經(jīng)雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣閉合切口行鼻綜合整形術(shù)

池剛毅+黎寧+陳寶峰

[摘要]目的：應(yīng)用雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣閉合切口行鼻綜合整形術(shù)，觀察術(shù)后外鼻形態(tài)，尤其是鼻尖成形效果、瘢痕情況與傳統(tǒng)切口的同類術(shù)進(jìn)行比較。方法：應(yīng)用雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣閉合切口，充分剝離、顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳轉(zhuǎn)折部（穹窿部），褥式縫合拉攏，以縮小鼻頭，抬高鼻尖，同時(shí)置入假體-軟骨/自體真皮復(fù)合體隆鼻，縫合切口。術(shù)后以熱塑夾板固定塑形10d，8～10d拆線。結(jié)果：2014年4月-2016年3月，應(yīng)用上述方法完成鼻綜合整形-鼻尖成形手術(shù)56例，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，術(shù)前低鼻尖、鈍平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷術(shù)后均有明顯改善，鼻形自然逼真，鼻尖成形效果好，鼻小柱無(wú)切口瘢痕，患者滿意。 結(jié)論：應(yīng)用雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣閉合切口的鼻綜合整形術(shù)避免了傳統(tǒng)切口的弊端，手術(shù)效果良好，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]鼻綜合整形；鼻尖；鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳；閉合入路；鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0006-04

Abstract： Objective To observe the shape of external nose after double nasal alar incision， especially the effect of nasal tip formation and scar， and compare with the traditional incision. Methods Two alar medial incision closure， full stripping， revealed bilateral alar cartilage medial foot turning part （fornix）， mattress suture rope， to narrow the nose， raise the tip of the nose， and implant - cartilage / autologous dermal complex rhinoplasty， incision suture. After operation， 10 days were fixed by thermoplastic splint and take out stitches 8-10 days after operation. Results From April 2014 to March 2016， using the above method to complete the comprehensive rhinoplasty and nasal tip rhinoplasty surgery in 56 cases， the patients were followed up for 3 months to 2 years， preoperative low nasal tip， blunt flat nose， hypertrophic nasal tip and other defects have improved significantly， the nose is natural and verisimilitude， the nose shape effect is good， no nasal columella incision scar， patient satisfaction is high. Conclusion The nasal rhinoplasty combined with rhinoplasty with double alar internal margin incision avoids the disadvantages of the traditional incision， and the operation effect is satisfactory and the patient satisfaction is high.

Key words： combined rhinoplasty； nasal alar cartilage； medial foot； closed approach； medial alar incision

鼻部的整形不僅僅是把鼻梁隆高，鼻部的各亞單位，特別是鼻尖和鼻翼的形態(tài)也是鼻整形手術(shù)中必須考慮的問(wèn)題，鼻尖整形成功與否是決定整個(gè)鼻整形手術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。一個(gè)漂亮的鼻尖，能讓整個(gè)鼻子增色70%。在傳統(tǒng)的鼻綜合整形手術(shù)中，為了充分暴露鼻部解剖結(jié)構(gòu)，方便操作，多數(shù)術(shù)者往往采用雙鼻翼緣經(jīng)鼻小柱開放切口，其優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但其缺點(diǎn)也是顯而易見的：術(shù)后鼻小柱的可見瘢痕，局部血運(yùn)障礙導(dǎo)致皮瓣壞死，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等，部分患者往往不愿意采用這類切口。能否在保留鼻小柱皮膚的完整性的條件下完成鼻綜合整形手術(shù)？這是對(duì)鼻整形醫(yī)師的一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)。

筆者從2014年起，嘗試應(yīng)用不經(jīng)鼻小柱皮膚的雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣閉合切口，完成鼻綜合整形術(shù)56例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例共56例，年齡20～40歲，均為女性。其中：低鼻尖23例，鼻尖鈍平25例，鼻尖肥厚（蒜頭鼻）8例（輕、中度）；其中首次接受鼻整形手術(shù)39例，曾在院外做過(guò)假體隆鼻或注射隆鼻17例。

