol. Compared with agonist group, the patients in antagonist group had significantly shorter duration of gonadotropin ([10.55±1.38] dvs[11.20±1.84] d), fewer doses ([1 699.50±611.25] Uvs[2 196.75±765.75] U,P<0.05), more oocytes (12.11±5.20vs9.69±3.86,P<0.05), and more MⅡoocytes (10.15±4.65vs8.26±3.50,P<0.05). However, there was no significant difference in thickness of endometrium, fertilization rate, implantation rate, and pregnant rate between the two groups. Conclusions： Compared with the long GnRH agonist protocol, the GnRH antagonist protocol can bring out a substantial increase in the number of good quality embryos among the patients receiving fresh embryo transfer, but shows no advantage in pregnant rate.

embryo transfer; pregnant rate; GnRH antagonist; GnRH agonist

2017-01-23 [接受日期] 2017-03-26

上海市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)課題基金(20134146). Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission (20134146).

陳軍玲, 博士, 副主任醫(yī)師. E-mail: chen_junling@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-63459977, E-mail: xiaoxi_sun@aliyun.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170065

R 321.3

A