1.2 手術(shù)方法：采用雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口手術(shù)入路，不經(jīng)鼻小柱皮膚切開，保持鼻小柱皮膚完整。在雙鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和穹窿部軟骨表面充分剝離、顯露，如果鼻尖肥厚則去薄部分肥厚真皮及皮下組織，用4-0可吸收線在穹窿部近至遠(yuǎn)端處褥式縫合2～3針，縫合點(diǎn)根據(jù)鼻尖需要抬高的程度及鼻頭縮小的程度而定。收緊縫線，將鼻翼軟骨雙內(nèi)側(cè)腳拉攏，使鼻尖抬高，鼻翼溝顯露，打結(jié)。將雕刻好的鼻假體-軟骨/自體真皮復(fù)合體置入鼻背筋膜下腔穴，間斷縫合雙鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口。術(shù)后以熱塑夾板固定塑形外鼻10d，8～10d拆線。endprint

2 結(jié)果

2014年4月-2016年3月，應(yīng)用上述方法完成鼻綜合整形術(shù)56例，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，術(shù)前低鼻尖、鈍平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷術(shù)后均有明顯改善，鼻尖抬高效果明顯，鼻形自然，外鼻無(wú)瘢痕，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，20歲，鼻背低平、鈍平鼻尖、鼻頭輕度肥厚、鼻翼寬。手術(shù)方式：鼻綜合整形術(shù)（硅膠假體隆鼻+鼻尖成形+自體耳軟骨移植術(shù)）。見圖1。

3.2 病例2：某女，24歲，鼻梁低平、低鼻尖、鼻翼過(guò)寬。手術(shù)方式：鼻綜合整形術(shù)（硅膠假體隆鼻+鼻尖成形+自體耳軟骨移植術(shù)）。見圖2。

3.3 病例3：某女，19歲，先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜頭鼻）、單瞼。手術(shù)方式：鼻綜合整形術(shù)（硅膠假體隆鼻+鼻尖成形+自體真皮移植術(shù)）+重瞼術(shù)+內(nèi)眥成形術(shù)。見圖3。

3.4 病例4：某女，33歲。先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜頭鼻）、鼻頭后縮、鼻翼過(guò)寬。手術(shù)方式：鼻綜合整形術(shù)（鼻頭縮小+鼻尖成形+硅膠假體隆鼻+自體耳軟骨移植術(shù)）。見圖4。

4 討論

4.1 鼻尖的重要性[2]：鼻部位于面部中央，呈三維錐體，鼻子的大小對(duì)整個(gè)面部輪廓的和諧性至關(guān)重要，直接影響人的外貌，也會(huì)間接影響到個(gè)人的自尊心。鼻端呈多重的對(duì)稱曲線，鼻尖外觀對(duì)于鼻整體形態(tài)的美觀最為重要，鼻尖的輪廓是否自然、勻稱、清晰和柔和，其高度、曲率、大小是否符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及與鼻部的其他結(jié)構(gòu)是否協(xié)調(diào)，是決定整個(gè)鼻子是否美觀的重要因素。因此，在鼻綜合整形手術(shù)中，鼻尖的構(gòu)建至關(guān)重要。

4.2 鼻尖部整形應(yīng)用解剖[3-6]：鼻尖由兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳及鼻尖部軟組織組成。起主要作用的是鼻冀軟骨內(nèi)、外側(cè)腳和穹窿部；其次是鼻側(cè)軟骨，鼻中隔軟骨部。鼻尖整形術(shù)主要是通過(guò)手術(shù)的方式糾正先天和后天的鼻尖不正或者鼻尖肥大。鼻尖的形態(tài)呈現(xiàn)上、下對(duì)稱的兩個(gè)三角形。鼻小柱基底和兩側(cè)鼻翼底部呈倒三角形。鼻尖部皮膚及皮下組織的厚度與質(zhì)地個(gè)體差異與性別差異較大，東方人種鼻尖部皮膚，皮下組織肥厚，軟骨欠發(fā)達(dá)，鼻尖呈單一峰狀突起。皮膚薄弱者，軟骨的塑形對(duì)外觀的影響較大，可以比較直觀的表現(xiàn)在外形變化。相反，皮下組織肥厚者，軟骨操作不容易反映到外形變化。

4.3 鼻尖整形的基本方法[6-8]

4.3.1 聚攏鼻翼軟骨：用于鼻尖形態(tài)較理想者。

4.3.2 抬高鼻頭：聚攏鼻翼軟骨無(wú)法得到理想的鼻尖形態(tài)者，可通過(guò)鼻假體置入或自體軟骨移植以抬高鼻頭。

4.3.3 強(qiáng)力支撐鼻頭：主要適用于短鼻、朝天鼻，需要在原鼻頭軟骨的上面額外移植軟骨，加長(zhǎng)并增高鼻頭，從而塑造立體的鼻形。

4.4 鼻尖整形設(shè)計(jì)原則[8-9]：從鼻子的生理美學(xué)角度出發(fā)，要對(duì)稱、角度適合、鼻梁的高度和寬度比例適當(dāng)；鼻子長(zhǎng)度的2/3是鼻子的高度；鼻子與顏面的角度，男性是36°，女性是34°；鼻翼的寬度大約在兩內(nèi)眥的垂直線之間，鼻骨的寬度要小于兩內(nèi)眥的距離。

4.5 鼻尖整形成功評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]：鼻體呈錐體形，最高點(diǎn)位于鼻尖；鼻體正中，形態(tài)自然、美觀、真實(shí)；鼻型與臉型及其它五官協(xié)調(diào)和諧；支架位于鼻背筋膜下，固定較牢固；醫(yī)師、受術(shù)者、旁觀者均稱滿意。

4.6 鼻整形傳統(tǒng)切口的優(yōu)缺點(diǎn)[2，6-7，9]：目前鼻綜合整形手術(shù)大多采用雙鼻翼緣經(jīng)鼻小柱開放切口，其優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)野暴露充分，解剖結(jié)構(gòu)清晰；②操作方便，尤其是需切取鼻中隔軟骨，或移植肋軟骨、耳廓軟骨進(jìn)行鼻尖重建術(shù)時(shí)；③適合于各種較復(fù)雜的鼻整形手術(shù)，如鼻綜合整形、鼻延長(zhǎng)、歪鼻、駝峰鼻等鼻畸形整復(fù)。但其缺點(diǎn)也是顯而易見的：①手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多；②鼻小柱皮膚完整性被破壞，影響皮瓣血運(yùn)，特別是注射隆鼻后注射物取出，行二期鼻整形術(shù)或鼻尖需置入軟骨、真皮等組織時(shí)，可能因血運(yùn)不佳造成皮瓣壞死、傷口不愈；③術(shù)后鼻小柱可見瘢痕；④術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

4.7 經(jīng)雙鼻翼側(cè)緣閉合切口施行鼻綜合整形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切口隱蔽，不損傷鼻小柱皮膚，不影響皮膚血運(yùn)，有利于移植組織的成活；②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短；③主要通過(guò)調(diào)整雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳穹窿部抬高鼻尖，縮小鼻頭，加上軟骨、自身真皮移植，使鼻尖組織得以重塑，術(shù)前低鼻尖、鈍平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷術(shù)后均能有明顯改善，塑形鼻尖的同時(shí)，也塑形鼻孔等整鼻比例，鼻尖抬高效果明顯，鼻形自然，鼻部美學(xué)完美呈現(xiàn)，鼻尖形態(tài)穩(wěn)固；④術(shù)后外鼻尤其是鼻小柱無(wú)手術(shù)瘢痕，患者滿意。

4.8 經(jīng)雙鼻翼側(cè)緣閉合切口施行鼻綜合整形術(shù)的不足：①術(shù)野不佳，操作難度較大；②對(duì)短鼻、“朝天鼻”、鼻頭過(guò)于扁平、鼻翼過(guò)寬、駝峰鼻、歪鼻等不適合；③目前隨訪病例最長(zhǎng)僅2年，更長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)期鼻尖塑形效果尚有待觀察。

5 小結(jié)

應(yīng)用經(jīng)雙鼻翼側(cè)緣閉合切口施行鼻綜合整形術(shù)，目的是保護(hù)鼻小柱皮膚的血供和完整性，有利于自身移植組織（軟骨、真皮）的成活，以塑造理想的鼻尖；該術(shù)式在不損傷鼻小柱皮膚，不影響皮膚血運(yùn)的前提下，一樣可以達(dá)到重塑鼻尖組織，改善低鼻尖、鈍平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷的目的；在塑形鼻尖的同時(shí)，也可塑形鼻孔，鼻尖抬高效果明顯，鼻形自然。并有利于移植組織的成活；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短；切口隱蔽，術(shù)后外鼻無(wú)瘢痕，患者滿意。

注意：該術(shù)式有一定的適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)選擇使用。筆者所做的病例還不太多，還有待于更多的病例觀察及研究。

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[收稿日期]2016-12-21 [修回日期]2017-09-18

編輯/張惠娟endprint